關于老年人心力衰竭的臨床特點

心力衰竭（心衰）是一種復雜的臨床癥癥侯群，是各種心臟病的嚴重階段。按其發展過程可分為無癥狀性、充血性心衰，按病理生理學改變可分為收縮性心衰（SHF）和舒張性心衰（DHF）。由于人口老齡化，老年人心衰的發生率日益升高。

第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

據統計，50-59歲心衰的患病率為1%，≥80歲者高達10%。在50-89歲的人群中，年齡每增加10歲，其患病率升高1倍。老年患者占心衰總數的75%。心衰又是造成老年人死亡的常見原因，其猝死發生率5倍于普通人群。如何正確識別和處理老年人心衰，降低其發病率和病死率，是一個重大的醫學問題。

第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

一、慢性心衰竭（HF）治療要點

1、心衰（HF）進展鏈各種病因→激活神經內分泌系統→心肌重塑（心肌重量、容量、心臟形態均改變）→HF（EF↓，HF的癥狀和體征均出現）HF治療：（1）病因；（2）ACE-I；（3）β阻滯劑；（4）抗醛固酮劑；（5）利尿劑；（6）洋地黃。第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

2、HF的評定（1）心臟病性質和程度判斷：①病史、體征；②超聲：定性、定量，療效評估；③核素：心室造影和心肌顯像；④X線；⑤心電：心梗、心肌損害、心律失常；⑥冠造：定性心功；⑦存活心肌。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（2）心功不全程度判斷①心功分級1—IV級；②6min步行試驗測量在規定的時間內步行距離；③液體潴留及其嚴重程度，判斷羅音、肝大、頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、體重增加。第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

3、HF的一般治療（1）病因：手術、瓣膜、血管重建術、室壁瘤、生活方式；（2）去誘因：房顫、貧血、電解質、肺梗塞、低鹽；（3）關于心肌能量藥的應用問題：不推薦應用這類藥物，如輔酶Q10、肌苷、ATP和生長激素等。第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天改變病情的治療腎素-血管緊張素-醛固酮系統

腎素ATI

ATII血管收縮

醛固酮ACEATII一類受體保鈉排鉀纖維化

交感神經系統

去甲腎上腺素

腎上腺素-1-腎上腺素能受體HR;-受體下調;心臟毒性

第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

4、HF的藥物治療（1）利尿劑是治療HF的基石之一。應用要點：①有液體潴留時應用利尿劑；②小劑量開始，腎功損害時應用速尿為宜，III、IV心功亦應用速尿為宜；③體重是監測利尿效果時指標；④有利尿劑抵抗時A：靜脈；B：聯合用藥；C：增加腎血流量，ACE-I是治療HF的另一個基石。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（2）ACE-I：①I-IV級心功均可應用；②遞增；③目標劑量或最大的耐受量；④終生使用；⑤禁忌：·雙側腎動脈狹窄；·高血鉀；·血肌酐>225μmol/L；·低血壓（高壓<90mmHg）；·不良反應：咳嗽、血管性水腫、高血鉀、低血壓。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（3）β阻滯劑①適用NYHA心功能II、III級患者，而不適于急性左心衰者多與ACE-I，利尿劑、地高辛合用。②注意：β阻滯劑應從小量開始（美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾12.5mg/d，卡維地洛6.25mg/d，每2周劑量加倍）。③不良反應：低血壓、心動過緩，HF惡化。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（4）洋地黃：安全、有效、方便、廉價。不推薦用于NYHA心功能I級患者，地高辛劑量0.25mg/d，70歲以上，腎功能減退者0.125mg，一次/日或隔日一次。對控制快速房顫時心室率較為有效。（5）醛固酮拮抗劑：對NYHAIII、IV級HF者提供應用，20mg/d。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（6）ARB：ARB治療HF有效，副作用較ACE-I少，對不能耐受ACE-I者尤其適用于ARB，ARB亦能引起低血壓、高血鉀及腎功損害，可與ACE-I合用。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（7）環腺苷酸依賴性正性肌力藥。多巴酚丁胺和米力農，CAMP（環磷苷酸）正性肌力藥不主張慢性HF者長期間歇應用，對急性HF和難治性HF可考慮應用3-5天。多巴酚丁胺：2-5ug/kg，min。米力農：-5ug/kg負荷量，繼以0.375-0.75ug/kg，min。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

5、HF伴心律失常（1）無癥狀心律失常不處理；（2）去除致心律失常原因；（3）胺碘酮為宜，但不主張預防用藥；（4）I類抗心律失常藥不宜應用。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

慢性收縮性HF的診斷（左室產大，LVEF≤40%）去除或緩解其本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術做出評定，冠心病對血運重建作出評定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（滴定至病情控制后長期維持，即羅音消失，水腫消退，體重恒定）ACE-I（NYHAI-IV級）β阻滯劑（NYHAII、III級）地高辛（NYHAII-IV級）醛固酮拮抗劑（NYHAIII、IV級）第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天IIIIIIIV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,硝普鈉,血管擴張劑利尿劑地高辛阻滯劑ACEI第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

