中國產科麻醉專家共識(2021版)·產科麻醉主要包括孕產婦的手術麻醉(剖宮產麻醉、妊娠期非產科手術麻醉)、鎮痛(分娩鎮痛、術后鎮痛)和危重癥救治(羊水栓塞)等。

產科麻醉風險大，極具挑戰性。近年來產科麻醉發展迅速，新理念、新

技術、新方法不斷涌現?！ぎa科麻醉實施人員需要一個權威、科學的共識性意見指導產科麻醉臨床實踐。為此，中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組組織專家，根據現有

文獻證據的綜合分析、專家意見、臨床可行性數據，并結合我國國情，

在原版專家共識的基礎上撰寫2021版《中國產科麻醉專家共識》(下簡

稱”專家共識”)。前言·本專家共識的內容主要包括剖宮產手術麻醉、高危產科麻醉及并發癥的處理等。適用對象為麻醉科醫師，同時也可供麻醉護士、產科醫師、助產士及手術護士參考。·本專家共識旨在提高產科麻醉質量，降低麻醉相關并發癥的發生率和嚴重程度，提升患者安全性和改善患者滿意度。本專家共識不取代國家法律、法規的相關規定，如存在不一致，以法律、法規為準。前言剖宮產麻醉(一)麻醉前評估和準備1.病史采集·既往病史(包括手術麻醉史)、孕期保健、相關產科病史及相關用藥情況(重點關注產科合并癥和并發癥，如妊娠高血壓疾病、心臟病、糖尿病、特發性血小板減少癥等)。剖宮產麻醉2.體格檢查·重點評估氣道、心血管系統。如擬行椎管內麻醉應檢查腰背部脊柱情況。3.實驗室檢查·血常規、凝血功能、血型交叉檢查及心電圖檢查等。4.胎心率檢查·建議在麻醉前后，由專業人員監測胎心率。5.預防反流誤吸措施(1)對于無合并癥的擇期手術產婦，麻醉前禁飲清液體(包括但不限于水、不含果肉顆粒的果汁、碳酸飲料、清茶以及運動飲料等)至少2h,禁食固體類食物6～8h(具體視食物種類而定)。(2)對于急診飽胃或擬行全身麻醉者，麻醉前30min可酌情口服非顆粒性抑酸藥(0.3M枸櫞酸鈉30ml)、

靜脈注射H2受體拮抗劑(如雷尼替丁50mg)和/或胃復安(10mg)

等。剖宮產麻醉6.多學科會診·對高危產婦，建議在麻醉前組織多學科(包括但不限于產科、麻醉科、重癥醫學科、內科等)討論。剖宮產麻醉剖宮產麻醉7.麻醉物品和設備·無論選擇何種麻醉方式，必須準備并檢查人工氣道相關的設施設備(如面罩、喉罩、聲門上通氣裝置以及呼吸機、吸引器等),保證設施設備處于可正常工作狀態。麻醉科醫師應熟練掌握應對各種困難氣道的策略。·同時還須準備與術中異常情況(如低血壓、呼吸抑制、心搏驟停、局麻藥中毒、惡心、嘔吐等)處理相關的藥品和新生兒搶救的設施設備。(二)麻醉方法選擇·剖宮產手術的麻醉方法主要包括椎管內麻醉和全身麻醉。椎管內麻醉包括硬膜外麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉(以下簡稱腰麻)、腰麻一硬膜外聯合阻滯麻醉(以下簡稱腰硬聯合麻醉)和全身麻醉。每種麻醉方法都有各自的優點和缺點。剖宮產麻醉·麻醉方法的選擇應個體化。主要根據產婦及胎兒狀態(如產婦的心肺功能狀態、胎兒宮內狀態、手術的緊急程度等)和麻醉支撐

