編號：XXX市***有限公司危險化學品使用（含儲存）安全評價表被評價單位經辦人:被評價單位聯系電話:被評價單位名稱（公章）年月

日XX市***有限公司危險化學品使用（含儲存）安全評價表評價機構名稱:資質證書編號:法定代表人:技術負責人:評價負責人:評價機構地址:機構聯系電話:評價機構名稱（公章）年月

日評價單位資質證書復印件XX市***有限公司危險化學品使用（含儲存）安全評價表編制人員姓名資格證書號從業登記編號簽名項目負責人項目組成員報告編制人報告審核人過程控制負責人技術負責人危險化學品使用（含儲存）安全評價表一、評價范圍《危險化學品安全管理條例》（2013年修正）規定，生產、儲存危險化學品的企業以及使用危險化學品從事生產的企業，應當委托具備國家規定的資質條件的機構，對本企業的安全生產條件每3年進行一次安全評價，提出安全評價報告。安全評價報告的內容應當包括對安全生產條件存在的問題進行整改的方案。***公司未構成危險化學品重大危險源，不涉及化工生產裝置和化學反應，不使用劇毒品和爆炸物品，根據XX市應急管理局《關于進一步加強冶金等工貿行業涉危險化學品企業安全監管的通知》的規定，并對使用的危險化學品品種和數量進行核算（核算過程見附件1），可采用《安全評價表》的方式進行安全評價。本次安全評價的評價范圍為***公司危險化學品使用（含儲存）相關場所、設施、作業和管理。二、企業基本情況表2.1企業基本情況表（截至年月）企業名稱統一社會信用代碼法定代表人設立時間注冊地址經營范圍廠區面積（畝）建筑面積（m2）職工人數（人）安全生產管理機構名稱專職安全生產管理人員人數兼職安全生產管理人員人數涉及危險化學品使用崗位人數危險化學品倉庫保管員人數安全生產標準化達標等級安全生產標準化證書有效期安全分管負責人聯系電話企業聯系人聯系電話表2.2企業周邊環境序號方位門或出口周邊企業情況等周邊居民區情況等1東2南3西4北【說明】周邊環境及自然環境中有特別危及安全生產內容的，或者有需特殊保護的場所，敘述清楚。表2.3企業現有的車間或生產線序號車間或生產線名稱主要原輔材料和生產工序描述涉及的危險化學品和用途（如果不涉及，要敘述清楚）1234三、危險化學品基本情況表3.1涉及的危險化學品情況序號危險化學品名稱目錄序號CAS號危險性類別特殊管制要求廠區內最大存在量年使用量【說明1】屬于劇毒品、爆炸物品、易制毒、易制爆、特殊管控?；泛椭攸c監管危險化學品的，在特殊管制要求中標注。【說明2】未列入《危險化學品目錄（2015版）》，但危險危害性較大的化學品也納入本表。表3.2危險化學品儲罐序號儲罐名稱儲存的危險化學品名稱儲罐材質儲罐類型安裝形式儲罐容積（m3）核定最大儲存量（噸）工作溫度工作壓力最初使用時間設計壽命立式/臥式/球罐地上/埋地/半埋地常溫/**常壓/***年*月*年表3.3危險化學品倉庫（備貨倉庫）序號倉庫名稱倉庫面積（m2）層數火災危險性分類耐火等級儲存的危險化學品和核定最大允許儲存量備貨倉庫周邊情況表3.4危險化學品使用場所序號建構筑物名稱建構筑物占地面積（m2）層數火災危險性分類耐火等級安全出口數量使用的危險化學品名稱每班使用量現場最大允許存在量存在位置表3.5涉及危險化學品使用的建設項目情況序號建設項目名稱立項時間主要建設內容涉及的危險化學品和用途當前建設進度是否按建設項目安全設施“三同時”制度執行四、危險有害因素辨識序號涉及危險化學品的場所、裝置或崗位名稱（包括裝卸、儲存、使用、廢棄全流程）涉及的危險化學品名稱主要安全風險（危險化學品以外的安全風險也要辨識）可能導致的最嚴重事故后果1按《企業職工傷亡事故分類標注》中的事故類別填寫有人員輕微傷，或較小財產損失/有人員重傷或殘疾，或較大財產損失/1-2人死亡，或重大財產損失，或可能造成一定社會影響/可能導致群死群傷，或特別重大財產損失，或可能造成較大社會影響