藥品零售企業的改革與發展近年來，雖然受不合理醫藥衛生體制的束縛，浙江全省藥品零售企業發展步履艱難，呈現了全行業性的不景氣，但企業仍在困難之中探索前進，努力滿足社會對藥品供給的需求，一些地區還出現了許多既嚴格遵守GSP規定又符合市場經濟規律的亮點。其表現為：一是在有開有關的基礎上零售藥店數量大幅增加，方便了群眾購藥；二是零售藥店連鎖率大幅提高，推升了藥店經營的集中度；三是零售藥價明顯降低，始終在低于醫院十幾乃至幾十個百分點區間運作；四是形成了多種適應市場需求的經營業態和經營內容，滿足了社會需求；五是在市區基本達到方便購藥之后，新開藥店已經向城郊結合部以至邊遠農村轉移，布局自然趨向合理；六是醫保定點藥店大幅增加，醫保用藥成為零售定點藥店的主要業務支撐；七是零售藥店未發生重大藥害事件，源自上游的藥害事件，在零售領域能很快被發現、制止和處理，無嚴重后果。可以說，浙江省藥品零售業已基本適應了市場經濟體制下的正常競爭態勢。特別在2010年國務院調整行業管理職能之后，商務部2011年出臺了《全國藥品流通行業發展規劃綱要（2011-2015年）》（以下簡稱《規劃綱要》），對藥品流通行業今后五年的發展做了全面的部署規劃，改革發展趨勢更是看好。這個文件對于樹立正確的科學發展理念，改革不合理的現有管理體制，提升藥品流通行業生產力，消除或加強各個薄弱環節，都具有極為重要的意義，是改革開放以來國家首個專門針對藥品流通行業的指導性文件。尤其是文中提到的大力發展藥品零售業、提高零售連鎖率、提升行業集中度、發展醫藥物流、提高社會零售藥店在藥品終端市場上的銷售比重、發展零售藥店的中醫坐堂診療等，都是針對當前社會上一些模糊認識、錯誤做法和機制缺陷提出來的，可謂有的放矢、對癥下藥，相信一旦付諸實施，必見明顯成效。藥品零售業的發展目標應當是：方便群眾購藥，保證用藥安全。前者是有，后者是好；前者是基礎，后者是保障。兩者都是滿足需求，不可偏廢，同樣重要。藥品零售業現在的主要矛盾是：以人為本理念、方便安全經濟理念、重視未病防病理念、小病自治理念、關心全面健康理念指導下的日益增長的群眾社會購藥要求，與落后的醫藥管理體制、殘余的計劃經濟體制不相適應。這個矛盾的具體體現：一是由于醫藥不分造成的市場壟斷；二是由于地方保護造成的開店距離限制；三是重視處方嚴管卻忽視處方流動；四是重視藥師配備卻忽視藥師培訓考核發證的配套；五是重視合理布局下對城市開辦藥店的約束卻忽視鼓勵藥店開往農村的政策。由于這些矛盾的存在，導致藥品零售業成為醫藥產業鏈中一個最為薄弱的環節。藥品零售業的市場占有率只有15~20%，絕大部分藥品終端消費的市場份額在醫院，而先進發達國家這個比重大多在80%以上；一些地方的藥品零售業由于當地有關政府部門對《藥品管理法》“合理布局”的誤理解誤執行，受開店距離限制，既得不到足夠的發展機會，又缺乏健康的市場競爭，處于行政保護的地域壟斷狀態，活力不夠；受醫院處方不外流和藥店沒有醫生坐堂門診的限制，銷售藥然會根據某個地方的人口集聚度、人員交通和藥品運輸的方便程度、對藥品的需求以及房租和人力成本的高低來決定。在這里，方便群眾購藥與企業設置藥店的趨向性是一致的，有需求必然會形成供應。從邏輯上講，政府可以運用行政權力（其實這種運用是違法的）限制企業設置藥店，卻不可能運用行政權力強制企業設置藥店，政府只能做減法不能做加法，能實現所謂的合理布局嗎？杭州市取消藥店設置距離限制九年，實現了品牌大店向縣市、中心鄉鎮延伸，普通藥店向邊遠鄉村、城郊結合部延伸，乙類非處方藥柜向超市、百貨公司、便民店延伸，城區在不斷擴大，新的人口集聚地和流動地在不斷出現，新藥店也在如影隨形地不斷開張。