條件(如麻醉科醫師的技術水平、所在醫院能提供的設施設備情

況等)選擇麻醉方法?！ひ话闱闆r下，相對于椎管內麻醉，全身麻醉顯著增加母體不良事件發生率包括麻醉相關并發癥、切口感染、靜脈血栓等。對大多數剖宮產，只要有椎管內麻醉的適應證，建議選擇椎管內麻醉。剖宮產麻醉剖宮產麻醉·全身麻醉適應證包括但不僅限于：(1)存在椎管內麻醉禁忌的情況，如凝血功能異常、嚴重脊柱畸形、膿毒癥、精神異常難以配合椎管內穿刺操作等(詳見椎管內麻醉禁忌證)。(2)存在產科危急重癥如羊水栓塞、子宮破裂、胎盤早剝、嚴重產科大出血以及臍帶脫垂、嚴重胎心異常需要緊急剖宮產者。(3)其他，如術中需搶救和氣道管理的產婦。剖宮產麻醉(三)主要麻醉技術及其操作規范1.

硬膜外麻醉·硬膜外麻醉具有麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠等優點。但存在麻醉起效時間較長，可能出現鎮痛不全或牽拉反應等缺點。·禁忌證：(1)孕產婦拒絕。(2)患有精神病、嚴重神經官能癥、精神高度緊張等不能配合操作者。(3)嚴重脊柱畸形、外傷等可能影響穿刺者。(4)休克、低血容量等血流動力學不穩定者。(5)穿刺部位感染或菌血癥可能導致硬膜外感染者。(6)低凝血功能狀態者。(7)血小板數量<50×109/L。(8)其他可能導致椎管內出血、感染者。剖宮產麻醉剖宮產麻醉·麻醉實施：(1)麻醉操作體位：側臥屈曲位或坐位。(2)穿刺點：

L1-2或L2-3椎間隙。(3)穿刺方法：可根據操作者習慣和產婦脊柱情況采用正中路、旁正中路或側路進行穿刺。判斷是否進入硬膜外腔可采用負壓消退法(建議優先選用生理鹽水，而非空氣),如具備條件，也可采用超聲技術。硬膜外穿刺成功后向頭端置入導管3～5cm。(4)局麻藥選擇：·利多卡因：具有心臟毒性小，對母嬰影響小的優點。1.5%～2%的鹽酸利多卡因是剖宮產硬膜外麻醉時常用的局麻藥，對母嬰安全有效。堿化利多卡因可以縮短起效時間，臨床上常選用1.7%碳酸利多卡因作為急診剖宮產硬膜外麻醉的局麻藥，特別適合硬膜外分娩鎮痛產婦中轉剖宮產時應用。剖宮產麻醉·布比卡因：相較利多卡因，布比卡因起效慢，心臟毒性高，目前較少用于剖宮產硬膜外麻醉。如無其他局麻藥可選擇，可應用0.5%布比卡因。需要注意的是，產科麻醉禁用0.75%布比卡因原液?！ち_哌卡因：具有低心臟毒性和低神經毒性的優點，低濃度時運動-感覺神經阻滯分離的特點較其他局麻藥明顯，但起效較慢。臨床上常用0.5%～0.75%羅哌卡因用于剖宮產硬膜外麻醉。剖宮產麻醉·左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S異構體(即左旋體),臨床藥效與布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。臨床上常用0.5%～0.75%左旋布比卡因用于剖宮產硬膜外麻醉。·氯普魯卡因：具有起效迅速，作用時間短暫，水解速度快，在體內迅速代謝的特點。臨床上常選擇3%氯普魯卡因用于緊急剖宮產硬膜外麻醉，特別適合硬膜外分娩鎮痛產婦中轉剖宮產時應用。剖宮產麻醉(5)建議麻醉阻滯最高平面：T6-T4。(6)硬膜外麻醉局部麻醉藥用量較大，應警惕局部麻醉藥中毒等不良反應。預防措施包括注藥前回抽、給予試驗劑量(1.5%利多卡

因3～5ml)

以排除導管置入血管內；配伍1:400000～1:200000腎上腺素(合并心臟病、子癇前期的產婦慎用)等。剖宮產麻醉2.

