外科常見急腹癥的診斷住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員：XXX2016-01-151住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。特點(diǎn):發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重急腹癥2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各科急腹癥的特點(diǎn)外科急腹癥的診斷方法常見急腹癥的特點(diǎn)目錄3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.急腹癥的特點(diǎn)4住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一般先發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴有發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥狀。腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無(wú)明顯腹肌緊張。查體或化驗(yàn)，X線，心電圖等檢查可明確疾病診斷。（急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎）各科急腹癥特點(diǎn)內(nèi)科5住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。婦科檢查可明確疾病診斷。各科急腹癥特點(diǎn)婦產(chǎn)科6住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。腹痛或壓痛部位較固定，程度重。

可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。各科急腹癥特點(diǎn)外科7住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.急腹癥的診斷8住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)詳細(xì)病史

外傷史、既往病史、月經(jīng)史、飲食等細(xì)心體檢

急腹癥隨病情發(fā)展，體征逐漸明顯，應(yīng)反復(fù)檢查、密切觀察。輔助檢查

心電圖，腹部X線平片，血尿淀粉酶，尿妊娠試驗(yàn)綜合分析判斷（鑒別診斷）外科急腹癥的診斷方法9住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)詳細(xì)病史（年齡與性別）

嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝多見；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見；青壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲病好發(fā)；老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。10住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)詳細(xì)病史（誘因&既往）

誘因:油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)---腸梗阻既往：手術(shù)史、潰瘍史、黃疸史類似腹痛史及過(guò)去的治療方法，對(duì)急腹癥的診斷有重要意義。11住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（腹痛定性&定位）根據(jù)腹痛發(fā)作緩急程度分4類-定性1、數(shù)秒內(nèi)突然爆發(fā)的腹部劇烈疼痛-大血管破裂、穿孔2、在1-2小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展的腹痛-內(nèi)臟嚴(yán)重缺血、絞窄3、經(jīng)數(shù)小時(shí)逐步進(jìn)展加重的腹痛-急性炎癥4、間斷性發(fā)作的絞痛-內(nèi)臟梗阻常能反映病變的性質(zhì)及嚴(yán)重程度12住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（腹痛定位）部位腹

內(nèi)

病

變腹外病變上

腹

部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍

周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下

腹

部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等左輸尿管結(jié)石13住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（腹痛性質(zhì)）（1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。（2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機(jī)械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇：既有炎癥又有梗阻。

14住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（腹痛程度）

（1）梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕（3）急性炎癥更次之。15住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（腹痛的放射）腹痛的放射部位對(duì)某些疾病的診斷有特定參考價(jià)值。急性膽囊炎、膽石癥—放射右肩背部急性胰腺炎——左腰背部尿路結(jié)石——下腹部及會(huì)陰部放射16住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（腹痛伴隨癥狀）（1）嘔吐：腹痛明顯時(shí)可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無(wú)排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。17住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（腹痛伴隨癥狀）（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)。18住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（查體）視診：腹型-對(duì)稱、膨隆、上腹脹滿、局部隆起、舟狀腹、蛙狀腹、胃型、腸型和蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱或消失，手術(shù)疤痕，疝。聽診：振水音；腸鳴音，聽診要足夠時(shí)間，血管雜音。叩診：全腹鼓音、肝濁音界、移動(dòng)性濁音、叩擊痛。觸診：順序、壓痛程度、部位。肌緊張：肌抵抗→板狀腹；反跳痛：最重部位病變所在；臟器觸診；包塊：急性膽囊炎、胰腺炎、闌尾周圍膿腫、腸套疊、腫瘤、動(dòng)脈瘤等。肛門指診：原則-下腹痛患者；盆位闌尾、低位直腸癌、腸套疊、糞塊梗阻、婦科疾病。19住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查腹腔穿刺20住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：必查-感染程度、貧血或脫水、凝血功能。尿、便常規(guī)：尿-比重、紅細(xì)胞、尿膽素和尿膽原；大便-腸炎、出血。其他血、尿檢查：疑難危重者-電解質(zhì)、肝腎功、血?dú)狻⒌矸勖傅取?1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.影像學(xué)檢查超聲波檢查：膽系疾病首選。普通X線檢查：平片和造影。平片：上消穿孔、腸梗阻（含閉襻）、泌尿系結(jié)石。造影：腸套疊-杯狀、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)-鳥嘴。CT掃描：實(shí)性臟器占位、腹腔膿腫、腸系膜血管疾患、夾層動(dòng)脈瘤、急性胰腺炎動(dòng)態(tài)觀察。22住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)3.腹腔穿刺移動(dòng)性濁音陽(yáng)性或證實(shí)有腹腔積液時(shí)；穿刺液性質(zhì)及診斷性腹穿不凝血-肝脾破裂

淡血性-出血壞死性胰腺炎（無(wú)臭），腸絞窄壞死（糞臭）

無(wú)味性渾濁液-闌尾炎穿孔

糞臭性渾濁液-腸穿孔

膽汁樣液體-胃、十二指腸潰瘍穿孔，膽囊炎穿孔23住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)診斷有無(wú)急性腹膜炎。有無(wú)手術(shù)指征。能否除外內(nèi)科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒等。應(yīng)排除婦科疾患。可否暫時(shí)非手術(shù)治療，待病情發(fā)展時(shí)再及時(shí)手術(shù)。綜合上述病史及體格檢查進(jìn)行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。24住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)診斷最常見：80%，依次-急性闌尾炎﹥急性腸梗阻﹥急性膽囊炎﹥潰瘍病急性穿孔﹥急性胰腺炎﹥急性膽管炎。罕見：腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。25住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)常見急腹癥的特點(diǎn)26住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)闌尾炎

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱；右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或腹膜刺激征；血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加。27住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)誘因：油膩食物—膽道疾病暴食飲酒—胰腺疾病飽食后—潰瘍病穿孔劇烈運(yùn)動(dòng)—腸扭轉(zhuǎn)詳細(xì)病史（腹痛）部位：部位與病變病理及解剖相關(guān)全腹—臟器破裂穿孔

轉(zhuǎn)移性—急性闌尾炎

放射性：肩背部—肝膽胰病

腰部—泌尿結(jié)石28住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急性膽囊炎、膽囊結(jié)石

中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，Murphy征陽(yáng)性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸29住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急性胰腺炎1.暴飲暴食史；

2.上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴惡心嘔吐；

3.腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌緊張；

4.血、尿淀粉酶明顯升高；

5.B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出。30住院醫(yī)師規(guī)范化培