如果仍然存在距離限制，這是難以想象，也是不可能實現的。商務部市場秩序司在《<規劃綱要>解讀》中對這個問題有一段話：“關于數量限制問題，我們在起草《規劃綱要》過程中，反復征求過行業協會和企業意見。我們認為，如果提出此類限制，有可能成為地方保護的借口，限制批發企業和連鎖企業兼并重組及跨區域發展，影響行業集中度的提高和全國統一市場的形成。因此，《規劃綱要》中未提出用行政手段限制批發企業數量和零售藥店數量及間隔距離的要求”。從這個政策條文看，商務部確實是一個最貼近市場經濟的政府部門，這個政策的確定深諳市場規律之精髓。二、提高零售藥店連鎖率藥品零售連鎖率的提高是藥品零售業發展進入初級階段時必然出現的一種現象。浙江省截止2011年底，已有零售連鎖企業202家，零售藥店16233家，連鎖門店6799家，連鎖率41.9%。提高零售連鎖率可以提高零售業的集中度，提高企業市場信譽，提高企業違法成本，可以降低政府監管成本，降低企業經營成本，還可以方便運用先進的技術手段如物流、電子商務等。距離限制是阻礙零售連鎖率提高的最大障礙。在一個連鎖率較低的地區，相當部分藥店是單體藥店，如果有了距離限制，一家單體藥店就是在一個相對封閉的區域里形成了地域壟斷，即使價格高一點，服務少一點，態度差一點也仍然會有一定的客流存在，需求不會產生動力，競爭也不會形成壓力。連鎖企業往往是新開門店，由于距離限制導致不能再開新店，自然也就提高不了連鎖率。而假如連鎖企業采用收購的方式，已開辦的藥店又會利用自己已經獲得的在一定區域內的行政許可，奇貨可居，漫天要價，迫使連鎖企業處于進退兩難的地步。這就是一個行政權力干預市場阻礙生產力發展的典型案例。實踐證明，在一個設置距離限制的城市和地區，一旦取消限制，藥店數和連鎖率必然都會快速上升。比如杭州市2003年初取消開辦零售藥店的距離限制后，當年就新增藥店411家，包括單體藥店轉門店108家，全市和市區連鎖率分別提高11.4和9.6個百分點。到2012年初，九年時間，全市零售藥店從846家發展到3400多家，連鎖率從22.1%提高到50.1%，其中市區連鎖率從31%提高到70.3%。其間，全市和市區單體藥店分別增加了1038家和213家。這說明即使在連鎖率快速增長時期，單體藥店的數量還是呈一定數量的增加。這是市場需求決定的。推動連鎖率的提高除了各地藥監部門要正確認識市場規律、正確理解法律規定從而采取正確的引導政策和監管措施之外，還牽涉到稅收繳納、醫保定點、房屋租賃、經營方式等多個方面多個政府部門，除企業自身努力外，行業協會要注重對零售連鎖藥店和單體藥店的支持，并積極爭取政府的扶持政策，為藥品零售業在“十二五”末全國連鎖率從1/3提升到2/3作出自己的貢獻。《規劃綱要》要求提升零售藥店連鎖率，這既是一個主觀的政策引導，也是一個客觀的發展預測，因為從全國來看連鎖率偏低亟須提高。但連鎖率也有一個適應不同城市不同地區的最佳值，過低則行業落后分散，藥害事件易發，推升企業經營成本和政府監管成本，過高則經營業態單一，不利背街小巷、社區、農村、邊遠山區因地制宜形成符合藥品管理規范的便利小店，也不方便群眾購藥。同時，一些單體藥店經過了幾代人的發展，傳承了獨有的中藥傳統文化，經營有特色，年銷售額超億，群眾口碑很好，能夠在競爭中生存下來并不斷發展。特別在邊遠山區，具有深厚地緣經濟、族群影響和鄰里人脈的單體藥店，成本低廉，貼近生活，和家庭相結合，二十四小時營業，可以實施行政、親情、鄉誼多方面的管理約束，如能按照GSP的基本要求，結合農村的客觀實際，在建筑面積等方面適當放寬，促其發展，必能為解決農村缺醫少藥現象邁出實實在在的一步。