關于股骨轉子間骨折的治療概述

轉子間骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術來講髓內\髓外\外固定\關節置換等等，然而沒有統一的標準來指導如何選擇手術方式。手術方式的選擇是仍然存在爭議的話題。目前雖然絕大多數病例每個醫生都有自己喜歡的術式，都能取得良好的臨床結果，但出現問題的病例也并不少見。

與股骨頸骨折相比較而言，轉子間骨折更易發生于高齡人群。老年人更易受骨質疏松和醫療條件的影響，而且他們的行動比較困難，更不穩定的、粉碎的骨折發生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當轉子間骨折發生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時，需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓的。

第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天相關解剖第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髖部骨小梁圖第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髖部骨小梁分級圖第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨折分型Evans第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨折分型AO分型第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的轉子間骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應該注意到，這些分類的中心是穩定性的概念。穩定的骨折是指后內側皮質僅在一個平面發生骨折，且在復位后能夠抵抗壓應力而不發生再次移位。不穩定骨折是指后內側大的骨折塊，多個骨折塊或者反轉子間骨折，盡管經過復位和固定，骨折依然不穩定且會由于軸向負荷而產生塌陷。這些直觀的、可重復的、簡單的關于穩定和不穩定的描述，可以指導治療和了解預后。

第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療轉子間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復活動，盡快恢復傷前的功能狀態，減少并發癥。股骨轉子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關節攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認為，如患者傷前能活動，股骨轉子間骨折的治療原則是骨折的堅強內固定及病人術后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者。第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天保守治療轉子間骨折有一定的保守治療適應癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認為，如果患者不能行走或沒有機會重新行走，非手術治療將比入院手術更安全，更人道，而且費用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負重。治療期間加強護理及康復治療。

第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術治療Kaufer總結到：骨折內固定的穩定總體上依賴于五個因素：骨的質量、骨折類型、復位情況、內固定的選擇以及內固定與骨的位置。骨科醫生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當的治療計劃。骨折復位對于內固定后的穩定非常重要，應該力求達到解剖復位。因為解剖復位，特別是內后側骨皮質連續性恢復，仍是復位后穩定的基礎。如骨折端嚴重粉碎而無法解剖復位，則應考慮行截骨術或股骨近端內移，以獲穩定的非解剖復位?？傊?，復位的目的是獲得骨折的穩定性。復位方法可采用閉合復位或切開復位。無論骨折類型是否復雜，均應首先試行閉合復位。復位時應用牽引床進行牽引。根據骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋或內旋位。對于嚴重粉碎骨折，特別是小轉子明顯移位者，需加大外旋以閉合內后側骨缺損。如調整復位牽引可內后側骨缺損依然存在，則應考慮：①切開解剖復位，⑦應用截骨術或股骨近端內移來獲得穩定的非解剖復位。

近年來治療股骨轉子間骨折的內固定不斷發展更新，其中常用的內固定物分為兩類：一類是滑動加壓螺釘加側方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；另一類是髓內固定，如Ender針，帶鎖髓內針、Gamma釘、PFN等。

第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天滑動加壓髖螺釘系統內固定二十世紀70年代，滑動加壓髖螺釘系統開始應用于一些轉子間骨折的加壓固定。髖拉力螺釘進入股骨頭的深度是獲得對近端骨折塊最大把持力至為重要的因素，螺釘頂端距軟骨下骨應在0.5～1cm以內。髖拉力螺釘套筒與側方鋼板的最佳角度一直存在爭議。許多作者認為，鋼板角度為150°時最好，因為此時拉力螺釘的角度與股骨頸內的壓力骨小梁更為平行，理論上講，此時螺釘于套筒更易滑移，也降低了內植物因折彎而斷裂的機率。但臨床上135°的髖加壓滑動螺釘與150°的在加壓能力方面并未發現有明顯區別，實際中轉子間骨折鋼板因折彎而出現斷裂的報告也極為罕見。150°拉力螺釘植入時其位置容易偏向股骨頭上方，要將其準確置于股骨頭中心有一定難度，這樣會造成螺釘切割股骨頭脫出的幾率增加。而135°的裝置安放容易，且臨床效果與150°的類似，因此應用更為廣泛。更大角度的鋼板目前僅適用于有嚴重的股骨頸外翻及骨折更靠近遠端的病人。臨床上常用的135°的髖加壓滑動螺釘盡管加壓螺釘在股骨頭頸內的理想位置仍有爭論，但均同意應位于股骨頭頸的中央或稍偏下后方。股骨頭頸的前上部為骨質最差的部位。