2五、危險化學品安全評價表5.1安全管理制度制定情況檢查表序號安全管理制度名稱是否已制定內容符合性和可執行性發現的問題描述1是/否較好/一般/較差234表5.2安全操作規程制定情況檢查表序號需制定的安全操作規程名稱（僅包括涉及危險化學品的崗位）是否已制定內容符合性和可執行性發現的問題描述1是/否較好/一般/較差234表5.3生產安全事故應急預案制定情況檢查表序號需制定的生產安全事故應急預案名稱預案類型是否已制定內容符合性和可執行性發現的問題描述1綜合預案/專項預案/現場處置方案是/否較好/一般/較差23表5.4危險化學品使用（含儲存）安全檢查表序號檢查項目檢查內容檢查結果發現的問題描述1總體安全要求2基礎安全管理3工藝安全管理4危險化學品采購5危險化學品裝卸（運輸）6危險化學品儲存7危險化學品使用作業8危險化學品廢棄處置9應急管理10重點行業和領域安全管理要求備注：各評價機構根據評價對象情況，依照《浙江省工貿企業危險化學品使用安全管理指南（試行）》（浙應急基礎〔2020〕75號）等規定，自行制定安全檢查表。六、整改措施和改進建議表6.1整改措施序號問題和隱患整改措施完成時間要求12表6.2改進建議序號存在的不足改進建議備注12七、評價結論企業危險化學品使用（含儲存）的安全生產條件目前存在不符合項，待完成整改后，滿足國家法律法規標準規范要求，能夠將危險危害有效控制在可接受范圍內?；颍浩髽I危險化學品使用（含儲存）的安全生產條件滿足國家法律法規標準規范要求，能夠將危險危害有效控制在可接受范圍內。附件：1.選擇《安全評價表》進行安全評價的核算過程；2.企業工商營業執照（復印件）；3.企業區域位置圖（可提供自制圖）；4.企業廠區平面圖（可提供自制圖）；5.危險化學品使用（儲存）場所局部布置圖（可提供自制圖）；6.危險化學品MSDS；7.企業主要負責人和安全管理人員安全培訓取證清單；8.特種作業和特種設備作業人員取證清單；9.企業安全管理制度和安全操作規程清單；10.企業生產安全事故應急預案和演練記錄清單；11.企業應急物資（裝備）清單；12.法定檢測檢驗記錄匯總表。附件1：選擇《安全評價表》進行安全評價的核算過程附件2：企業工商營業執照（復印件）附件3：企業區域位置圖（可提供自制圖）附件4：企業廠區平面圖（可提供自制圖）附件5：危險化學品使用（儲存）場所局部布置圖（可提供自制圖）附件6：危險化學品MSDS附件7：附件表7.1企業主要負責人安全培訓取證情況表序號企業主要負責人姓名職務《安全培訓合格證》證號發證單位證書有效期12附件表7.2企業安全管理人員安全培訓取證情況表序號企業安全管理人員姓名專職/兼職《安全培訓合格證》證號發證單位證書有效期12附件8：附件表8.1特種作業人員取證清單序號姓名工種《特種作業操作證》證號發證單位證書有效期123備注：特種作業工種主要包括，高壓電工作業、低壓電工作業、焊接與熱切割作業、制冷與空調作業、煤氣作業、危險化學品安全作業、礦山安全作業、煙花爆竹安全作業等。附件表8.2特種設備作業人員取證清單序號姓名工種《特種設備作業人員證》證號發證單位證書有效期123附件9：附件表9.1企業安全管理制度清單序號安全管理制度名稱版本號公布（修訂）時間123附件表9.2安全操作規程清單序號安全操作規程名稱（僅包括涉及危險化學品的崗位）版本號公布（修訂）時間123附件10：附件表10.1企業生產安全事故應急預案清單序號預案名稱預案類型版本號公布（修訂）時間1綜合預案/專項預案/現場處置方案23附件表10.2企業生產安全事故應急預案演練記錄清單序號演練時間演練的應急預案類型演練方式演練主要內容1綜合預案/專項預案/現場處置方案現場演練/桌面演練2附件11：附件表11.1企業應急物資（裝備）清單序號應急物資（裝備）名稱規格型號數量主要用途123456789101112131415