甲狀腺、乳腺外科周慶

執業醫師考試精要

普外科（甲狀腺、乳腺疾病）甲乳外醫生測試出朱莉帶有一個“缺陷”基因brca1，大大增加她患乳腺癌和卵巢癌的風險。于是為了預防可能的風險，她決定接受手術，切除雙側乳腺。目前，她患乳腺癌的幾率已經從87%下降到5%。甲乳外2011年，姚貝娜不幸患上乳癌，接受了乳房切除手術以及整形再造手術，手術進行了8個小時，經過化療，身體恢復健康。2014年12月，姚貝娜病情忽然惡化，經診斷發現癌細胞已經轉移入大腦和肺部，情況不太樂觀。2015年1月，因為乳腺癌惡化，在北大深圳醫院Icu(重癥加強護理病房)救治，2015年1月16日下午病逝于北京大學深圳醫院。甲乳外歌手阿桑，確診乳腺癌的兩年前就檢查出有淋巴癌，一直很低調，連家人和經紀人都不太清楚，只有少數幾個知心好友知道。2008年10月健康狀況相當虛弱住進臺大醫院，已經是乳腺癌晚期，經過半年來的化療，無奈癌細胞迅速擴散轉移，阿桑不敵病魔，于2009年4月6日上午8點30分病逝新店慈濟醫院，享年34歲。甲乳外陳曉旭因為在電視劇《紅樓夢》中飾演林黛玉贏得了觀眾的喜愛。她成名后從事廣告業，擁有了億萬身家，據陳曉旭的家人稱，2006年的3月家人就曾勸說胸部不適的陳曉旭盡快就醫，但陳曉旭一直強忍病情，確診后也拒絕西醫療法，只服用一些中藥。當年10月，陳曉旭出家修行，2007年5月13日，陳曉旭因乳腺癌不治在深圳去世。甲乳外葉凡是國家二級演員，上過多次春晚，演唱過很多耳熟能詳的電視劇主題曲。葉凡2003年查出患乳腺癌，當時做了保乳手術，2007年乳腺癌復發。2007年3月18日進入廣州友好醫院治療后，發現癌細胞已擴散到全身。在廣州治病期間，葉凡一直放不下自己的歌唱事業，偶爾接受邀請出外演出。葉凡于2007年11月27日零點十分因乳腺癌去世，終年37歲。甲乳外在國家乒乓球隊的14年時間里，王楠四次奪得奧運會金牌，24次獲得世界冠軍，甚至超越了鄧亞萍。王楠曾在2005年患上甲狀腺癌，王楠3年前患上了甲狀腺癌，不過她憑借自己頑強的意志戰勝了癌癥，現在已經徹底康復了。甲乳外元祖偶像團體H.O.T成員李在元，最近經韓國媒體報導傳出罹患了甲狀腺癌。所幸在初期便已發現病狀，目前正在接受治療。甲乳外發病率逐年上升，且不宜被發現。香消玉殞甲乳外乳房疾病

１.乳房解剖、生理

２.急性乳腺炎（１）病因（２）臨床表現（３）診斷（４）治療及切開引流的注意事項３.乳腺囊性增生病（１）概述（２）臨床表現（３）診斷（４）治療４.乳腺纖維腺瘤（１）臨床表現（２）診斷（３）治療５.乳腺癌（１）高危因素（２）常見組織學類型及轉移途徑（３）臨床表現和臨床分期（４）診斷（５）手術治療方式、適應證（６）綜合治療與預防2015年執業醫師考試大綱甲乳外2015年執業醫師考試大綱（三）甲狀腺疾病

１.甲狀腺的解剖和生理（１）甲狀腺解剖（２）甲狀腺生理２.甲狀腺功能亢進癥（１）病因（２）臨床表現（３）診斷與鑒別診斷（４）甲亢性心臟病的診斷和治療（５）甲亢合并周期性癱瘓的診斷和治療（６）甲狀腺危象的診斷（７）抗甲狀腺藥物治療（８）放射性碘治療（９）手術治療及術前準備３.甲狀腺功能減退癥（１）病因（２）臨床表現（３）診斷與鑒別診斷（４）治療４.亞急性甲狀腺炎（１）臨床表現（２）診斷與鑒別診斷（３）治療５.單純性甲狀腺腫（１）病因（２）病理（３）臨床表現（４）診斷與鑒別診斷（５）治療與預防６.甲狀腺癌（１）病理類型及臨床?病理聯系（２）臨床表現（３）治療（四）甲狀旁腺疾病甲狀旁腺的解剖和生理甲狀旁腺功能亢進癥（１）病因（２）臨床表現（３）診斷（４）治療甲乳外主要的修訂內容示例如下：臨床醫學綜合：基礎醫學綜合部分的各學科內容均進行了修訂和規范。醫學微生物學

