關于精神病患者的麻醉

病例患者，男性，35歲有精神病史（遲緩性精神發育障礙），由救助站送往佛山市第三人民醫院治療約7年；用藥治療史不詳，無家屬；頭顱CT提示：下丘腦及基底節梗死灶，左眼眶及右側鼻骨骨折，右側鼻腔出血，左側鼻竇積血；下頜骨骨折因進食困難導致營養不良，三院營養液治療擬行下頜骨骨折內固定術第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

現狀患有外科疾病需要手術治療的精神疾病患者越來越多，精神疾病患者的麻醉安全問題逐漸受到重視，合并有精神疾病的手術病人對麻醉醫生是一種挑戰。

關注點精神病患者術前準備常用的抗精神病藥物及對麻醉的影響蘇醒期精神患者的管理張國榮、三毛、崔永元第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天精神病患者術前準備有效溝通：詳細了解病史，了解精神病的類型、性質與誘發因素，抗精神病的治療措施及藥物使用情況；對病情處于穩定期容易溝通配合的患者，除給予必要的心理疏導外。術前用藥：入室前充分鎮靜，避免突發過分興奮躁動。行擇期較大手術時，術前3d盡量停用氯丙嗪，請精神科醫生會診，改用其他類抗精神病藥控制病情，減少術中出現麻醉意外、心肺復蘇時需用腎上腺素的風險。對已用MAOI治療者，擇期手術前應停用MAOI至少14-21天；對于正處于精神病發作期的患者應在病房內征得家屬的協作對患者進行穩妥保護措施，防止意外情況的發生，同時加大給予鎮靜類藥物的用藥劑量。癲癇病人常伴有精神和性格上的異常，麻醉前必須穩定病人情緒，若手術當日麻醉前有癲癇發作者應延期手術，除非為搶救性急診手術，可肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg躁狂患者入室前肌注氟哌啶醇5mg或靜注丙泊酚1～2mg/kg，護送入室。對于基本安靜合作的手術患者，可在一般術前準備的同時，由精神科醫師陪同，加強心理治療，規勸其安靜合作。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天DopamineReceptors經重組DNA技術,將其分為：D1、D2、D3、D4、D5亞型藥理學特征：D1、D5－D1

樣受體

D2、D3、D4

－D2樣受體腦內四條多巴胺能神經通路：

1.黑質-紋狀體2.中腦-邊緣系統情緒反應3.中腦-皮層系統

認知、思想、感覺、理解、推理等活動

4.結節-漏斗調控下丘腦激素分泌

此外,在延腦催吐化學感受區(CTZ)也有D2受體,興奮該受體有催吐作用。

錐體外系的運動功能多動癥帕金森I型精神分裂癥

第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥物—分類抗精神病藥物抗抑郁藥物抗躁狂藥物抗焦慮藥物M1M2M4M3第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天主要通過阻斷D2受體發揮抗精神病作用，也可阻斷

H1受體

α受體

5-HT2受體

M受體.dopaminereceptorantagonistD2氯丙嗪chloropromazine(冬眠靈wintermin)抗精神病藥物-代表吩噻嗪類第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥物分類:5-HT/NA再攝取抑制劑（丙米嗪）選擇性5-HT再攝取抑制劑（氟伏沙明）選擇性NA再攝取抑制劑（馬普替林）單胺氧化酶抑制劑（嗎氯貝胺）第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天藥理作用:抑制神經末梢對NA和5－HT的再攝取，提高抑郁病人的情緒，使精神振奮（對正常人則有抑制作用）。抗膽堿作用阿托品樣作用降低血壓、加快心率丙咪嗪（Imipramine，米帕明）第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天嗎氯貝胺MoclobemideMAO-A抑制劑抑制5-HT和NA的代謝主要用于治療抑郁癥不良反應:惡心,頭疼,失眠,便秘

酪胺反應急速性高血壓、面色潮紅、腦血管意外等危險癥狀，

當酪胺在體內的濃度>150mg時可以出現，應禁食奶酪、雞肝、啤酒等食物。Monoamineoxidaseinhibitors,MAOI

單胺氧化酶抑制劑

第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

酪氨酸羥化酶

MAOI

藥理作用

高香草酸不良反應（抗抑郁）（高血壓危相）

外周NA中樞NA第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天抗躁狂藥

Antimanicdrugs碳酸鋰LithiumCarbonate藥理作用:對正常人精神活動無影響，明顯抑制躁狂癥患者的興奮癥狀（80%有效）。對抑郁也有一定治療作用。作用與機理:

抑制

Ca2+介導的NA和DA的釋放；促進

NA的再攝取。通過抑制PLC介導的IP3/DAG第二信使的生成，減少NA的作用。不良反應

（安全安全范圍窄，無特效解救藥）

胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉等，常見震顫,共濟失調等。過量中毒：意識障礙、中毒性精神病、昏迷等，可輸氯化鈉液，促進鋰的排泄（在近曲小與