所以，連鎖率的提高并不簡單排除單體藥店，它應當是政府政策引導和企業競爭運作共同作用的結果，由市場客觀形成，而不應當是政府行政強制的結果。提高連鎖率應當努力增加直營連鎖門店而非加盟店。從國內各城市的實際看，各個行業包括藥品零售業，連鎖企業的違法違規事件，大多發生在加盟店，因為加盟店與連鎖總部之間缺乏強力有效的資本制約關系，而連鎖企業良好的社會聲譽又為加盟店提供了廣闊的活動空間。這種加盟店權責不對稱，利大約束小的狀況極易導致加盟店出軌，應當引起追求門店數增加的連鎖企業領導人的高度警覺和防范。三、提高藥品零售業的集中度如果說，提高藥品零售連鎖率是從微觀上提高藥品零售業集中度的話，那么，擴大藥品零售連鎖企業的門店數量則是從宏觀上提高零售業的集中度。這是藥品流通行業零售連鎖率的一個質量性指標。中國目前的醫藥市場，醫藥生產和醫藥批發都存在企業數量多、企業規模小、技術層次和集約化程度低的問題，今后的競爭將是殘酷慘烈的，一定會有相當一部分企業在競爭中被淘汰，這是這兩個行業的大趨勢。而藥品零售市場則有所不同。藥品零售市場存在著藥店多和企業多兩種現象，其中，藥店多是為方便群眾購藥所必須，是購藥方便和藥店盈利博弈的結果。而企業多則是藥品零售市場初級階段發育不成熟的標志，隨著時間的推移必然會逐步減少。從前述杭州藥品零售市場的變化中可以看出，雖然九年間藥店總數增加了3倍，但具有法人資格的藥品零售企業卻只增加了1.57倍，藥店總數的增加和經營集中度的提升已經齊頭并進。近十年來，藥品零售市場第一波競爭是單體藥店發展被連鎖門店遏制，連鎖率大幅上升，零售藥店特別是單體藥店生存空間從城市轉向農村（杭州市九年藥店總數增加了3倍，市區單體店數卻只增加73%，新增單體店的80%左右在杭州市區之外，這就是取消距離限制后客觀上造成零售藥店向農村轉移、自然形成合理布局的結果）。連鎖率達到一定比數后，會趨緩并逐步穩定下來。在趨緩的過程中，第二波競爭就會在連鎖企業之間展開。藥品零售連鎖企業并非保險箱，在劇烈的市場競爭中，連鎖企業之間同樣存在優勝劣汰的規律。只有連鎖門店多、市場覆蓋面大、自我配送能力強、經營業態多樣且符合市場需求、市場信譽好、總部經營管理規范得法的連鎖企業才能生存下來并不斷發展。連鎖企業之間的兼并、重組、關閉將是市場的正常現象，一個城市、一個地區中有一家二家集中度較高的連鎖企業也將是市場發展的必然。這樣，藥品零售連鎖企業之間的競爭更會加劇，尤其浙江。因為浙江藥品連鎖企業擁有的門店數平均為34家，而全國這個數為63家。杭州市九年藥品零售連鎖企業從15家增加到51家，年均增加4家，可以肯定，今后不可能再會有這樣大的增加數了。可以預料，藥店數量的增長、連鎖率的提高、連鎖企業門店數的擴大、多種經營業態多種經營內容的常態化，以及通過藥店的開辦與關閉、以市場調節的方式實現合理布局從而滿足方便群眾購藥這一最終目的，是今后一個時期的市場必然趨勢。四、樹立行業信用提升行業形象在規范市場經濟秩序中，人們往往比較重視法制的健全和法治的推行，這自然是對的。但同樣重要的是市場主體對法律的積極遵守，對合同的善意履行，對自身行為的自覺約束，對社會責任的主動承擔，這個積極、善意、自覺、主動就是誠信——企業素質的綜合體現，市場秩序的深層要求，法律法規的最佳伴侶。藥品零售業直接關系到人的身體健康和生命安全，自從藥業問世以來數千年，誠信經營一直就是醫藥行業的傳統美德。古往今來，醫德藥德始終高于、重于、大于、先于醫術藥術。所以，東方有“醫乃仁術、藥乃仁品”之贊，西方有“白衣天使”之稱。