關于腸內營養并發癥的防治胃腸道并發癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發癥：血糖代謝紊亂、水過多機械性并發癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內營養并發癥第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎(VAP)是患者接受有創機械通氣（MV）48h后所并發的肺實質感染VAP是危重患者機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一，導致的病死率之高已引起專家的高度重視。ICU的VAP約占醫院內感染比例的三分之一

第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天MV患者腸內營養的重要性增加能量供給，恢復正常呼吸中樞

的驅動力，提高脫機的成功率滿足機體代謝和康復的需要

機械通氣影響機體的代謝率，使機體能量消耗額外增加并在相當長的一段時間內處于較高狀態。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血清胃泌素促進胃腸黏膜生長及運動維護腸壁結構與細胞功能的完整，減少腸道細菌易位維護腸道細菌的生態平衡改善胃腸黏膜血液循環MV患者腸內營養的重要性(續)維護腸道功能，減少腸源性感染第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天MV患者腸內營養的風險返流腸內營養會增加胃內容物的返流，胃內的細菌隨返流物進入呼吸道，導致VAP的發生第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天人工氣道內痰液性質觀察法：痰液呈乳白色口腔分泌物觀察法：口腔分泌物和營養液相近口腔定植菌檢測法：同時檢測胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，說明有返流。返流的判斷標準與方法第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天口腔PH值測定法：正常口腔PH值6.5～7.0，危重病人的口腔PH值均在5．0～6．0之間。腸道喂飼會令胃PH值升高，如果出現返流，口腔PH值也隨之升高。食管返流的判斷標準與方法（續）第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天有什么方法來防止

返流和誤吸？第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天并發癥的觀察和處理誤吸是最為嚴重的并發癥在不同狀態下，誤吸發生率不同睡眠狀態約為45％，意識障礙者約為70％，放置腸內喂養管(enteraltubefeeding，ETB)約為50％，氣管插管約為50％～75％誤吸導致的吸人性肺炎發生率為10％～43％不等,主要為彌漫性急性肺損害(ALI)，這已被Ashbaugh描述為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦形成ARDS，則病死率在40％～50％第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天誤吸的原因胃腸的排空延遲導致胃內潴留賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全導致返流人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時吸出可致誤吸第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天誤吸的預防及處理---胃內潴留通常每6小時監測胃殘留量胃內儲留量≤200ml，維持原速度胃內儲留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內儲留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度也可使用胃動力藥中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見（2006）推薦意見:

經胃腸內營養的重癥患者應定期監測胃內殘留量(E級)第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

誤吸的預防及處理---床頭抬高30～45°[1,2,3]

臨床研究表明,可有效降低呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生Kollef等提出,機械通氣第1個24h內,仰臥位是因呼吸機相關性肺炎導(VAP)致病人死亡的獨立危險因素１.吳玉琴.機械通氣病人腸內營養并發癥的預防及護理.護士進修雜志，2003，18(8):763～7642.王慧.機械通氣病人致腸內營養誤吸的相關因素探討.現代護理,2006,12(8)3.史倩.機械通氣病人腸內營養支持應用及護理.臨床護理雜志.2005,4(4)第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦意見:

重癥患者在接受腸內營養(特別經胃)時應采取半臥位，最好達到30～45度(D級)第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天誤吸的預防及處理---翻身翻身拍背注意事項應在管飼前進行翻身時暫停管飼，以免因搬動翻身后聽診雙肺呼吸音是否對稱判斷氣管插管無移位后繼續管飼滴入第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吸痰注意事項管飼前吸盡氣道內痰液痰多的患者，應隨時按需吸痰管飼后吸痰，應進行氣囊充氣后再吸痰動作輕柔，吸痰管插人不宜過深一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管誤吸的預防及處理---吸痰第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天誤吸的預防及護理---返流返流時應盡快吸盡呼吸道及口鼻腔內返流物暫停管飼記錄返物的色、質、量必要時行氣管切開做好口腔護理第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天意識障礙患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物抬高床頭30-45°盡量幽門后置管采用泵輸注，低流速營養制劑恒溫每4小時測定胃內殘留量，大于150ml，延緩EN優先選擇螺旋形鼻腸管人工氣道患者行聲門下吸引1次/4h檢查有無誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h腹腔高壓的患者定時測定腹腔壓力返流、誤吸處理推薦意見臨床營養護理指南2011版第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天采用輸液泵持續喂養，因滴數適中，泵入量精確，使胃內液體隨腸蠕動勻速流入小腸，從而減少胃內容物返流。