Na+競爭重吸收）。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天精神病患者麻醉管理特點精神分裂癥患者的麻醉特點精神分裂癥等多發于青壯年,對于躁狂、興奮、幻覺、妄想或木僵樣反應的發病期患者,宜選用全身麻醉麻醉藥物的相互作用：絕大多數精神病患者由于治療的需要長期服用抗精神安眠藥物如氯丙嗪等，因此對麻醉藥可產生一定的耐受性，綜合評估必要時可適當加大麻醉藥用藥劑量。氯丙嗪為代表的酚噻嗪類藥物有明顯阻斷腎上腺能α受體的作用,可以翻轉腎上腺素的升壓作用,抑制血管運動中樞,因此麻醉中可出現嚴重低血壓。此時升壓應選用直接興奮α受體，氟哌啶醇等可引起錐體外系癥狀，患者可出現強直不能自主運動。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天氯胺酮易使患者精神疾患加重，禁用；術中做好肝腎功能的保護；抗精神病藥物與靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥均有不同程度的協同作用，可至蘇醒延遲；術前應用異丙嗪、苯乙肼者,術中禁用哌替啶，術后鎮痛要充分，避免誘發精神癥狀；嚴密監護以防自殺(傷)或他傷等意；自我保護在進行麻醉操作時，要有兩名麻醉醫師相互配合，要求巡回護士應在患者身旁密切觀察，必要時固定四肢。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法的選擇：輕型抑郁型的精神病患者只要耐心說服，做好心理護理，可選擇神經阻滯和椎管內麻醉；服用TCA治療的病人當需用血管加壓藥時，可選用直接作用于血管的藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等；麻醉誘導及術中防止血流動力學的急劇變化引起的兒茶酚胺的釋放；麻醉期可能出現呼吸抑制延長，需面罩吸氧并做好控制呼吸，直至呼吸恢復正常。抑郁癥患者的麻醉特點第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天MAOI治療的病人：在麻醉手術期間，原則上要做到無交感神經系統刺激，以防引起高血壓危象和心律失常。盡量避免刺激交感神經的各種因素，如低氧血癥，高碳酸血癥，低血壓，高血壓，低血容量等，采取相應的措施：盡量不用或小劑量使用多巴胺、腎上腺素；與氯胺酮合用時可引起顯著的高血壓及心律失常

此類病人容易出現藥物相互不良反應和副作用，故對每一種藥物的使用，必須謹慎從事術后止痛盡量避免使用嗎啡和哌替啶，故宜采用替代措施，如局部神經阻滯止痛或經皮電刺激鎮痛等。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天術前數天開始按需加用鎮靜藥及抗癲癇藥直至術前1日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。對于發作頻繁術中有可能誘發癲癇者應在全麻下手術，全麻術后應禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿蓄積而呈現M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘發癲癇發作。神經阻滯麻醉對合作者或發作已基本控制者可依手術部位急方式選用神經阻滯麻醉，禁止腰麻，因其可影響顱內壓；全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電棘波的藥物，避免過度通氣;

術中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等；癲癇患者的麻醉特點第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天為了防止圍麻醉期癲癇大發作，麻醉前用藥的鎮靜藥劑量宜適當加大，但要避免過量中毒。地西泮或丙嗪類有預防癲癇發作的功效，可以選用。對于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪堿，以利手術中、術后保持氣道通暢，預防反射性低血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌物等不良反應。術中要加強呼吸循環管理。術中癲癇突然發作，患者耗氧增加，管理不利會出現二氧化炭大量蓄積導致呼吸性酸中毒。癲癇發作機體循環也會出現大的波動，有的甚至出現反流誤吸，因此術前禁食一定要準備充分.其他：抗躁狂碳酸鋰可引起肌無力、房室傳導阻滯、低血壓等，并使肌松劑作用時間延長。麻醉期間除應用常規嚴密監測Bp,ECG,SpO2外，尚需預防潛在的房室傳導阻滯，一旦出現可用阿托品治療。

第19頁,共20頁，2024年2月25日，星期天蘇醒期管理全身麻醉后蘇醒期可能出現躁動，特別是精神分裂癥患者。術后不宜過早停用丙泊酚，丙泊酚本身就具有鎮靜作用可以預防和治療躁動；術后要注意拔管時機,只要患者呼吸恢復良好,脫氧10minSpO2維持在正常范圍,不管患者清醒與否均應盡早拔管,以免導管刺激誘發精神癥狀；良好的術后鎮痛被認為是必要的，重癥患者盡可能送往ICU蘇醒；