蛛網膜下腔阻滯麻醉(腰麻)·腰麻具有起效迅速、效果確切、肌松完善、局麻藥用量少的優點，但存在低血壓發生率高、硬脊膜穿破后頭疼、麻醉時間有限(連續腰麻除外)等缺點。剖宮產麻醉剖宮產麻醉·禁忌證：(1)孕產婦拒絕。(2)患有精神病、嚴重神經官能癥、精神高度緊張等不能配合操作的孕產婦。(3)嚴重脊柱畸形、外傷等可能影響穿刺的孕產婦。(4)休克、低血容量等血流動力學不穩定的孕產婦。剖宮產麻醉(5)穿刺部位感染或菌血癥可導致椎管內感染的孕產婦。(6)低凝血功能狀態的孕產婦。(7)血小板數量<50×109/L。(8)中樞神經系統疾病，特別是脊髓或脊神經根病變的孕產婦。(9)其他可能導致椎管內出血、感染者。剖宮產麻醉·麻醉實施：(1)麻醉操作體位：左側屈曲位或坐位。(2)穿刺點：優先選擇L3-4椎間隙。(3)穿刺方法：建議選用筆尖式腰麻針行正中路穿刺。確認腰麻針進入蛛網膜下腔(有腦脊液流出)后注入局麻藥。(4)麻醉藥物選擇：臨床常用局麻藥為羅哌卡因和布比卡因。羅哌卡因常用劑量為10～20mg,布比卡因常用劑量為5～15mg。

腰麻時可伍用鞘內阿片類藥物以

減少局麻藥用量、降低低血壓發生率和改善麻醉效果。鞘內常用阿片類藥物為舒

芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和氯普魯卡因?？梢酝ㄟ^混

合葡萄糖將腰麻藥液配置成重比重液，葡萄糖濃度不宜超過8%。相較于等比重或

輕比重液，重比重腰麻可縮短起效時間，改善腰麻效果以及利于麻醉平面調整。(5)建議麻醉阻滯最高平面：T6-T4。(6)如有必要，可謹慎選用連續腰麻。剖宮產麻醉剖宮產麻醉3.

腰硬聯合麻醉(CSEA)·腰硬聯合麻醉具有起效迅速，麻醉完善，時控性強的優點。但也存在發生硬脊膜穿破后頭疼、低血壓、全脊麻的風險。·禁忌證：·同硬膜外麻醉和腰麻。剖宮產麻醉·麻醉實施：(1)麻醉操作體位：左側屈曲位或坐位。(2)穿刺點：單點法(針內針)—推薦優先選擇L3-4椎間隙。雙點法—硬膜外穿刺點選擇L1-2或T12-L1椎間隙，腰麻穿刺點選擇L3-4或L4-5椎間隙。(3)單點法(針內針)先行硬膜外穿刺，穿刺成功后用筆尖式腰麻針經硬膜外穿刺針管腔穿破硬膜，確認腦脊液流出后緩慢注入腰麻藥液。拔出腰麻針，經硬膜外針置入硬膜外導管。雙點法先行硬膜外穿刺，成功后留置硬膜外導管備用，然后行腰麻穿刺，確認腦脊液流出后緩慢注入腰麻藥液。(4)麻醉藥物選擇：同單純腰麻或單純硬膜外麻醉時的藥物配伍。如麻醉開始即同步應用硬膜外麻醉，腰麻藥物劑量可適當減少。剖宮產麻醉4.全身麻醉(全身麻醉)·全身麻醉具有起效迅速、保障通氣、麻醉可控制、舒適度高等優點，但也存在反流誤吸、新生兒抑制、術中知曉、插管拔管困難等缺點?，F有證據還不支持全身麻醉作為剖宮產手術的優先麻醉方式，因此應嚴格掌握適應證。剖宮產麻醉·麻醉實施：(1)麻醉誘導：麻醉誘導建議選擇快速順序誘導。合并有嚴重心臟病、血流動力學不穩定者麻醉誘導時應避免注藥速度過快，以減

