外科護理目錄Postoperativenursingplan氣胸與血胸病人的護理第十三章氣胸與血胸病人的護理學習目標三.了解血、氣胸病人的健康宣教。一.掌握血、氣胸病人的臨床表現(xiàn)和護理措施。二.熟悉血、氣胸病人的原因和處理原則。情景導(dǎo)入陳先生，22歲，1小時前車禍傷及右胸部，呼吸急促，嘴唇發(fā)紫，輾轉(zhuǎn)不安，急診入院。查：T37.5℃，P110次/分，R32次/分，BP80/50mmHg，右側(cè)肋間隙飽滿，氣管明顯向左側(cè)移位，右側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音消失。請思考：1、如何配合醫(yī)生進行緊急處理？2、陳先生目前最主要的護理問題有哪些？定義和分類血氣胸氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。血胸：胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸。血胸和氣胸常同時存在，稱為血氣胸氣胸醫(yī)源性氣胸外傷性氣胸自發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸：多發(fā)于肺部病變者原發(fā)性氣胸：見于瘦高體型的男性氣胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸（胸膜腔內(nèi)壓力）血胸小量血胸（≤0.5L)中量血胸(0.5-1.0L)大量血胸(>1.0L)（積血量的多少）血胸進行性血胸非進行性血胸（有無活動性出血）閉合性氣胸：<大氣壓氣胸形成后，胸膜腔積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。多為肋骨骨折的并發(fā)癥。一、氣胸病因病理開放性氣胸：（=大氣壓）是由于彈片等造成胸部穿透傷，胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔。患側(cè)肺完全萎縮。縱隔撲動。導(dǎo)致呼吸和循環(huán)障礙。一、氣胸病因病理張力性氣胸：（>大氣壓）胸膜腔裂口形成活瓣，進入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，超過大氣壓，導(dǎo)致患側(cè)肺萎縮，將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴重障礙。見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。一、氣胸病因病理二、血胸病因病理二、血胸病因病理

→血容量→休克→死亡出血→胸膜腔內(nèi)

→患側(cè)肺萎縮→縱膈移位→呼吸循環(huán)衰竭進行性血胸

凝固性血胸

感染性血胸、膿血胸

遲發(fā)性血胸

因肺、膈肌和心臟運動的去纖維蛋白作用，胸膜腔內(nèi)積血大多不凝固一、氣胸身體狀況1、閉合性氣胸癥狀：小量氣胸：肺萎陷30%以下者多無明顯癥狀。大量氣胸：胸悶、胸痛、明顯呼吸困難體征：患側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失。胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣。2、開放性氣胸癥狀：呼吸困難、發(fā)紺、休克。體征：胸壁可見傷口，在呼吸時發(fā)出“嘶嘶”聲，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查：傷側(cè)肺萎陷、健側(cè)移位。一、氣胸身體狀況3、張力性氣胸（可迅速致死的急危重癥）癥狀：極度呼吸困難、瀕死感、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。體征：氣管向健側(cè)明顯移位，傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。胸部x線檢查：肺萎縮、大量積氣、氣管移向健側(cè)。穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又加重一、氣胸身體狀況一、氣胸身體狀況

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖二、血胸身體狀況1、癥狀

與出血量、出血速度和個人體質(zhì)有關(guān)。小量血胸可無明顯癥狀，中量、大量血胸時，尤其是急性出血時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、血壓下降、四肢濕冷等。2、體征

叩診呈濁音，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失等。輔助檢查輔助檢查1、實驗室檢查

血常規(guī)：血紅蛋白、紅細胞、血細胞比容下降。2、胸腔穿刺

能明確有無血氣胸，血胸時可抽出不凝固血液。穿刺部位多在腋后線6-8肋間。輔助檢查輔助檢查3、影像學檢查1）胸部X線2）B超檢查

血氣胸時顯示氣液平面氣胸的典型X線表現(xiàn)：肺向肺門萎陷呈圓球形陰影明確量和位置輔助檢查輔助檢查3、影像學檢查1）胸部X線

2）B超檢查

閉合性氣胸

不同程度肺萎陷和積氣開放性氣胸

大量積氣，向健側(cè)移位張力性氣胸

肺完全萎陷，縱隔健側(cè)移位小量血胸

肋膈角消失中量血胸

陰影達肺門水平大量血胸

陰影達肺上野水平血氣胸時顯示氣液平面明確量和位置處理原則處理原則以搶救生命為首要原則，通過胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流排出積氣、積液，控制感染。1、胸腔閉式引流