第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天DHS主要特點1)螺釘在股骨頭內固定作用強，即使在骨質疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡內滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重的壓力可直接傳導至骨，而非內固定物；(3)保持骨折端復位并嵌緊，減少不愈合。也就是說DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘的近端為粗螺紋，遠端是滑動槽，側方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠端可在套筒上滑動，具有加壓和滑動雙重功能，當局部肌肉收縮或下肢負重時，釘遠端可在套筒的滑動槽內后退，使骨折斷端之間出現壓應力，有利于促進骨折愈合。

第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天DHS不能用于反轉子間骨折第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病例1雙側股骨轉子間骨折使用DHS內固定第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病例2女性，88歲

第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天DCS的優點：⑴它可根據骨折的具體情況正確選擇螺釘的入點，手術操作方便。動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端的解剖結構特點，符合髖部的生物力學要求；⑵DCS類似懸臂梁系統，負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；⑶DCS入點高，因而可于骨折近端增加了數枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉能力，達到牢固固定，從而降低術后并發癥發生率；⑷DCS近端帶有的2個松質骨釘孔，可打入兩枚松質骨釘到股骨頸或股骨頸基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋轉。

第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天DCS和95度切割鋼板治療反轉子骨折

第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病例1DCS治療粉碎轉子間骨折第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病例2DCS治療反轉子骨折波及轉子下

第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天股骨頭-髓腔髓內針主要有Gamma釘、PFN、Unioex釘等，其特點是通過髓內針插入一螺栓至股骨頭頸。其優點主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復；有效的防止旋轉畸形；骨折閉合復位，髓內固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內固定，內固定物所受彎曲應力較鋼板減少，內固定物斷裂發生率降低。目前股骨頭-髓腔髓內針已逐漸成為股骨轉子間骨折，特別是粉碎、不穩定型的首選固定方法。第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天股骨頭-髓腔髓內針病例

第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天股骨頭-髓腔髓內針病例

第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天人工關節置換術轉子間骨折在患者骨質疏松嚴重、骨折粉碎程度較高時，可考慮行人工假體置換，但對于活動要求不高、而且預期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術就顯得沒有必要。對于有類風濕關節炎的患者（即使類風濕關節炎未累及髖部）發生轉子間骨折時，通?？紤]使用人工關節置換術而不是采用修復的處理方法。Bogoch報道認為，在他觀察到患有類風濕關節炎的患者發生的轉子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達24%，并有嚴重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對較少發生的轉子間骨折骨不連、內固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法。

第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天女性患者，82歲，轉子間骨折第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天轉子間骨折的手術方式有很多種，這里介紹的只是臨床上應用最廣的幾種，但具體臨床上應該怎樣選擇固定方法呢？積水潭醫院推薦《骨折》：選擇不同的內固定方法，除根據醫生操作技術熟練程度，內置物供應情況及價格等因素外，僅由原始骨折類型，骨折粉碎程度以及骨質疏松嚴重程度去綜合分析，或可得出以下意見：DHS適用于AO分類之A1和A2.1型穩定轉子間骨折，如果患者骨折雖穩定但有嚴重之骨質疏松亦應首選帶鎖髓內針。對于A2.2，A2.3型和A3型應選用帶鎖髓內針。《創傷骨科學（第三版）》介紹：穩定的骨折，任何可以維持愈合期力線穩定的內固定裝置都可以使用。對于反向斜行骨折伴有轉子下骨折，習慣于開放式植入手術技巧的醫生來說，DCS和95度切割鋼板是理想的選擇，但在反向斜行骨折（伴有骨折片間隙）的尸體模型中，用髓內髖螺釘固定的標本比用95度或135度滑動螺釘鋼板固定的標本明顯有更強的硬度和強度。

第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天外固定支架毫無疑問，使用外固定支架的優點是創傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對患者生活的影響是顯而易見的。

第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病例1第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病例2第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天失敗病例1

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