輕對血流動力學的影響。誘導前常規吸純氧3～5min,

或深吸氣5~8次(氧氣流量10L·min-1)。

麻醉誘導一般應在手術的各項準備措施(如消毒、鋪巾等)完成后開始?！ぢ樽碚T導藥物選擇：剖宮產麻醉①靜脈麻醉藥：·硫噴妥鈉：是經典的產科全身麻醉誘導藥物。具有代謝快、對母體安全、新生兒呼吸抑制輕等優點。推薦劑量為：4～5mg·kg-1?！け捶樱菏嵌绦ъo脈麻醉藥，起效快，維持時間短，蘇醒迅速。術中知曉發生率較硫噴妥鈉低，是剖宮產全身麻醉誘導的常用藥物。大劑量時應注意其對產婦血壓的影響。推薦劑量為1.5~2.5mg·kg-1。剖宮產麻醉·依托咪酯：對循環影響較小。起效快、維持時間短。但對新生兒皮質醇合成有一定的抑制作用，較少用于剖宮產全身麻醉。適用于血流動力學不穩定或對血流動力學波動耐受性差的孕產婦。推

薦劑量：0.2～0.3mg·kg-1?！て渌郝劝吠偼醋饔脧?，對新生兒影響小，特別適用于血容量低、合并哮喘時的麻醉誘導。推薦劑量0.5～1mg·kg-1。艾司氯胺酮為右旋氯胺酮，較氯胺酮鎮痛效能更強，蘇醒更快，精神方

面的不良反應更少。剖宮產麻醉②阿片類鎮痛藥：·傳統上，不建議將阿片類鎮痛藥物用于剖宮產全身麻醉的誘導。·但越來越多的研究支持其應用于剖宮產全身麻醉的誘導，特別是合并子癇前期、妊娠期高血壓、對血流動力學波動耐受性差的心腦血管疾病產婦，強烈建議應用阿片類鎮痛藥。謹記，只要應用阿片類藥物即需要做好新生兒復蘇準備。剖宮產麻醉·芬太尼：起效快，作用時間長，易透過血胎屏障。推薦劑量為2~5μg·kg-1靜脈注射?！な娣姨幔号c芬太尼類似，但效能大于芬太尼。推薦劑量為0.2~0.5μg·kg-1靜脈注射。剖宮產麻醉·瑞芬太尼：速效、短效的阿片類鎮痛藥，持續應用無蓄積效應。對產婦可提供良好鎮痛，同時對胎兒無明顯副作用，是產科全身麻醉誘導的首選阿片類藥物。推薦劑量0.5～1μg·kg-1靜脈注射

或以4ng·ml-1效應室目標濃度靶控輸注(TCI)?！て渌⑵愃幬铮翰纪蟹戎Z、納布啡具有k受體激動、

μ受體激動拮抗作用。對內臟痛作用有一定優勢，可用于胎兒娩出后的麻醉維持或術后鎮痛。剖宮產麻醉③肌肉松弛劑(肌松藥):·氯化琥珀膽堿：起效快、作用時間短，是經典的產科全身麻醉誘導的肌松藥。推薦劑量1～1.5mg·kg-1

靜脈注射。·羅庫溴銨：是至今起效最快的非去極化肌松藥，3倍ED95劑量時起效時間與氯化琥珀膽堿相當，推薦劑量0.6～1.2mg·kg-1靜脈注射。剖宮產麻醉·為減少全身麻醉誘導藥物的劑量，同時又能有效抑制麻醉誘導氣管插管的應激反應，建議在上述全身麻醉誘導藥物組合的基礎上，配伍應用硫酸鎂、右美托咪定、利多卡因等藥物。剖宮產麻醉(2)建立人工氣道：考慮到產科全身麻醉有較高的反流誤吸風險，建議優先選擇氣管插管。隨著聲門上人工氣道裝置的改良，越來越多的證據支持聲門上人工氣道裝置(如喉罩)用于剖宮產全身麻醉，特別是禁食充分、低反流風險的產婦以及氣管插管失敗者。剖宮產麻醉·建議優先選用雙管型喉罩。當選用喉罩作為人工氣道時，因其置入刺激較小，誘導可不使用阿片類鎮痛藥物。在人工氣道建立前，不反對正壓人工面罩通氣，但需要控制通氣壓力(<15cmH20)。剖宮產麻醉(