更新了病毒的免疫以及部分病毒的生物學性狀和感染過程等；病理學

增加了WHO腫瘤分類對大腸癌的明確界定，腎和膀胱的常見腫瘤以及乳腺癌分子亞型與治療和預后的關系等；藥理學

增加了螺內酯、和膽汁酸結合樹脂考來烯胺的藥理作用及臨床應用等。臨床醫學綜合部分

補充和更新了部分疾病的發病機制、臨床表現、診斷、治療和預防等內容，如影響高血壓預后的因素，洋地黃中毒的治療措施，消化性潰瘍的發病機制、臨床表現、并發癥和治療，胃癌的治療，早產的病因和治療，前置胎盤的處理，妊娠合并癥的處理，子宮頸癌的臨床分期，腦梗死，肱骨近端骨折的分型、診斷與治療，臨床表現不典型的支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘的診斷標準，腹痛、頭痛和腹部腫塊的病因、臨床表現和診斷思路等。2015國家醫師資格考試系列用書介紹來源：國家醫學考試網發布日期：2015-02-10甲乳外乳腺癌甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外乳腺癌高危因素甲乳外（１）乳腺癌高危因素乳腺癌家族史，是指一級親屬（母親，女兒，姐妹）中有乳腺癌者。攜帶與乳腺癌相關的突變基因者。月經初潮早（＜12歲），絕經遲（＞55歲）；未婚，未育，晚育，未哺乳。長期服用外源性雌激素。營養過剩、絕經后肥胖、脂肪飲食。長期過量飲酒。患乳腺良性疾病未及時診治。甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外常見組織學類型及轉移途徑甲乳外（２）常見組織學類型及轉移途徑

WHO乳腺癌組織學分類(1)非漫潤性：a．導管內癌。b.小葉原位癌。(2)浸潤性：a．浸潤性導管癌。b．以導管內癌為主的浸潤性導管癌。c．浸潤性小葉癌。d．黏液腺癌。e．髓樣癌。f．乳頭狀癌。g．管狀癌。h．腺樣囊性癌。i．分泌性(幼年性)癌。J．大汗腺癌。k．伴化生的癌(鱗狀細胞型、梭形細胞型、軟骨和骨組織型、混合型)l．其他。(3)乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget'scarcinomaofthebreast）炎性乳腺癌（inflammatorybreastcarcinoma）甲乳外胸小肌甲乳外臨

床

表

現甲乳外（３）臨床表現早期表現晚期表現甲乳外乳房無痛性腫塊（常單發、質硬、邊界不清）局部皮膚隆起“酒窩征”乳頭內陷橘皮樣改變皮膚潰爛淋巴結、肺、肝、骨轉移腫塊進一步增大癌栓堵塞淋巴管侵犯乳管，牽拉乳頭侵犯cooper韌帶甲乳外TNM分期甲乳外

TNM分期：T：原發腫瘤。Tx原發瘤未確定。T0

原發瘤未觸及。Tis原發癌：導管內癌，小葉原位癌或未觸及乳頭Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類)。T1腫瘤直徑最大≤2.0cm。T1a

腫瘤最大直徑≤0.5cm。T1b腫瘤最大直徑<1.0cm，>0.5cm。T1c腫瘤最大直徑>1.0cm，但≤2.0cm。T2

腫瘤最大直徑>2.0cm，<5.0cm。T3

腫瘤最直徑>5.0cm。T4

不論腫瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨，肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌)。T4a

侵犯胸壁。T4b

乳房皮膚水腫(包括桔皮樣變)，潰瘍及同側乳房出現衛星結節。T4c以上兩種情況共存(T4a+T4b)。T4d

炎性乳腺癌。甲乳外N：區域淋巴結。Nx

無法對區域淋巴結作出評估。N0

無區域淋巴結可觸及。N1

同側腋窩有單個或多個轉移淋巴結。N2

同側腋窩有單個或多個相互融合或與其他組織固定的轉移淋巴結。N3

同側單個或多個內乳淋巴結轉移。甲乳外M：遠處轉移。Mx

不能確定有無遠處轉移。M0

沒有遠處轉移。M1

有遠處轉移(包括同側鎖骨上單個或多個淋巴結轉移)。甲乳外診

斷甲乳外（４）診斷臨床表現+體格檢查+輔助檢查輔助檢查：｛無創性：有創性：乳腺彩超、（X線）鉬靶、CT、MRI在乳腺X線、超聲和MRI影像引導下空芯針穿刺活(CNB)、真空輔助活檢(VAB)、針吸細胞學（FNA）和手術切除活檢甲乳外影像學分級：美國放射學會的乳腺影像報告和數據系統(BreastImagingReportingandDataSystem，BI-RADS)BI-RADS1：陰性。