二、老年人HF的臨床特點1、病因特點（1）病因構成不同凡能導致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但構成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風濕性心病為主，而老年人則以高血壓、冠心病、肺心病居多。隨著人類壽命的處長，鈣化性心瓣膜病的發病率明顯升高，將在老年人心衰的病因中占有重要地位。第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（2）多病因并存在老年人心衰中，兩種或兩種以上心臟病并存的檢出率高達65%，以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病，DM伴CVD或/和HT多見，其中一種心臟病是引起心衰的主要原因，另一種則參與和促進心衰的發生和發展。

第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（3）誘因更重要由于老年人心臟儲備功能差和心臟病相對較重，誘因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更重要。主要誘因有：①感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的老年人9%死于心衰；②心肌缺血：老年人因冠狀動脈儲備功能下降，由心肌缺血誘發心衰者（10.3%）明顯高于成年人（2.8%）；③心律失常：老年人心律失常誘發心衰占6.7%-8.8%，尤其是快速心律失常；④輸液。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

2、病理生理特點（1）心排出量明顯降低：由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30L/min）明顯減少，老年人心衰時心排出量比非老年患者減少更明顯。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（2）較易發生低氧血癥：老年人心衰時，由于增齡性呼吸功能減退，低心排出量，肺瘀血、肺通氣/血流比例失調等原因，容易出現低氧血癥，即使輕度心衰也有明顯的低氧血癥。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（3）心率對負荷的反應低下：老年人因竇房結等傳導組織的退行性變，患有心衰時心率可以不增快，即使在運動和發熱等負荷情況下，心率增快也不明顯，這與非老年人心衰不同。第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（4）更容易發生DHF：老年人由于心肌增大及其間質纖維化、導致心室順應性降低、心室充盈障礙，比非老年人更易發生DHF，占老年人心衰的40%。70歲以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

3、臨床特點（1）癥狀不典型：非老年人心衰多有勞性力呼吸困難（心衰最敏感的癥狀）、夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現，而在老年人心衰中往往缺如。這是因為老年人常采取寧靜的生活方式，缺少體力活動百不出現勞力性呼吸困難。老年人中度心衰可以完全無癥狀。

第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

一旦存在某種誘因，則可發生急性左心衰。有些老年人在白天進食或運動后發生陣發性呼吸困難，其臨床意義與夜間陣發性呼吸困難相同。老年人出現臥位干咳而坐位減輕，往往是心衰的早期癥狀。老年人白天尿少而夜間多尿，可能是心衰的首發癥狀。老年人不尋常的大汗淋漓，尤其是面、頸部大汗，往往是心衰的征象。第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（2）非特異性癥狀常見：①神經精神癥狀：老年人心衰因腦灌注不足可出現精神錯亂、焦慮、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等癥狀，其中精神錯亂可以是老年人心衰的主要表現，容易漏診，高齡老年人心衰漏診率高，即可能與此有關。②疲勞、乏力、虛弱、不愿行走：許多老年人心衰在活動時并未表現明顯的氣促，而是極度乏力。極度乏力常常是多種因素引起，心排出量養活導致組織灌注不足是其主要原因。

第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

③惡病質：指半年內體重降低7.5%以上，且體重指數<24。這是老年人心衰中相對常見而未受到重視的一種臨床狀態。是一種病情險惡的征象，預示死亡。ACEI對此有一定的改善作用。（3）體征特異性差：與非老年人比較，老年患者心衰體征的特異性較差，應加強綜合判斷。老年人頸靜脈怒張、心尖搏動移位不能作為心衰的指標。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

非老年人心衰時心率明顯增快，而老年人可能因伴有竇房結功能低下或病態竇房結綜合征，心率不快，甚至心動過緩。在呼吸困難時肺部濕羅音增多和范圍擴大，則對心衰仍具有診斷價值。老年人慢性心衰可發生不同程度的胸水，而且可發生于典型心衰癥狀之前，容易誤診。老年人踝部水腫既見于心衰，也常見于活動少、慢性下肢靜脈功能不全和低蛋白血癥等，所以周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（4）并發癥多：①心律失常：老年人心衰時由于血流動力學異常、神經內分泌激活、電解質紊亂及藥物的影響，各類心律失常的檢出率明顯高于非老年人，其中以室性心律失常最多見。②腎功能不全（腎衰）：老年人心衰，因腎灌注不足可引起尿少和腎前性氮肥質血癥，其檢出率高達65%，其中中重度腎衰17%。心衰伴腎衰不僅增加了治療的難度，而且增加了病死率，腎衰是影響心衰患者生存率最重要的因素。