一百多年前的江南藥王胡雪巖，更是把“戒欺”二字高懸堂上，作為企業的自律銘。誠信，言易行難、失易樹難。多年來浙江醫藥行業憑借自身的誠信行為在社會上樹立的口碑，已經奠定了行業的誠信基礎。從今年上半年查出的膠囊藥包材企業以工業明膠制造藥用膠囊的事件看，雖然問題膠囊的主要發生地在浙江，而浙江醫藥行業只有少數藥品生產企業購買了劣質產品作包裝，絕大多數的問題膠囊流向了省外。浙江被查處的企業占總數的比重只有全國的一半。但是，外省因此而生產的不合格膠囊已有多個產品多個批次流入浙江，這同樣給浙江藥品零售業帶來極大威脅和不良社會影響！這也說明，在全國大市場里，任何一處地域都是難以獨善其身、潔身自保的。對這樣的不法行為，必須全行業共討之！全國共誅之！浙江藥品零售業一定要對誠信傳統發揚光大，大家一起以誠彰業、以信立世！但是現在在醫藥行業，弄虛作假的醫藥行為和假冒偽劣的醫藥產品，屢禁不止，嚴重威脅人的身體健康和生命安全，也使行業的形象嚴重受損。推進全行業的信用建設，重塑全行業的社會形象，不但是整個醫藥行業包括藥品零售業的治本之策，也是針對當前實際的當務之急。對此，行業協會要結合市場和企業實際，制定和實施行規行約，努力開展行業信用評價，實施行業自律，要積極配合政府維持正常市場秩序，防止壟斷行為，建立對企業和人員的信息采集制度和行業約束機制，加強信用培訓。企業也要高度重視“誠信經營示范建設”活動，建立信用風險管理制度，自覺接受政府、行業、社會和消費者監督，努力爭取成為遵紀守法、誠實守信、管理規范、服務到位，能夠積極履行社會責任的誠信經營企業。五、拓展經營業態發展多種經營藥品零售業作為貼近百姓生活的最終消費，根據需求的多樣化特性，其經營業態經營內容也必然是多樣化的。從目前來看，適應市場規模效應的連鎖經營，適應人流集中的大賣場經營，適應城市社區和邊遠農村的單體藥店經營，適應大商店、大超市的藥柜經營，適應地價高昂黃金地段的自動售藥機經營將會長期共存、各揚其長。同時，憑借藥品經營的嚴格監管所樹立的良好社會形象，依附于零售藥店的化妝品銷售、保健品銷售，各類健康、養生、運動服務比如藥妝、藥膳、藥書等多種經營也紛紛應運而生。從市場活躍程度來看，藥品零售業是醫藥產業中生命活力最旺盛、存在形式最多樣的一個領域。這種狀況的形成原因是多方面的。一是隨著經濟的發展和人本思想的樹立，社會不但追求有病治病，而且追求無病防病，追求健康、長壽、強壯、美麗、聰明、快樂，形成了各種各樣的新需求；二是在商業領域中，藥店由于市場準入門檻較高，日常監管較嚴，故而社會形象較好，市場信譽較高；三是由于多種原因，藥店營業額較低，營利能力較差，必須通過多種經營來開辟新的生財之道。這種社會有需求、信譽有保障、經營有余力的狀況使得藥品零售業多樣化的經營業態、經營內容不可避免而且會日益發展。要對藥品零售業多種經營業態、多種經營內容揚利除弊，務必做到以下兩條：一是堅守藥品經營質量管理規范（GSP）的底線。在人員、場地、設施、制度等方面完全符合監管規定和經營承諾，不以多種經營沖擊藥品主營。二是依靠由經營藥品形成的市場形象效應和公眾心理效應，選擇合適的多種經營內容。不能銷售那些與藥品沒有直接關系甚至會影響藥品安全和藥品銷售的商品。對零售藥店的非藥品多種經營，現在業內有不同看法。但是，目前國家各類法律法規規章對此并沒有限制，只要依法而行，相信是合法合規并有利可圖的。不過可以預料，在將來醫藥衛生體制理順之時，藥店藥品銷售額大增，自然會逐步調整這些非主營的業務。