3)麻醉維持：在胎兒娩出前，應特別注意麻醉深度和藥物對新生兒抑制之間的平衡?？蓮秃蠎寐樽硭幬镆詼p少單一藥物劑量，

可全憑靜脈麻醉，也可靜吸復合麻醉。盡量縮短麻醉誘導開始至胎

兒娩出的時間(

Induction-Delivery

Interval

,I-D間隔時間),最好<10min。剖宮產麻醉·胎兒娩出后，重點考慮麻醉深度、麻醉藥物對子宮收縮的影響。鹵素類吸入麻醉藥(如七氟烷、異氟烷等)、靜脈麻醉藥都有抑制子宮平滑肌收縮的作用，而鹵素類藥物作用更明顯。因此，胎兒娩出后應降低吸入麻醉藥濃度，適當增加鎮靜藥、鎮痛藥劑量。剖宮產麻醉剖宮產麻醉(四)剖宮產麻醉低血壓防治1.體位·胎兒娩出前保證子宮左傾位，以減輕或解除子宮對腹主動脈和/或下腔靜脈的壓迫，避免仰臥位低血壓綜合征的發生。剖宮產麻醉2.液體擴容·可以在麻醉前(預擴容)或麻醉開始即刻(同步擴容)輸注500~1000ml的液體(晶體液、膠體液均可),以預防麻醉(主要是椎管內麻醉)期間低血壓。優先推薦同步擴容。如明確血容量不足，建議快速擴容。3.血管活性藥物·應用血管活性藥物是防治椎管內麻醉低血壓的主要策略。腰麻時優先推薦預防性輸注血管活性藥物以降低低血壓發生率。對合并子癇前期、高血壓、心臟病等產婦，不建議預防性應用。剖宮產麻醉(1)α

1受體激動劑：·α1受體激動劑如去氧腎上腺素、甲氧明等僅激動外周血管α1腎上腺素能受體，可使收縮壓及舒張壓同時升高，又能減慢心率，降低心肌氧耗，并且對胎兒的酸堿平衡影響小，可作為產科低血壓防治的一線藥物。需要注意掌握合適劑量，避免反應性高血壓及反射性心動過緩。剖宮產麻醉·預防性應用：去氧腎上腺素20～40μg靜脈注射或0.5μg·kg-1·min-1靜脈輸注；甲氧明1～2mg靜脈注射或4

