第二十三章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

1第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教學(xué),科研,管理以及法律上的重要資料.醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生,診斷,治療,發(fā)展，康復(fù)或死亡的全過程,其中一部分有護(hù)士負(fù)責(zé)書寫.2第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理一記錄的意義二記錄的原則三醫(yī)療和護(hù)理文件的管理第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一體溫單二醫(yī)囑單三護(hù)理觀察記錄單四病室報(bào)告五護(hù)理病歷3第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理一.記錄的意義

１.溝通２.評估３.研究４.教學(xué)５.考核６.法律4第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄二.記錄的原則

１.及時(shí)２.準(zhǔn)確３.完整４.簡要５.清晰5第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄三醫(yī)療與護(hù)理文件的管理

(一)管理要求

(二)病歷排列順序

住院病歷排列

1.體溫單2.醫(yī)囑單

3.入院記錄4.病史及體格檢查

5.病程記錄6.會診記錄

7.各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告8.護(hù)理記錄

9.住院病歷首10.門急診病歷

6第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄

3.入院記錄4.病史及體格檢查

5.病程記錄6.各種檢驗(yàn)及報(bào)告單

7.護(hù)理記錄單8.醫(yī)囑單

9.體溫單7第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一體溫單

(一)眉欄

1.藍(lán)筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日期等項(xiàng)目

2.紅筆填寫手術(shù).分娩日期

(二)橫線之間

紅筆在橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入.手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間

8第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(三)體溫、脈搏、呼吸曲線

1.體溫區(qū)線的繪制

符號:

體溫不升:

物理降溫后:2.脈搏曲線的繪制符號:

脈搏與體溫重疊時(shí):

脈搏短絀:3.呼吸曲線的繪制符號:9第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(四)底欄內(nèi)容:血壓體重尿量大便次數(shù)出入量其他等10第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬定的書面囑咐，有醫(yī)護(hù)人員共同完成。

醫(yī)囑單：是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

日期、時(shí)間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名11第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄（二）醫(yī)囑的種類

1.長期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止

2.臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以內(nèi),有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次

3.備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以上,必要時(shí)用,醫(yī)生注明停止日期后方失效

臨時(shí)備用醫(yī)囑:僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效

12第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(三)醫(yī)囑的處理

1.長期醫(yī)囑處理:寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),注明日期和時(shí)間.護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃紅色的鉤為標(biāo)記，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名13第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄2.臨時(shí)醫(yī)囑處理：

寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必需寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名14第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄3.備用醫(yī)囑處理：

(1)長期備用醫(yī)囑

寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),但需有執(zhí)行時(shí)間,如哌替啶50mgimq.6hprn,護(hù)士每次執(zhí)行后,

在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名,供下一班參考.

(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑

寫在臨期醫(yī)囑欄內(nèi),12h內(nèi)有效.如地西泮

5mgp.osos.,過時(shí)未執(zhí)行,則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫”未用”二字.

15第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄16第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

4.停止醫(yī)囑處理:

應(yīng)把相應(yīng)的治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，并注明停止日期和時(shí)間，在標(biāo)記欄內(nèi)劃紅鉤，在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。17第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄5.重整醫(yī)囑處理

醫(yī)囑欄寫滿調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑.

在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線,紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”,再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑,按原日期、時(shí)間排列順序抄于紅線下.抄錄完畢須兩人核對無誤,并填寫重整者姓名.

當(dāng)病人手術(shù).分娩.轉(zhuǎn)科后,也需重整醫(yī)囑.

但紅線下需寫“術(shù)后醫(yī)囑”.“分娩后醫(yī)囑”.“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”,紅線以上的醫(yī)囑自行停止.

18第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(四)注意事項(xiàng)

1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效,一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑.2.每班.每日核對,每周總查對并簽名.3.對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行.4.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明.5.醫(yī)囑不得隨意粘貼.涂改.19第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄三、護(hù)理觀察記錄單

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，需作好護(hù)理觀察記錄，以便及時(shí)了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。

(一)記錄內(nèi)容生命體征、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等。

20第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

(二)記錄方法

1.藍(lán)筆填寫楣欄各項(xiàng)。

2.日間用藍(lán)筆記錄，夜間用紅筆記錄。

3.記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確。

4.病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄并簽名。

5.12h小結(jié)用藍(lán)筆書寫，24h總結(jié)用紅筆書寫。

6.病人出院或死亡后，記錄單應(yīng)歸入檔案保存。21第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄四、病室報(bào)告

病室報(bào)告是有值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人的病情動(dòng)態(tài)變化。

(一)交班內(nèi)容

1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人

2.新入院及轉(zhuǎn)入病人

3.危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人

4.手術(shù)病人

5.產(chǎn)婦

6.老年、小兒和生活不能自理的病人22第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄（2）書寫順序

1.先用藍(lán)筆填寫楣欄部分

2.再填寫離開病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、進(jìn)入病人（入院、轉(zhuǎn)入）、重點(diǎn)交班病人（手術(shù)、分娩等）。（3）書寫要求

1.在巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫

2.內(nèi)容全面、真實(shí)、簡要、重點(diǎn)突出

3.日間用藍(lán)筆，夜間用紅筆

4.先寫姓名、床號、住院號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護(hù)理

5.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人應(yīng)注有不同標(biāo)記

6.簽全名23第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄24第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文