六、提高藥品零售在醫藥消費終端的比重商務部在《規劃綱要》中提出的最具亮色的一條要求，就是“積極探索實現醫藥分開的具體途徑，……率先探索醫生負責門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥的模式，……逐步提高社會零售藥店在藥品終端市場上的銷售比重。”實現醫藥分開，是黨的十六屆六中全會決定和十七大黨代會政治報告中明確提出的重要醫改原則，是世界上大多數國家采用的降低醫療費用、防止醫藥F·B的醫藥消費模式，是社會分工深化的結果，也是我國醫藥衛生體制改革中采用多種醫藥改革措施、實施數十次藥價降低仍然觸動不了看病貴頑疾的關鍵所在。單憑《規劃綱要》這么一條要求當然解決不了問題，但這一條文第一次從一個國家級的行業規劃層面積極呼應了黨中央決定和黨中央政治報告的原則要求，明確了實現醫藥分開的具體實現途徑和具體操作模式，提出了醫藥分開的量化測定方式。這條要求在政治上的正確性、直指主要矛盾核心的針對性、實施途徑上的可操作性、以及逐步實現目標過程中的可檢驗性是空前的。實現醫藥分開無疑是一個龐大的系統工程。從社會提出這個問題已二十多年、黨中央明確要這樣做已近十年卻仍得不到實施來看，就可知醫藥分開的實施難度。要實施醫藥分開，必須要國家最高層面作出重大決策，必須要多個部門協同運作，必須要有完善科學的財政補償機制，必須要有多領域的配套改革，不一而足。但如能實施，必能解決醫藥領域里看不起病的問題，解決部分藥品出廠價低而最終消費價高的問題，解決低價藥消失的問題，解決藥品行政降價被規避的問題，解決醫院藥店同藥不同價的問題，解決集中招標中療效、質量、價格難以兼顧的問題，解決醫院長期大量拖欠醫藥企業藥款的問題，解決醫生白色收入低而灰色甚至黑色收入肆意盛行、禁而不止的問題，解決醫鬧和白衣天使們的社會口碑問題。這些問題即使不能完全解決，相信也會有極大的緩解。所以，綜上所述，醫藥分開是中國醫改今后必然的方向。即使醫藥分開的問題不能短時期解決，但醫藥分開的措施必然會逐步地提上日程付諸實施。其中，真正含有醫藥分開意義的改革措施（不是指零差價、收支兩條線、藥房托管那種形似而實非的醫藥分開措施）比如真正允許處方外配、社區衛生服務中心和一些初級醫療機構不設藥房等將會在一些地區逐步試點推開。現在藥品零售業面臨最重要的問題是：作為零售藥店，你對醫藥分開體制的粗淺試水，準備好了嗎？我認為，零售藥店在目前只占有藥品終端銷售市場15-20%比重，憑這樣的實力，根本難以接受驟然而至的醫藥全面分開。國家對醫藥分開的決策過程，社會對醫藥分開的理解過程，改革措施對醫藥分開的配套過程，醫院對醫藥分開的接受適應過程，也是藥品零售業對醫藥分開的準備過程。否則，完全有可能因為藥品零售業的準備不足、不堪重負而導致醫藥分開這一正確重大改革的夭折！除嚴格遵守GSP規定外，藥品零售業還應該做好哪些準備呢？1、要有足夠多數量和足夠大規模的信譽卓著的區域性（將來逐步過渡到全國性）龍頭連鎖企業。這些龍頭連鎖企業自身也具有足夠多數量和合法規范的統一采購、統一配送、統一質量管理、統一聯網信息系統管理、統一服務規范、統一品牌標識的門店，其中應有若干家能夠承接中等及以上醫療機構藥房服務和其他專業服務的門店。還要有一定數量較大規模的適應當地購藥需求的單體藥店。2、要有足夠的藥品品種、劑型、規格和數量的儲備。包括滿足不同等級、不同專業醫院醫療需要的城市性儲備、區域性儲備和全國性儲備。3、要有反應靈敏、調配及時、輸送快捷的物流配送系統。特別對醫療機構搶救用藥，應當有能隨時應急啟動的快送機制。4、要有規范的管理制度。特別在進貨、驗收、特種貯存（溫濕度）和發貨、配送方面，要確保操作環節和監督環節的有效。