μg·kg-1·min-1靜脈輸注。治療性應用：去氧腎上腺素50～100μg靜脈注射；甲氧明2～3mg靜脈注射。剖宮產麻醉(2)去甲腎上腺素：·具有強效的α1受體興奮作用，又有微弱的β受體作用。提升血壓效果好，沒有明顯的反射性心動過緩的副作用。也可以作為低血壓防治的一線藥物。預防性應用：4～6μg靜脈注射或0.08μg·kg-1·min-1靜脈輸注。治療性應用：6～10μg靜脈注射。剖宮產麻醉(3)麻黃堿：·直接興奮α、β受體，也可促使去甲腎上腺素能神經末梢釋放去甲腎上腺素而產生間接作用，從而提升血壓。其缺點是心率增快、心肌耗氧增加，可增加新生兒酸血癥的發生率?？勺鳛楫a科低血壓防治的二線藥物。推薦用法：5～15mg靜脈注射或滴注。剖宮產麻醉高危產科麻醉及并發癥的處理(一)前置胎盤、胎盤早剝、兇險型前置胎盤、胎盤植入1.麻醉前準備·除普通產科麻醉前準備的相關措施以外，重點采取以下措施：(1)確定異常胎盤的類型(完全性前置胎盤或中央性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、兇險型前置胎盤)。(2)評估術前循環功能狀態和貧血程度。重點關注凝血功能狀態，如血小板計數、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC過篩試驗。(3)根據病情，留置橈動脈、頸內靜脈穿刺導管行血流動力學監測。如具備條件，術前留置腹主動脈、骼總動脈或骼內動脈球囊。(4)準備血液回輸相關設施設備，做好大出血預案。高危產科麻醉及并發癥的處理高危產科麻醉及并發癥的處理2.麻醉選擇(1)如果母體、胎兒情況尚好，預計出血量較少，可選擇椎管內麻醉，備全身麻醉。(2)如果母體、胎兒情況尚好，預計出血量較大，可先選擇椎管內麻醉，胎兒娩出后視出血情況改氣管插管全身麻醉。(3)如果胎兒情況較差需要盡快手術，或母體有活動性出血、低血容量休克，有明確的凝血功能異常或DIC,選擇全身麻醉。高危產科麻醉及并發癥的處理3.麻醉管理·全身麻醉誘導和維持基本與普通剖宮產麻醉相同。重點關注血容量、血流動力學狀態。·嚴密監測血壓、心率、容量相關參數(如中心靜脈壓、心輸出量、SVV、尿量等)、凝血功能指標、電解質及酸堿平衡等。開放動靜脈通路，及時補充容量，預防急性腎功能衰竭，并做出對應處理?！し乐蜠IC:

胎盤早剝易誘發DIC,圍麻醉期應嚴密監測，積極預防處理。對懷疑有DIC

傾向的產婦，在完善相關檢查的同時，可謹慎地預防性的給予小劑量肝素，并補充凝血因子和血小板(如新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、凝血酶原復合物等)。高危產科麻醉及并發癥的處理高危產科麻醉及并發癥的處理(二)妊娠期高血壓疾病的麻醉·妊娠期高血壓疾病分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓伴發子癇前期、慢性高血壓五大類。其中子癇前期在臨床上最常見。·重度子癇前期易并發心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴重并發癥，其最有效的處理措施是行剖宮產終止妊娠?！ELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病患者嚴重的并發癥，主要是在妊娠期高血壓疾病的基礎上并發以肝酶升高、溶血以及血小板減少為主的一種臨床綜合征，

