關于腹膜透析相關感染腹膜透析相關腹膜炎的診斷腹膜透析患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎：腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱。透出液中白細胞計數＞100×106/L，中性粒細胞比例＞50%。透出液中培養有病原微生物生長。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天透出液標本的留取懷疑腹膜透析患者發生腹膜炎時，應立即取透出液標本送檢（以首袋出現渾濁的透出液最佳）進行細胞計數分類、革蘭染色和微生物培養，留取過程中注意避免污染。若不能立即送檢，透出液袋應存放于冰箱中冷藏，而已行標本接種的血培養瓶應保存在室溫或37℃。如APD患者就醫時為干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1～2h再引流留取標本送檢。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天透出液細胞分類計數透出液細胞分類計數中白細胞總數大于100×106/L、中性粒細胞比例大于50%，表明存在炎癥，腹膜炎的可能性最大。腹膜透析液留腹時間較短的APD患者懷疑發生腹膜炎時，如果透出液中性粒細胞比例超過50%，即使白細胞總數少于100×106/L，仍需高度考慮發生腹膜透析相關腹膜炎，應進一步完善檢查以明確診斷。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天透出液微生物培養：可明確腹膜透析相關腹膜炎的致病原并指導抗生素選擇。培養的常規方法為將5～10ml透出液直接注入血培養瓶，該方法的培養陽性率應大于80%。對于有條件的單位推薦使用離心后培養的方法：將50ml透出液3000g離心15min取沉淀物加入3～5ml無菌生理鹽水中懸浮，再分別接種到固體培養基和標準血培養瓶中，固體培養基在需氧、微需氧和厭氧的環境中孵育，該方法的培養陽性率應大于95%。對于已開始抗生素治療的患者，抗生素清除技術可提高透出液的培養陽性率。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天血培養懷疑腹膜透析相關腹膜炎患者出現菌血癥或膿毒血癥時應進行血培養檢查。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷化學性腹膜炎；嗜酸性粒細胞增多性腹膜炎；血性腹水；腹腔內惡性腫瘤；乳糜性腹水。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療經驗性治；后續治療。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天經驗性治療抗生素的選擇：第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物；萬古霉素+

廣譜抗革蘭陰性菌藥物。用藥途徑、用藥方式及注意事項：腹膜炎時推薦腹腔內使用抗生素，可采用連續給藥（每次腹膜透析液交換時均加藥）或間歇給藥（每天或每間隔若干天僅在1次腹膜透析液交換時加藥）的方式。腹膜透析相關腹膜炎患者使用第一代頭孢菌素時建議采用連續給藥的方式。CAPD腹膜炎患者使用氨基糖苷類抗生素或萬古霉素時建議采用間歇給藥的方式。間歇給藥時，加入抗生素的腹膜透析液至少留腹6h。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天用藥途徑、用藥方式及注意事項如患者仍有殘余腎功能（尿量≥100ml/d），應在此基礎上增加25%的劑量。APD患者發生腹膜炎時可延長單次循環時間或暫時將透析模式轉變為CAPD，以滿足對抗生素留腹時間的要求。如使用萬古霉素，一般每次1g、每3～5d給藥1次可維持有效血藥濃度，但建議對其進行監測，當谷濃度低于15μg/ml時應追加1次劑量。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天用藥途徑、用藥方式及注意事項長期使用氨基糖苷類抗生素可能具有耳毒性并影響殘腎功能，但短期（≤2周）腹腔內使用安全有效。當此類藥物用于腹膜透析相關性腹膜炎的經驗性抗感染治療時，推薦采用間歇給藥方式且用藥時間應少于3周，如有條件可監測血藥濃度。頭孢菌素、萬古霉素、氨基糖苷類抗生素可加入同一袋腹膜透析液中。而氨基糖苷類與青霉素類抗生素存在配伍禁忌。第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天用藥途徑、用藥方式及注意事項在同一袋腹膜透析液中加入兩種抗生素時，應使用不同的注射器將藥物分別注入。向腹膜透析液中加藥前應消毒加藥口5min以避免接觸污染。透出液渾濁程度較重時，可在腹膜透析液中添加肝素（500U/L）以避免纖維素凝結阻塞腹膜透析導管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中。通常腹膜炎癥狀在治療開始后48h內得到明顯改善，治療過程中應及時復查透出液細胞分類計數。臨床癥狀和透出液細胞分類計數改善不明顯的患者應及時獲取微生物培養和藥敏結果、調整治療方案，必要時可重復進行培養，有條件的單位可利用抗生素清除技術提高抗感染治療后的培養陽性率。