5、要有足夠的藥學技術人員。《國家藥品安全“十二五”規劃》規定：“到‘十二五’末，所有零售藥店法人（應為法定代表人）或主要管理者必須具備執業藥師資格，所有零售藥店和醫院藥房營業時有執業藥師指導合理用藥”。《規劃綱要》也規定：“零售企業要按規定配備執業藥師或相關藥店技術人員，……零售藥店應當提供24小時服務；”。而執業藥師相對藥店需求的滿足率，就全國來說，大約只有三分之一。浙江省由于區域流動的原因，可能略高一些，但也嚴重不敷需求。同時，也要高度重視對藥店營業員的藥學技術知識培訓，減少乃至消除“外行”營業員。沒有足夠的執業藥師和藥學技術人員，承接醫療機構的藥房服務就是一句空話，更遑論醫藥分開。所以，“十二五”期間，除國家相關政府部門花力氣培訓和組織考核發證外，藥品流通行業包括一些具備條件的大型藥品流通企業，都應當積極參與到對執業藥師和藥學技術人員的培訓中去，奠定這一醫藥分開最重要的人才基礎。七、擴大醫保定點的藥店數醫保定點與藥品零售業的關系極大：它影響到群眾購藥的方便，影響到零售藥店的銷售額，影響到零售藥店的社會形象。但醫保定點對零售藥店的要求也很高，除了對藥店的一般性規定之外，藥店必須嚴格執行醫保支付規定是醫保定點最根本的一條。當前醫保定點方面存在的體制性問題一是一些地方的醫保定點政策不公開不透明，設置了不合理的名額限制和不必要的定點條件限制不便于群眾購藥；二是有的醫保支付規定不明確不公開，企業無所適從，難以主動配合醫保部門貫徹執行；三是是社區衛生服務中心設置藥房，以零差率和醫保覆蓋面限制、醫保報銷率限制、醫保支付方式限制等行政保護手段形成對藥店的不公平競爭，加劇了醫藥不分。從社會對醫保定點的需求和藥品零售業自身的發展來看，今后的改革內容是：1、醫保定點藥店的準入條件應當明確、公開、合理。要求醫保部門對定點藥店的審批應當改定額審批制為準入標準核準制，取消醫保定點的數量限制，包括總量限制、每年新增數量限制和間隔距離限制，以盡量增加定點數量滿足社會需求。同時，對醫保定點資格的授予在社區醫療機構和零售藥店之間要相對公平。在一些城市，隨著藥店數量的增加，群眾購藥不方便的主要因素已經從藥店不夠轉變到了醫保定點藥店不夠。近九年，杭州市區的醫保定點藥店已從15家擴大到了880家，約占市區藥店總數的一半，社會對醫保部門反響極好。2、要求醫保定點藥店的監管措施應當明確、公開、合理。在醫保支付規定方面，什么該做、什么可以做、什么不可以做，應當詳細透明向社會公開，并積極鼓勵零售藥店自覺遵守、自覺約束員工按規定辦事。這樣，才能確保醫保支付規定真正得到嚴格執行。同時，醫保規定應當結合當前處方流動實際，取消沒有必要的重復約束措施（比如要求病人提供有醫院蓋章的紙質處方）。3、要求對零售藥店的醫保政策規定（醫保覆蓋人群、醫保支付比例、醫保支付方式、城鄉醫保、少兒醫保）應當等同于社區醫院，以方便群眾購藥和鼓勵群眾在可能的條件下“自治”。這不但能夠降低各級醫療機構的就醫壓力，也能減輕醫保支付的負擔。4、要求在審批零售連鎖企業醫保定點資格時，醫保部門應當連同企業所屬門店一同受理、一同勘查、一同審核，若符合條件，一同批準授予醫保資格。若總部不符合條件，不予批準；若門店不符合條件，對不符合條件的門店不予批準。已獲批準的零售連鎖企業新開門店和未獲批準的門店再次申請獲取醫保定點資格時，另行審批。5、積極爭取新農合的醫保定點。在農村和邊遠山區增加醫療機構和零售藥店的布局，關系到解決農民缺醫少藥困難的大問題，是國家多年來一直花大力氣推動的重要惠民措施。從實際看，零售藥店的設置比醫療機構