第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

③水電解質及酸堿失衡：老年人心衰由于限鈉、食少，繼發性醛固酮分泌增加及利尿劑等因素的影響，比非老年人更易發生低鉀、低鎂、低鈉等電解質紊亂及低氯性低謝性堿中毒和代謝性酸中毒，從而使病情惡化，加速死亡。④認知功能障礙：老年人心衰時很容易發生認知障礙，其發生率比無心衰者高1.96倍，主要與心排出量減少所致的腦缺血、腦白質損害及藥物的影響有關。第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（5）再入院者多：與非老年患者比較，老年心衰患者入院次數更多，住院時間更多，心衰是導致老年人反復住院最常見的原因，其主要原因是患者對飲食和藥物治療的依從性差。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（6）診斷要點：①尋找心衰早期征象。左心衰的早期表現有一般活動后氣短、平臥氣短而高枕緩解、夜間干咳而坐位緩解、夜間陣發性呼吸困難、睡眠中氣短憋醒、交替脈、奔馬律。右心衰的早期征象有頸靜脈博動增強、頸靜脈壓隨吸氣而升高（Kussmaul征陽性）、左葉肝大、尿少及體重增加等。

第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

②重視心衰不典型表現：有心衰的典型表現容易診斷，但老年人心衰常常表現不典型，故診斷中特別重視心衰的不典型表現，若有提示心衰的征象，應及時做心電圖、X線胸片、超聲。③明確心衰類型：SHF和DHF的藥物治療有原則上不同，診斷時必須明確是收縮性或舒張性，還是混合性。

第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

SHF是指心室收縮功能障礙使收綜合期排空能力減退而導致心輸出量減少，其特點是心室腔擴大、收縮末期容積增大和左室射血分數（LVEF）降低。DHF是指心肌舒緩和/或順應性降低使心室舒張期充盈障礙而導致心輸出量減少，其特點是心肌肥厚、心室腔大小和射血分數正常。DHF多見于老年女性且多較肥胖，起病可急驟，病情迅速惡化，常表現為肺水腫，通常由重度高血壓或急性心肌缺血所致，心室率快的心房顫動也是常見的誘因。

第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

SHF和DHF的臨床表現相似，床旁無法區別，主要依靠超聲。以下幾點有助于二者的區別：①DHF常常先于SHF，是心衰的相對早期階段，預后比SHF好。②DHF是心室壁壓力升高所致的一種急性血流動力學紊亂，常常在急性心肌缺血或與高血壓有關的急性失代償情況下急性發作，而SHF的病程傾向于漸進性。③右心衰退的體征多見于SHF，較少見于DHF。

第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

④有陳舊性心肌梗死病史、出現奔馬律、心電圖有Q波、心室腔擴大、LVEF降低，可考慮診斷為SHF；而有高血壓史、心電圖示心肌肥厚、出現第4心音、心室腔不大、LVEF正常，應診斷為DHF。⑤老年SHF常同時存在DHF，DHF不一定同時存在SHF，單純DHF的心衰癥狀可不明顯。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

4、治療特點：老年人心衰治療的基本原則與一般心衰類似，但應著重注意以下幾點：（1）讓患者足夠休息，早期必須嚴禁行走，但應鼓勵病人在床上運動，以免發生褥瘡和靜脈血栓形成。心功能明顯改善后，也不應過早過快地增加運動量，以免再次誘發心衰。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（2）鎮靜劑和嗎啡的劑量應為常規量1/2-1/3，尤其在伴有慢性肺部疾病者更應慎用，若有呼吸中樞抑制的跡象，則應禁用嗎啡及抑制呼吸的鎮靜劑。（3）對煩躁的老年人給氧常有困難，可給予面罩吸氧。（4）一般不必限制水分攝入，限鈉也不必太嚴格，以免影響食欲，造成脫水和低鈉血癥。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（5）老年人腎小球濾過率可下降，致使地高辛的腎廓清率降低，半衰期延長，易致洋地黃中毒，因此劑量應比常規劑量小。除非有急性肺水腫，否則應盡量避免使用靜脈制劑，其劑量應控制在常規量的1/2-2/3，一旦心功能改善即改為口服維持。第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（6）利尿劑盡量用口服制劑，除非急性肺水腫應給予靜注呋喃苯胺酸20-80mg，最好能聯合使用排鉀和潴留利尿劑，可減少電解質紊亂和低鉀發生。（7）老年人使用血管擴張劑應密切注意血壓變化，并盡量采用口服制劑為宜。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（8）老年人用藥劑量開始要小，一般為常規量的1/2-1/3，例如ACE-I、ARB、β阻滯劑、洋地黃類、α受體阻滯劑及抗心律失常藥等并觀察血壓、心率、心律、羅音、意識、尿量等變化。第43頁,共48頁，202