水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理目錄第一節體液平衡第二節水、電解質失調病人的護理第三節酸堿平衡失調病人的護理第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理學習目標

1、掌握體液組成及分布；2、熟悉體液平衡及調節；酸堿平衡及調節；3、掌握等滲性缺水、高滲性缺水、低滲性缺水、水中毒病人的臨床表現、處理原則、護理診斷、護理措施；4、掌握鉀代謝紊亂病人的臨床表現及典型心電圖特征、處理原則、護理診斷、護理措施；3第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理第一節體液平衡4第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理人體內環境的平衡取決于：

體液

電解質神經-內分泌調節—

動態平衡滲透壓嚴重失衡會導致死亡！5第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理體液（Bodyfluidor

Bodilyfluid）

體液，簡單的說，就是身體內的液體。具體包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關節的液體，羊水，等等。

6第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理男性（單位為%）女性（單位為%）細胞內液4035細胞外液組織間液1515血漿55總量6055注：1.以上細胞內、外液的數值均為占體重的百分比

2.細胞外液稱為機體的內環境。一、體液的組成第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理半透膜是一種只允許離子和小分子自由通過的膜結構，生物大分子不能自由通過半透膜。第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理溶液滲透壓，是指溶液中溶質微粒對水的吸引力。溶液滲透壓的大小取決于單位體積溶液中溶質微粒的數目：溶質微粒越多，即溶液濃度越高，對水的吸引力越大，溶液滲透壓越高；反過來，溶質微粒越少，即與無機鹽、蛋白質的含量有關。滲透壓高滲透壓低水水降低第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理一、細胞外液和細胞內液離子分布

陽離子陰離子細胞外液Na＋Cl—

、HCO3—蛋白質細胞內液K+

、Mg2+HPO42+

、蛋白質10第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理二、體液平衡及調節水平衡的調節：神經-內分泌系統和腎進行①口渴：體液喪失細胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素口渴感飲水②抗利尿激素的調節作用：促進遠端腎小管和集合管上皮細胞對水的重吸收，尿量減少③腎上腺皮質激素—醛固酮的調節作用：水不足→腎小球增加腎素的分泌→醛固酮→遠曲腎小管→鈉的再吸收和排鉀→尿量減少11第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理三、酸堿平衡及調節血液PH正常值是7.35-7.45。體液的緩沖系統肺臟的調節腎臟的調節第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理血漿內的緩沖系統H2CO3HCO3—+H+H2PO4—HPO42—+H+HPrPr—+H+三、酸堿平衡及調節第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理肺臟對酸堿平衡的調節主要通過PCO2的變化對呼吸中樞的刺激來改變二氧化碳的排出量。三、酸堿平衡及調節第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理腎臟對酸堿平衡的調節Na+-H+交換HCO3—重吸收分泌NH4+排泌有機酸三、酸堿平衡及調節第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理第二節水、電解質平衡失調病人的護理16第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理一、水和鈉代謝紊亂病人的護理等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理護理程序

護理評估

評護理診斷

價護理目標護理措施第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理體液代謝失衡的類型1.容量失調指體液量呈等滲性減少或增加，僅引起細胞外液量的改變，如缺水或水過多。2.濃度失調指細胞外液內水分的增加或減少，導致滲透壓發生改變，如低鈉或高鈉血癥。3.成分失調指細胞外液中其他離子濃度改變，可產生相關的病理生理改變，但不致明顯改變細胞外液滲透壓，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中毒。第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理1、等滲性缺水又稱急性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓仍保持正常范圍。20第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[病因及發病機制]消化液的急性喪失：嚴重的嘔吐和腹瀉大面積燒傷大量出汗利尿劑過量腹腔感染21第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[病理生理]等滲性缺水主要造成細胞外液（循環血量）的急劇減少代償機制：體液喪失→腎小球、遠曲小管→鈉感受器→腎素-醛固酮興奮后，分泌增加→遠曲小管→水、鈉再吸收增加→循環血量增加22第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[臨床表現]脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力，不口渴實驗室檢查：[Na+]及血漿滲透壓正常

尿比重增、Hb、Hct升高[輔助檢查]23第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[處理原則]治療原發病，糾正缺水首選平衡鹽溶液（乳酸鈉、復方氯化鈉）其次為等滲鹽水（0.9%NaCl）健康史身體狀況[護理評估]24第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理診斷]1、體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關2、營養失調：低于機體需要與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關1、體液量恢復2、營養改善[護理目標]25第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理措施]1、維持正常體液量

1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉4.5-9g，氯化鉀2-3g，Gs150g左右;

2）補充已喪失量：補液量（ml）=[（測得血Hb或Hct—病前值）/正常值]×體重×0.253）補充繼續喪失量：TS上升1℃，失水增加3-5ml；T>40℃,補充600-1000ml液體，出汗濕衣褲補水1000ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分700-1000ml液體。速度：第1個8小時補充總量的1/2，余量16小時勻速輸入。尿量＞40ml后，適當補鉀。2、改善營養狀況：腸內或腸外營養26第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理評價]1、病人體液是否恢復平衡，生命體征是否穩定，皮膚彈性、口唇粘膜是否恢復正常。2、營養方面：食欲有無恢復，體重有無增加27第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理2、高滲性缺水以水的丟失為主，失水＞失鈉，