建議常規隨訪。BI-RADS2：良性病變。例如：無強化的纖維腺瘤，囊腫，無強化的陳舊性疤痕，乳腺假體，含脂肪的病變如油性囊腫、脂肪瘤、積液囊腫以及錯構瘤等，無惡性征象。BI-RADS3：可能是良性病變，建議短期隨訪。良性可能性比較大，但需要通過隨訪確認其穩定性。較可疑者可3個月后隨訪，一般是半年。BI-RADS4：可疑惡性，要考慮活檢。不具有乳腺癌的典型表現，但不能排除乳腺癌的可能性，需建議臨床醫生做穿刺活檢。BI-RADS5：高度懷疑惡性，應進行臨床干預。這一類病變有高度的惡性可能性。BI-RADS6：已活檢證實為惡性，進一步檢查評估。甲乳外CC位MLO位注：35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女不建議進行乳腺X線檢查甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外治療甲乳外乳腺癌手術治療的演變乳腺癌根治術乳腺癌（超）擴大根治術乳腺癌改良根治術保乳手術甲乳外乳腺癌改良根治術甲乳外保乳手術適應癥：1.保乳意愿；2.可以獲得良好美容效果；3.可以達到手術切緣陰性；4.經濟能力甲乳外甲乳外甲乳外（６）綜合治療與預防3.內分泌治療1.化療2.放射治療4.靶向治療甲乳外1.患者首次化療選擇蒽環類藥物為主方案或蒽環類藥物聯合紫衫類藥物。2.蒽環類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物治療方案。3.蒽環類藥物和紫杉類藥物均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、鉑類等單藥或聯合化療。蒽環類藥物：阿霉素(A)、吡柔比星、表柔比星(E)紫杉類藥物：紫杉醇(P)、多西他賽(T)、脂質體紫杉醇化療常見化療方案：CAF,FAC,AC,CEF,FEC,AT,TAC,AC→T,CMF甲乳外放療適應癥：對乳腺癌改良根治術后，具有下列高危因素之一需術后放療；1.原發腫瘤最大直徑大于等于5cm或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；2.腋淋巴結轉移≧4；3.T1、T2淋巴結轉移1-3個，包含某一項高危因素（年齡≦40歲，ER、PR(-),淋巴結清掃數目不完整或轉移比例>20%，Her-2過表達）6MV-x線，DT50Gy/5周/25次甲乳外內分泌治療甲乳外適應證：激素受體ER和(或)PR陽性的乳腺癌患者。內分泌治療1.絕經前患者

一般情況下，首選他莫昔芬20mg/d×5年。治療期間注意避孕，并每半年至1年行1次婦科檢查，通過B超了解子宮內膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍處于絕經前狀態，部分患者(如高危復發)可考慮延長服用至10年2.絕經后患者

第三代芳香化酶抑制劑可以向所有絕經后的ER和(或)PR陽性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：①高度復發風險患者；②對他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出現中、重度不良反應的患者；③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高度風險患者。甲乳外曲妥珠單抗

使HER2陽性的乳腺癌治療進入分子靶向新時代

分子靶向化療放療3000BC1500’s1800’s手術激素治療193719501997甲乳外

操作和判讀方法與IHC相似同時可以進行組織學評估與FISH檢測結果相關性高國內有多家中心可以進行檢測成本約1500RMB/例

準確、重復性好與療效相關性好需置備熒光顯微鏡等設備操作者需非常有經驗檢測費用較高3000RMB/例國內可此項檢測單位少

成熟的技術快速同時得到許多病例結果讀片較為簡單成本80~120RMB/例免疫組織化學（IHC）檢測HER2受體蛋白過度表達熒光原位雜交(CISH）檢測HER2基因擴增的水平顯色原位雜交(FISH）甲乳外乳腺癌術后輔助曲妥珠單抗治療臨床指南4.1適應證原發浸潤灶>1.0cmHER-2陽性時，推薦使用曲妥珠單抗；原發腫瘤在>0.5cm但<1.0