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天后續治療金黃色葡萄球菌導致的腹膜透析相關腹膜炎的治療鏈球菌或腸球菌導致的腹膜透析相關腹膜炎的治療凝固酶陰性葡萄球菌導致的腹膜透析相關腹膜炎的治療銅綠假單胞菌導致的腹膜透析相關腹膜炎的治療其他單一革蘭陰性菌導致的腹膜透析相關腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療培養結果為陰性的腹膜透析相關腹膜炎的治療其他致病菌導致的腹膜炎腹膜透析相關腹膜炎的拔管和重置第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天金黃色葡萄球菌導致的腹膜透析相關腹膜炎的治療病因：此類感染的主要原因是出口處或隧道感染，其他原因還包括接觸污染。治療：根據藥敏結果停用抗革蘭陰性菌藥物并繼續使用抗革蘭陽性菌藥物，同時需排除導管感染。值得注意的是，必須盡可能避免長時間使用萬古霉素以防止出現耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌感染，此類感染一旦發生，需使用利奈唑胺、達托霉素或奎奴普丁/達福普汀。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鏈球菌或腸球菌導致的腹膜透析相關腹膜炎的治療病因：此類感染可由接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感染等引起。治療：鏈球菌感染引起的腹膜透析相關腹膜炎通常療效較好；如致病菌為腸球菌則較為嚴重。建議使用氨芐西林（125mg/L）腹腔內連續用藥治療；如致病菌為腸球菌可加用一種氨基糖苷類藥物腹腔內間歇用藥（20mg/L）；如致病菌對氨芐西林耐藥可選擇萬古霉素；如致病菌為耐萬古霉素的腸球菌則使用利奈唑胺、達托霉素或奎奴普丁/達福普汀抗感染；鏈球菌所致腹膜透析相關腹膜炎療程一般為2周，腸球菌所致者通常需3周。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天凝固酶陰性葡萄球菌導致的腹膜透析相關腹膜炎的治療病因：凝固酶陰性葡萄球菌（coagulasenegativestaphylococcus，CoNS）指葡萄球菌屬中除金黃色葡萄球菌以外的葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等，通常為皮膚正常菌群，由此導致的腹膜透析相關腹膜炎主要由接觸污染引起。應仔細檢查患者的操作以預防再發。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療：此類感染通常癥狀較輕，治療效果較好，根據藥敏結果使用敏感藥物治療2周多可治愈，培養結果證實后可停用抗革蘭陰性菌藥物。由耐甲氧西林的葡萄球菌感染引起的病例需使用萬古霉素進行治療。此類感染如出現復發則提示腹膜透析導管內可能有生物膜形成，此時推薦在抗感染治療至透出液轉清后更換腹膜透析導管。第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌導致的腹膜透析相關腹膜炎的治療病因：銅綠假單胞菌導致的腹膜透析相關腹膜炎多由出口處或隧道感染引起，通常癥狀嚴重，需積極治療。治療：應根據藥敏試驗結果聯合使用兩種敏感藥物進行治療。當僅有腹膜炎時，可選擇頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的一種聯合口服喹諾酮類藥物進行治療，療程為3周。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天其他單一革蘭陰性菌導致的腹膜透析相關腹膜炎的治療病因：此類腹膜炎的致病菌包括大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變性桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等，由此導致的腹膜透析相關腹膜炎可能由接觸污染、導管相關感染、便秘、憩室炎/結腸炎等引起。治療：如致病原為嗜麥芽窄食單胞菌，可根據藥敏試驗結果選擇復方新諾明（口服）、替卡西林/克拉維酸鉀（腹腔用藥）或米諾環素（口服），療程為3～4周；如致病原為其他單一革蘭陰性菌，根據藥敏試驗結果選擇藥物，通常頭孢他啶、頭孢吡肟或喹諾酮類抗生素有效，療程為2～3周。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天真菌性腹膜炎的治療病因：真菌感染導致的腹膜透析相關腹膜炎多見于近期有采用抗生素治療細菌性腹膜炎史的患者。治療：真菌性腹膜炎預后差，病死率高。透出液涂片或微生物培養結果證實后強調立即拔管，并繼續使用敏感藥物（如卡泊芬凈、氟康唑、伏立康唑）等治療至少10d。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天培養結果為陰性的腹膜透析相關腹膜炎的治療透出液微生物培養結果陰性的可能原因：培養方法敏感性低；培養前已使用抗生素；標本量過少；標本存放不正確；特殊致病菌感染；其他原因。治療：經驗性抗感染治療后如患者臨床癥狀改善，可繼續使用初始方案連續治療2周。如經驗性治療用藥5d后臨床癥狀無明顯改善則應拔管，拔管后繼續抗感染治療至少2周。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天其他致病菌導致的腹膜炎多種革蘭陽性菌混合感染引起的腹膜透析相關腹膜炎通常由接觸污染或導管相關感染引起，根據透出液微生物培養及藥敏結果選用敏感抗生素治療2周，通常預后較好。