一般發生在妊娠中晚期及產后數日內。高危產科麻醉及并發癥的處理高危產科麻醉及并發癥的處理1.麻醉前評估和準備·在常規評估和準備基礎上，重點評估氣道、凝血功能、水電解質酸堿平衡狀態、治療藥物應用等情況?！じ鶕中g的緊急程度選用合適降壓藥物調控血壓，使目標血壓控制在收縮壓140～150mmHg,舒張壓90～100mmHg。重度子癇前期患者首選硫酸鎂預防子癇。高危產科麻醉及并發癥的處理2.麻醉選擇·根據患者相關臟器受損情況，并綜合考慮妊娠期高血壓疾病的病理生理改變及母嬰安全選擇麻醉方法。(1)無凝血功能異常、無循環衰竭、意識清醒的產婦，建議首選椎管內麻醉。(2)處于休克、昏迷、子癇、凝血功能異常者，建議選擇全身麻醉。高危產科麻醉及并發癥的處理3.麻醉管理·除非有明確的容量不足證據，不建議積極的容量擴充來改善血流動力學參數?！ぷ影B前期產婦腰麻時低血壓發生率低于非子癇前期。術中血管活性藥物劑量應適當減少。如術前曾使用含利血平成分的降壓藥物，禁用麻黃堿或腎上腺素，建議應用α1受體激動劑?！と砺樽碚T導可伍用硫酸鎂、右美托咪定或利多卡因等藥物，以減輕氣管插管的應激反應，避免血流動力學波動過劇。但同時應適當降低全身麻醉誘導藥物劑量，特別是麻醉前應用較大劑量硫酸鎂的患者。亦可選用喉罩替代氣管內插管以減輕氣管插管的應激反應?！ぢ樽韽吞K過程力求平穩，重點關注血壓水平及肌力恢復情況。如在復蘇過程或復蘇后發生子癇，首選硫酸鎂靜脈滴注。由于產后肺水腫、持續性高血壓及卒中等風險依然存在，應密切監測血壓、尿量及液體攝入量。高危產科麻醉及并發癥的處理(三)羊水栓塞·羊水栓塞(amnioticfluidembolism,AFE)是妊娠期特有的一種并發癥，臨床表現兇險，死亡率高，至今仍是圍產期死亡的主要原因之一。高危產科麻醉及并發癥的處理1.發病機制·分娩過程中母胎屏障被破壞，羊水通過母胎屏障的破口(子宮頸內膜靜脈、子宮下段的靜脈以及子宮損傷和胎盤附著部位)進入母體循環。在此基礎上，敏感的母體由于胎兒的異體抗原激活致炎介質產生炎癥、免疫等瀑布樣級聯反應，進而產生一系列臨床表現。高危產科麻醉及并發癥的處理2.臨床表現·臨床表現形式多樣、復雜，主要為“三低”:低氧血癥、低血壓、低凝血功能，如突然出現的呼吸困難、紫紺、與出血量嚴重不符的低血壓、呼吸心搏驟停等。高危產科麻醉及并發癥的處理3.診斷·主要根據臨床癥狀和體征。分娩期間或分娩后即刻出現經典的三聯征：突發低氧、低血壓、低凝血功能(三低癥狀)是診斷羊水栓塞的臨床標準?！げ坏湫驼叱霈F三聯征中的一個或兩個癥狀，需要排除其他原因(如產后大出血、肺栓塞、過敏性休克、局麻藥中毒、膿毒癥等)才能做出診斷。需要指出的是，肺動脈中檢測到羊水任何成份不再作為AFE診斷標準。高危產科麻醉及并發癥的處理高危產科麻醉及并發癥的處理4.治療措施·應強調多學科合作，包括產科、麻醉科、重癥醫學、血液科和新生兒科。一旦懷疑AFE,應立即啟動搶救流程。·AFE的治療措施主要是支持性、對癥性的。(1)如發生心跳呼吸驟停，按照AHA

心肺復蘇(CPR)

標準流程進行基礎生命復蘇和高級生命支持。如條件具備，盡可能在5min內娩出新生兒。(2)出現呼吸困難或低氧血癥時，應保證患者氣道通暢及充足氧供，必要時建立人工氣道、正壓通氣。嚴重者可采用體外膜肺、心肺轉流術、血液透析等措施。高危產科麻醉及并發癥的處理(

3)當出現循環系統受累、低血壓時，快速建立暢通的液體輸注通路，必要時留置中心靜脈導管，進行有創血流動力學監測，積極進行液體復蘇，并根據臨床指征合理選擇血管活性藥物，推薦藥物包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等。如右心功能不全，推薦選用米力農。液體復蘇目標為SBP≥90mmHg

、PaO?≥60mmHg、尿

量≥0.5ml·kg-1·h-1。高危產科麻醉及并發癥的處理(4)糾正凝血功能障礙的措施主要為補充凝血物質，如輸注新鮮冰凍血漿

(FFP)