中國現代臨床醫學，2008年7月，第7卷，第7期持續經泵滴注進行腸內營養是適合ICU危重病人腸內營養支持的最佳方法。

國際護理學雜志，2010年7月第29卷第7期間斷喂養時，如果鼻飼速度過快，可引起胃殘留、腸功能低下和胃排空延遲等，鼻飼量過多、速度過快均可導致返流誤吸發生。

醫學信息，2010年9月第23卷第9期其他推薦意見第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天用螺旋形鼻腸管勻速滴入EN液至空腸，可避免胃潴留的發生，降低嘔吐和胃內容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的發生率。

腸內與腸外營養，2010年7月，第17卷，第4期其他推薦意見第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胃腸道并發癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發癥：血糖代謝紊亂、水過多機械性并發癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內營養并發癥第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腹瀉是EN最常見的并發癥腹瀉是EN最常見的并發癥發生率可高達65％第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天不適當腸內營養是腹瀉的主要原因吳鐵軍等.綜合重癥監護治療病房患者發生腹瀉的相關因素分析.中國危重病急救醫學，2004，12：747-749第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天不適當腸內營養關鍵因素腹瀉低蛋白過敏速度濃度護士病人醫生溫度污染量醫護合作量由少到多,速度由快到慢采用經專用營養泵持續滴入第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

血糖控制不良的糖尿病患者

優化血糖濃度!采用喂養泵持續喂養!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者基礎疾病治療!采用含膳食纖維腸內營養!

代謝紊亂導致腹瀉第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天低鈉血癥腸內營養配方中鈉含量較低每天在腸內營養中添加1/2～1茶鑰的食鹽實驗室指標控制!

低白蛋白血癥(<3.5g/dl)

營養不良患者經常發生!腸道水腫輸注白蛋白以糾正低蛋白,后用腸內營養

低蛋白及低鈉導致腹瀉第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

藥物治療所致？排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)？抗生素(細菌過度增殖)？藥物導致腹瀉使用益生菌，增加膳食纖維建議使用含膳食纖維的腸內營養請不要使用以下藥物:

山梨醇、鎂制劑、乳糖、或高滲透壓藥物充分稀釋分散藥物!第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腹瀉處理推薦意見量由少到多,速度由快到慢嚴格執行無菌操作推薦使用含纖維素的腸內營養劑推薦對于乳糖不耐受的病人,應給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內營養制劑盡量避免食物中含短鏈碳水化合物使用持續加溫器,保證營養液的恒定溫度采用經專用營養泵持續滴入避免使用引起腹瀉的藥物發生腹瀉時,及早查找原因,及早治療,加強皮膚護理臨床營養護理指南2011版第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胃腸道并發癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發癥：血糖代謝紊亂、水過多機械性并發癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內營養并發癥第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天.

危重癥患者普遍存在應激性高血糖的臨床現象，無論既往是否存在糖代謝異常。許媛.重癥病人的血糖控制[J].外科理論與實踐,2008,13(3):189-190.血糖代謝紊亂第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

分解激素：糖皮質激素胰高血糖素腎上腺素、去甲腎上腺素影響胰島素的信號傳導游離脂肪酸濃度增加

應激時的代謝激素改變

胰島素體內不敏感高血糖第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天免疫介質—細胞因子的變化TNF(腫瘤壞死因子)IL-1IL-6….胰高血糖素、皮質醇等激素分泌增加

肌肉和肝臟等組織受體后的胰島素抵抗糖代謝異常第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天.

選用低糖膳食降糖藥物的應用喂養泵的應用及時測血糖

高血糖預防

第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ICU患者：超過40%的患者出現應激性高血糖現象FishLHetal.EndocrPract.2007;13:705-10康全力—糖尿病、應激性高血糖患者專用第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天輸注泵與重力輸注相比更好地控制輸注的劑量,速度,和時間減少惡心、嘔吐、腹瀉預防返流、誤吸預防管道堵塞穩定患者血糖水平ASPEN09指南第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天測定血糖6.1～8.3mmol/L

7·8～10·0mmol/L不穩定：1次/1~2h比較穩定：1次/4h穩定：1~2次/日，尿糖4~6次/日輕癥：尿糖4次/日，2~3次/周在營養支持治療時進行相對嚴格的血糖控制（B

級）［1］GarberAJ,MoghissiES,BransomeED,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontro［lJ］.EndocrPract,2004,10(1):77-82.［2］DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.Survivingsepsiscam-paign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008［J］.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60.ASPEN09指南第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天37.

注意：嘔吐、腹瀉（胰島素泵應用）喂養泵的應用及時測血糖血糖波