[Na+]＞150mmol/L，滲透壓濃度＞310mmol/l(正常值：290~310mmol/l)28第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[病因及發病機制]水攝入不足：厭食、吞咽困難等。水喪失過多：高熱、大量出汗等。29第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[病理生理]細胞外液呈高滲狀態,細胞內液→外液轉移→內外都缺水代償機制：1）高滲→口渴→飲水→增加水分→降低細胞外液滲透壓。

2）高滲→刺激下丘腦-ADH分泌增加→腎小球、遠曲小管→鈉感受器→腎素-醛固酮興奮后，分泌增加→遠曲小管→水、鈉再吸收增加→尿量減少，循環血量增加30第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[臨床表現]程度身體狀況缺水量輕度缺水除口渴外，無其他癥狀約是體重的2%—4%中度缺水除極度口渴外，出現缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現象。約是體重的4%—6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。約是體重的6%以上第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[輔助檢查]實驗室檢查：[Na+]＞150mmol/l血漿滲透壓＞310mmol/l

尿比重、Hb、Hct輕度升高32第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[處理原則]治療原發病，鼓勵飲水，不能飲水者經靜脈補充。液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水補失水量計算（ml）=（測得血鈉值—正常血鈉）值×體重×4每喪失體重的1%，補液400-500ml日需要量2000ml33第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理評估]健康史：了解是否存在水攝入不足、水排出過多導致高滲性缺水的各種原因。身體狀況：是否有口渴明顯、尿量減少、尿比重升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安等癥狀。34第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理診斷]1、體液不足與大量喪失體液與攝入不足有關2、皮膚完整性受損與體液缺乏及不適當的組織灌流引起皮膚粘膜干燥、彈性降低有關3、潛在并發癥：體位性低血壓、腦損傷35第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理目標]1、體液量恢復2、維持皮膚粘膜的完整性3、避免體位性低血壓、腦損傷的發生36第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理措施]1、維持正常液體量密切觀察并記錄意識、生命體征、體重、出入量、尿比重；尿量＜30ml→發熱、休克、腎衰竭、昏迷等并發癥應用利尿劑時注意補鉀。37第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理措施]2、維持皮膚粘膜的完整性保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發生。3、防止意外損傷監測意識狀態；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識障礙的應采取適當的保護措施。38第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理評價]1、病人水鈉恢復正常定2、皮膚粘膜無損傷3、安全無意外4、并發癥得到預防或及時處理39第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理3、低滲性缺水失水＜失鈉，[Na+]＜135mmol/L血漿滲透壓＜290mmol/L40第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[病因及發病機制]1、消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻2、大面積創面的慢性滲出3、利尿劑：尿崩、利尿4、治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉41第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[病理生理]失鈉＞失水，細胞外液呈高滲狀態→刺激下丘腦-ADH分泌減少→遠曲小管→水、鈉再吸收減少→尿量增加→提高細胞外液滲透壓→細胞間液進入循環為避免循環血量再減少→腎素-醛固酮開始興奮→使腎保鈉→遠曲小管→水、氯再吸收增加循環血量繼續減少→ADH分泌增加→水、鈉再吸收增加→少尿嚴重缺鈉時，細胞外液→內液轉移→細胞外液減少→細胞內液水分增加→腦水腫42第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[臨床表現]程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現加重，出現甚至不清，四肢發涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現陽性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[輔助檢查]實驗室檢查：1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜290mmol/L

2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少44第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理

[處理原則]輕中度病人可補充5%糖鹽即可。重度缺鈉病人先晶體后膠體以補足血容量，最后輸入高滲鹽水。補鈉公式：1g鈉=17mmol鈉離子補鈉（mmol）=（正常值—測得值）×體重×0.6（女性0.5）補鈉速度：當天補1/2鈉量+日需鈉量（4.5g）+日需液體量2000-2500ml，其余量第二日補給。45第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理評估]1、健康史：了解是否存在導致低滲性缺水的各種原因。2、身體狀況：是否有軟弱疲乏、頭暈、手足麻木、脈速、血壓下降、視力模糊等癥狀。46第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理診斷]1、體液不足與水鈉丟失過多與攝入不足有關2、潛在并發癥：低鈉性休克3、知識缺乏：缺乏低滲性缺水方面的知識47第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理目標]1、體液量恢復2、無并發癥發生3、能理解低滲性缺水的癥狀和體征，明確避免方法48第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理措施]1、維持體液平衡1）密切觀察并記錄意識、生命體征、每日測體重、出入量、尿比重，監測血鈉值Q4H；合理應用利尿劑減輕腦水腫；并發稀釋性低鈉性血癥，應限液；口服含鈉液體。。2）補液過程中，注意肺水腫發生2、避免受傷及減輕頭痛3、提供信息支持49第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理評價]1、病人體液是否補足，血鈉是否恢復正常。2、并發癥是否得到預防和及時處理。3、能否敘述避免低滲性缺水發生的方法。50第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理4、水中毒攝水＞排水，水分在體內滯留，引起血漿滲透壓下降和循環血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥。[病因及發病機制]1、大量輸入不含電解質的液體或攝入水分過多。2、腎衰，排尿減少.51第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[病理生理]攝水＞排水→細胞外液量驟增→血鈉降低→滲透壓降低→細胞內液轉移→細胞內液增加→細胞內、外液的滲透壓均降低；細胞外液量驟增→抑制醛固酮分泌→遠曲小管→水、鈉再吸收減少→尿中排鈉增加→血鈉進一步減少。52第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[臨床表現]急性水中毒：發病急，水過多引起腦細胞腫脹可造成顱內壓迅速增高，引起頭痛、躁動、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴重者會發生腦疝及相應癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發病所掩蓋，可表現軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。53第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[輔助檢查]實驗室檢查：[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜290mmol/L