多種腸道細菌混合感染導致的腹膜透析相關腹膜炎，可能需要拔管。聯合使用甲硝唑和氨芐西林、頭孢他啶或氨基糖苷類抗生素中的一種靜脈抗感染，療程至少2周。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析相關腹膜炎的拔管和重置拔管：難治性腹膜炎、復發性腹膜炎、真菌性腹膜炎、藥物治療無效的分支桿菌或多種腸道細菌導致的腹膜透析相關腹膜炎等須拔管，拔管后應進行腹膜透析導管殘端培養和藥敏試驗以指導后續用藥。重置：復發性腹膜炎應在腹膜透析流出液轉清后再進行重置管，同時繼續進行抗感染治療。難治性腹膜炎至少應在拔管后2～3周或以后再行重置管，而真菌性腹膜炎可能需要更長的時間。部分病例可能因嚴重的腹膜損傷、粘連而導致重置管失敗或無法繼續有效進行腹膜透析治療，需改行血液透析。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析導管相關感染的診斷和治療

出口處感染和隧道感染統稱為腹膜透析導管相關感染，是導致腹膜透析相關腹膜炎和拔管的主要原因之一。第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天出口處感染診斷要點：原因：出口處周圍未保持干燥、軟組織損傷以及細菌定植。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是最常見且最嚴重的致病菌，其他可能的致病原包括厭氧菌、鏈球菌、軍團菌、類白喉菌、酵母菌和真菌等。臨床表現：導管出口處水腫、疼痛、出現膿性分泌物、周圍皮膚紅斑、結痂、出現肉芽組織等。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一旦出口處出現膿性分泌物即可診斷；出口處周圍皮膚紅斑既可能是感染的早期表現，也可能僅為皮膚反應，出口評分系統有助于鑒別。發生出口處感染時應進行分泌物涂片革蘭染色和分泌物微生物培養以指導用藥，微生物培養方法應涵蓋需氧菌和厭氧菌。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天出口處感染出口處感染的治療：出口處感染的一般治療：主要包括加強局部護理和使用抗生素乳膏。感染嚴重者可將紗布用高滲鹽水浸濕，纏繞在導管周圍15min，每天1～2次。出口處感染的經驗性抗感染治療：應選擇金黃色葡萄球菌敏感的抗生素，如果患者既往有銅綠假單胞菌導致的出口處感染史，所用抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細菌。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天出口處感染的后續治療：獲得出口處分泌物培養及藥敏結果后調整抗生素的使用。除非出口處感染的致病菌為MRSA，一般給予口服抗生素治療。由革蘭陽性菌引起的出口處感染可選擇耐青霉胺或廣譜的口服青霉素，也可使用第一代頭孢菌素，但對于MRSA導致的出口處感染應使用萬古霉素?？肆置顾亍⒍辔鳝h素和米諾環素對于部分社區獲得的MRSA感染可能有效。對于嚴重、好轉緩慢的感染，可加用利福平（600mg/d）口服，療程不超過1周。銅綠假單胞菌導致的出口處感染應聯合使用2種敏感抗生素進行長程治療，其中口服喹諾酮類抗生素為首選，另外可靜脈使用頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、氨基糖苷類抗生素等之中的1種。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天隧道感染診斷：隧道感染是發生于腹膜透析導管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎癥，通常伴發于出口處感染，很少單獨發生。其臨床表現隱匿，可出現紅斑、水腫或皮下隧道觸痛等。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌導致的出口處感染常伴有同種細菌引起的隧道感染。隧道超聲檢查有助于評估隧道感染范圍和療效，為選擇治療方案提供依據。治療：隧道感染的一般治療和抗感染治療參見出口處感染。難治性隧道感染通常需要拔管；剝除皮下滌綸套可能有利于治療難治性隧道感染，在皮下滌綸套剝除后應繼續抗感染治療。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析相關感染并發癥的預防腹膜透析置管術前感染并發癥的預防。腹膜透析置管手術感染并發癥的預防。腹膜透析置管術后感染并發癥的預防。出口處護理；加強患者宣教；腹膜透析操作過程中的注意事項。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析置管術前感染并發癥的預防術前對患者進行宣教，告知患者避免發生腹膜透析相關感染并發癥的重要性。完善置管術前準備，確定理想的出口位置，及時解除便秘等腸道問題。置管前預防性使用抗生素，通常靜脈使用第一代或第二代頭孢菌素1～2g。鼻部細菌培養顯示攜帶金黃色葡萄球菌者，可每天2次局部使用莫匹羅星軟膏，每月進行1個療程治療，為期5～7d。第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析置管手術感染并發癥的預防使用雙滌綸套腹膜透析導管。置管術中避免損傷和血腫形成。建議隧道出口方向向下，出口為圓形，出口處組織應緊貼管壁周圍，避免縫合出口處組織。皮下滌綸套應置于距離出口2～3cm處。第40頁,共44頁，202