2、不同類型氣胸和血胸的處理

一、胸腔閉式引流處理原則定義：又稱水封閉式引流，胸腔內(nèi)插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，維持單一方向，避免逆流，以排出氣體或者液體，重建胸膜腔負壓，使肺復(fù)張。一、胸腔閉式引流處理原則1、目的：①排出胸腔內(nèi)液體、氣體；②重建胸膜腔內(nèi)負壓，保持縱膈正常位置；③促進肺復(fù)張，防止感染。一、胸腔閉式引流處理原則2、適應(yīng)癥：（1）中大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸（2）胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張（3）機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸者（4）剖胸手術(shù)一、胸腔閉式引流處理原則3、方法：引流氣體：鎖骨中線第2肋間隙。引流液體：腋中線和腋后線之間的第6或第7肋間隙。4、引流管質(zhì)地選擇：排液的引流管：管徑1.5-2cm的硅膠或橡膠管。排氣的引流管：管徑1cm的塑膠管，減少局部刺激，減輕疼痛。一、胸腔閉式引流處理原則5、胸腔引流的種類：單瓶式：容量2000~3000ml；內(nèi)裝無菌鹽水500ml；兩根中空管（一長一短）；長管一端插入水平面下3~4cm，一端與病人的胸腔引流管連接；短管作為空氣通路，直接與外界相通。雙瓶式：一個空瓶收集引流液，另一個是水封瓶。三瓶式：一個空瓶收集引流液，一個瓶子是水封瓶、另一個是壓力控制瓶。二、氣胸處理原則1、閉合性氣胸：小量氣胸無需治療。大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，必要時行胸膜腔閉式引流術(shù)，適當應(yīng)用抗生素。二、氣胸處理原則2、開放性氣胸：急救措施為緊急封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。使用無菌敷料（凡士林加棉墊）等在深呼氣末蓋住傷口，繃帶加壓包扎。行胸膜腔穿刺抽氣減壓。進一步清創(chuàng)、縫合，作胸膜腔閉式引流術(shù)。懷疑臟器損傷、進行性出血者剖胸探查。二、氣胸處理原則3、張力性氣胸急救措施：立即排氣減壓：用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點連線處刺入胸膜腔排氣。胸膜腔閉式引流術(shù)。剖胸探查。應(yīng)用抗生素。三、血胸處理原則1、非進行性血胸小量血胸可自行吸收。中大量血胸，行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流。2、進行性血胸立即開胸探查，防治休克。3、凝固性血胸剖胸清除積血和血塊，已經(jīng)機化的血胸，傷后4-6周后行胸膜纖維板剝脫術(shù)。4、感染性血胸改善引流，排凈積血、積膿。護理診斷氣體交換障礙4外周組織灌注無效急性疼痛潛在并發(fā)癥：感染123一、術(shù)前護理護理措施（一）現(xiàn)場急救1、閉合性氣胸：小于20%，可自行吸收。大于50%，胸膜腔穿刺引流。2、開放性氣胸：將開放性氣胸轉(zhuǎn)為閉合性氣胸，立即搶救。3、張力性氣胸：緊急減壓處理，胸膜腔閉式引流。4、胸部有較大異物者，不宜立即取出。一、術(shù)前護理護理措施（二）維持有效氣體交換（三）補充血容量

建立靜脈通路，合理補充血容量。（四）病情觀察

監(jiān)測生命體征，注意呼吸、神志、瞳孔、尿量等變化，觀察引流的量、色和性質(zhì)。一、術(shù)前護理護理措施（四）病情觀察以下跡象為進行性血胸：脈搏增快，血壓降低，補充血容量后血壓仍不穩(wěn)定者；胸腔閉式引流每小時超過200ml，持續(xù)3小時；血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和血細胞比容進行性降低，引流液的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固；胸腔穿刺因血液凝固抽不出血，X線顯示陰影持續(xù)增長。一、術(shù)前護理護理措施（五）緩解疼痛以下跡象為進行性血胸：咳嗽、排痰時，指導(dǎo)病人用手按壓胸部傷口，以減輕疼痛，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，對于劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳劑。（六）防治感染（七）常規(guī)術(shù)前準備二、術(shù)后護理護理措施（一）病情觀察監(jiān)測生命體征、神志、尿量等變化，觀察胸腔引流液的量、色、性質(zhì)等。（二）呼吸道管理1、協(xié)助咳嗽排痰：指導(dǎo)深呼吸運動，促進肺膨脹2、痰液粘稠者：祛痰、霧化吸入3、咳痰無力者：吸痰、必要時插管或切開。二、術(shù)后護理護理措施（三）胸腔閉式引流的護理1、保持系統(tǒng)的密閉：1）引流管周圍用凡士林紗布嚴密包蓋。2）保持引流瓶直立，長管沒入水中3-4cm。3）更換引流瓶、搬動患者或外出時，雙重夾閉引流管，但漏氣明顯的不可夾閉。4）隨時檢查整個引流裝置是否密閉。若引流管從胸腔處脫落：應(yīng)緊急壓住傷口敷料或者捏閉傷口處皮膚。若引流管連接處脫落或者引流瓶打破：止血鉗雙重夾閉引流管。二、術(shù)后護理護理措施（三）胸腔閉式引流的護理2、嚴格無菌操作，防止逆行感染1）保持引流裝置無菌，定時更換引流裝置。2）保持敷料清潔、干燥。3）引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm。二、術(shù)后護理護理措施（三）胸腔閉式引流的護理3、保持引流管通暢1）病人取半坐臥位。抬高床頭30-60度。2）定時擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓。3）鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進肺擴張。二、術(shù)后護理護理措施（三）胸腔閉式引流的護理4、觀察長玻璃管中的水柱波動：1）觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準確記錄每小時大于200ml，超過3小時，通知醫(yī)生。2）一般情況下水柱上下波動約4—6cm。過大，超過10cm水柱：提示肺不張或胸膜腔內(nèi)殘腔大。水柱無波動提示引流管不通暢或肺已完全擴張。深呼吸或咳嗽時水泡提示胸膜腔內(nèi)有氣體。二、術(shù)后護理護理措施（三）胸腔閉式引流的護理5、妥善固定將引流瓶置于安全處，并妥善安置，以免意外踢倒，保持引流瓶位置低于胸壁引流口平面60-100cm。二、術(shù)后護理護理措施（三）胸腔閉式引流的護理6、適時拔管拔除指征：24小時引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出。病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)。X線檢查肺膨脹良好，可拔除引流管。二、術(shù)后護理護理措施（三）胸腔閉式引流的護理6、適時拔管拔管方法：在拔管時先囑病人深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后24h內(nèi)注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、引流管口處滲液、漏氣、皮下氣腫等，并給予處理。二、術(shù)后護理護理措施（三）并發(fā)癥的護理1、切口感染：敷料更換；觀察有無紅腫熱痛等。2、肺部和胸腔感染：監(jiān)測體溫、觀察痰液等。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1、有效咳嗽、咳痰。2、活動指導(dǎo)：氣胸痊愈一個月內(nèi)，不宜參加劇烈的活動3、胸部損傷嚴重者，定期來醫(yī)院復(fù)查。氣胸與血胸病人的護理達標測試1、關(guān)于氣胸的治療原則，下列哪項是錯誤的？