2)RBC、Hb、Hct均降低。54第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[處理原則]輕癥病人可只限水分攝入即可。嚴重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進水分排除。55第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理三、鉀代謝紊亂病人的護理正常值：K+3.5~5.5mmol/l;分布：細胞內液中主要的陽離子是K+（占98%）功能：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經肌肉的興奮性。56第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理1、低鉀血癥K+<3.5mmol/L57第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[病因及發病機制]1、鉀攝入不足：長期禁食、鉀攝入不足者；2、鉀丟失過多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用3、鉀向組織內轉移：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細胞內轉移、合成代謝增加或代堿58第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[臨床表現]1、肌無力為最早的臨床表現。先四肢，后延及軀干及呼吸肌。2、消化系統：胃腸蠕動減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘。3、心功能異常：主要為傳導阻滯和節律異常。典型ECG改變：T波降低、變平或倒置，ST段降低、Q-T間期延長，U波。4、代謝性堿中毒：低鉀性堿中毒59第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[輔助檢查]病史臨床表現查血K+<3.5mmol/L60第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理

[處理原則]處理原發病因補鉀：輕度(>3mmol/lL)，口服補鉀3~6g/d，或進食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需經靜脈補充。61第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理補鉀原則：1、注意腎功能及尿量，尿量40ml/h或500ml/d以上補鉀安全;

2、劑量不可過多，3-6g/日;3、濃度不可過高：不超過40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過3g;4、速度不宜過快：不超過20~40mmol/h，60滴/分。非常重要哦！62第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理評估]1、健康史：評估引起因素2、身體狀況：臨床癥狀，檢查結果，心電圖結果63第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理診斷]1、有受傷的危險與四肢軟弱無力、眩暈、意識恍惚有關2、潛在并發癥：心律不齊，心室纖顫3、知識缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識64第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理目標]1、避免意外受傷2、預防心律不齊及心室纖顫等心功能異常3、能理解低鉀血癥預防、治療方面的知識65第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理措施]1、預防低鉀血癥的發生：及早發現低鉀；指導病人進食含鉀食物；2、防止意外傷害：防跌倒、墜床、肌無力。3、防止并發癥：補鉀時密切觀察病人心律、血壓等病情變化，保持環境安靜，較大劑量補鉀時，最好采用靜脈泵入(3g/h)和進行心電監護。66第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理評價]1、病人是否安全無意外。2、心律是否正常，有無心室纖顫發生。3、是否掌握低鉀血癥的相關知識。67第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理2、高鉀血癥K+>5.5mmol/L68第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[病因及發病機制]1、鉀攝入過多：輸入大量庫存血2、鉀排出減少：腎臟疾病3、細胞內鉀轉移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創傷、溶血反應、缺氧69第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[臨床表現]T波高尖，Q-T間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。S—T段下降，S波與T波相連；神經肌肉系統：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。70第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[輔助檢查]實驗室檢查：血K+>5.5mmol/L典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。你要掌握的71第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理

[處理原則]1、停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。2、降低血清鉀濃度：

1）促進鉀細胞內轉移：①靜推5%碳酸氫鈉60~100ml，再靜注100~200ml;②50%GS100ml+RI10~15uivdrop

2)對腎功能不全不能輸液過多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI20u，6滴/分，24小時緩慢靜滴。

3）透析3、對抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑→靜推10%葡萄糖酸鈣10~20ml72第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理評估]1、健康史：評估引起因素以及高鉀的嚴重程度。2、身體狀況：是否有高血鉀的臨床癥狀，檢查結果，心電圖結果73第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理診斷]潛在并發癥：心室纖顫、心搏驟停疼痛與抽搐有關有受傷的危險與四肢肌軟弱無力、意識恍惚有關腹瀉與肌肉應激性增強有關[護理目標]1、避免并發癥的發生。2、解除或緩解病人疼痛。3、保證病人安全無意外。4、促進胃腸功能恢復。74第二章-水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理[護理措施]1、預防高鉀血癥的發生：大量輸血時，避免輸存放長時間的庫血；低鉀血癥補鉀時應