A.小量氣胸可不需治療

B.大量氣胸需行胸膜腔穿刺或閉式胸膜腔引流術(shù)

C.單純氣胸穿刺部位一般在鎖骨中線第2肋間

D.開放性氣胸的急救是立即封閉傷口

E.張力性氣胸應(yīng)立即行剖胸控查術(shù)氣胸與血胸病人的護理達標測試2、下述哪項不是大量氣胸的臨床表現(xiàn)？A．胸悶、胸痛和氣促B．氣管向健側(cè)移位C．傷側(cè)叩診鼓音，聽診呼吸減弱或消失D．傷側(cè)不同程度肺萎陷E．胸壁有反常呼吸運動氣胸與血胸病人的護理達標測試3、下列哪項不是閉式胸膜腔引流術(shù)的適應(yīng)證？A．血胸B．氣胸C．血氣胸D．切開胸膜腔者E．結(jié)核性胸膜炎氣胸與血胸病人的護理達標測試4、張力性氣胸致死的主要原因是A.胸部外傷B.嚴重缺氧C.皮下氣腫D.氣管移位E.肺不張氣胸與血胸病人的護理達標測試5、開放性氣胸患者呼吸困難最主要的急救措施是A.吸氧B.輸血補液C.氣管插管行輔助呼吸D.立即剖胸探查E.迅速封閉胸部傷口氣胸與血胸病人的護理達標測試6、胸膜腔閉式引流的引流管脫出時應(yīng)首先A.通知醫(yī)師緊急處理B.給患者吸氧C.囑患者緩慢呼吸D.將脫出的引流管重新置入E.用手指捏閉引流口周圍皮膚氣胸與血胸病人的護理達標測試7、患者女性，20歲，胸外傷導(dǎo)致血氣胸，護士判斷其出血是否持續(xù)存在的重要信息是A.經(jīng)輸血補液后血壓回升B.血紅蛋白、紅細胞計數(shù)升高C.胸膜腔閉式引流每小時引流量超過200mlD.體溫升高E.白細胞計數(shù)升高氣胸與血胸病人的護理達標測試共用題干：患者男性，28歲.左胸外傷后肋骨骨折，極度呼吸困難，發(fā)紺、煩躁不安。體檢：脈搏細速，血壓84／62mmHg。皮膚濕冷，氣管右移，頸靜脈充盈。頭頸部和右胸皮下氣腫，左胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸幅度降低，叩診呈鼓音。右肺呼吸音消失。氣胸與血胸病人的護理達標測試<1>、最可能的診斷是A.閉合性氣胸B.開放性氣胸C.張力性氣胸D.創(chuàng)傷性氣胸E.血氣胸伴失血性休克氣胸與血胸病人的護理達標測試<2>、首要的急救措施是A.高流量給氧B.快速輸血補液C.剖胸探查D.排氣減壓E.氣管切開輔助呼吸氣胸與血胸病人的護理達標測試<3>、此時患者的主要護理問題是A.潛在并發(fā)癥：休克B.知識缺乏C.恐懼D.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量E.清理呼吸道無效氣胸與血胸病人的護理達標測試<4>、若該患者行胸腔閉式引流5天后，仍嚴重漏氣，呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，此時進一步的處