、

冷沉淀、血小板等血制品和應用促凝血藥物如氨甲環酸、抑肽酶等。發生持續性、頑固性凝血功能障礙，特別是難以制止的子宮大出血時，應考慮子宮切除術。(5)建議應用肺動脈擴張藥物，如一氧化氮、前列環素、氨茶堿、罌粟堿等，治療羊水栓塞的肺動脈高壓。高危產科麻醉及并發癥的處理(6)其他措施：腎上腺糖皮質激素如氫化可的松、5-HT3受體阻滯劑如恩丹西酮等也可應用。需要注意的是，不推薦羊水栓塞時常規應用肝素。對頑固性羊水栓塞患者，可聯合應用阿托品、恩丹西酮、酮咯酸(即所謂的A-OK治療法)。高危產科麻醉及并發癥的處理(四)瘢痕子宮經陰道分娩的麻醉·剖宮產術后陰道分娩試產(

trial

of

labor

after

previouscesarean

delivery,TOLAC)在臨床中開展越來越多。建議TOLAC在硬膜外分娩鎮痛下進行?！嵤┳倒軆确置滏偼纯梢詼p少產婦過度運用腹壓，同時可以在發生先兆子宮破裂時迅速通過硬膜外導管給藥麻醉行即刻剖宮產。高危產科麻醉及并發癥的處理·TOLAC最嚴重的并發癥為子宮破裂。分娩過程中應嚴密監護，重點關注胎心、腹痛情況。如突然出現胎心率下降和/或突發并持續的

劇烈腹痛(分娩鎮痛狀態下可能被掩蓋)、血壓下降等情況，應

立即床旁超聲檢查?！ぷ訉m破裂一旦診斷明確應緊急手術，麻醉優先選擇全身麻醉。麻醉誘導和維持參照剖宮產全身麻醉處理。麻醉管理重點為保證循環血流動力學穩定，如實施有創血壓監測、深靜脈置管等操作，輸注晶體液、膠體液以及血液制品。高危產科麻醉及并發癥的處理(五)產科困難氣道·妊娠期的生理性改變如體重增加、乳房增大、舌體肥大、氣道水腫等，使孕產婦困難氣道的風險較非妊娠女性顯著增高。困難氣道是產科全身麻醉、產科急重癥搶救死亡的主要原因之一?！獾涝u估對困難氣道的預測至關重要。每一位擬行產科手術的孕婦，都應進行仔細的氣道評估。評估氣道的參數主要有Mallampati

分級、甲頦間距、BMI、

張口度、Cormack分級等。建議應用多參數綜合評估方法，也可運用超聲技術結合上述參數評估氣道。高危產科麻醉及并發癥的處理高危產科麻醉及并發癥的處理1.困難氣道產婦的術前準備(1)嚴格禁食，服用非顆粒型抗酸劑和H2

受體阻滯劑。(2)準備各種困難氣道設施設備。(3)強調預充氧的重要性。(4)多學科搶救團隊。高危產科麻醉及并發癥的處理2.全身麻醉采用快速順序誘導(1)采用速效、短效麻醉誘導藥物。(2)優化插管體位，頭高位20°~30°能改善直視喉鏡聲門暴露程度，降低胃內容物反流風險。(3)適當的環狀軟骨按壓。(4)在誘導過程中持續吸氧，必要時低壓面罩通氣?！そㄗh將可視喉鏡作為首次插管工具，選用較小型號氣管導管。如首次插管失敗，第二次插管應有麻醉科上級醫師在場，最多只能嘗試三次氣管插管，而且第三次氣管插管必須由經驗豐富的高年資麻醉科醫師實施?！夤懿骞苁『笕绻窗l生聲門周圍組織水腫，可以考慮應用聲門上氣道裝置?？晒┻x擇的聲門上氣道裝置有各種類型的喉罩、食管氣管聯合導管等。如發生無法通氣，可根據產科緊急程度考慮立即建立頸前入路氣道，如氣管切開或環甲膜穿刺，或考慮喚醒。高危產科麻醉及并發癥的處理(六)產科圍術期血液保護·術中回收式自體輸血

(intraoperativecellsalvage,IOCS)是指利用血液回收裝置，將患者手術失血進行回收、抗凝和洗滌，將得到的紅細胞回輸給患者本人。·剖宮產IOCS技術在產科應用的安全性已得到較多證據的支持，并被國內外多個學術組織推薦。產科IOCS主要包括術野血回收、血液回收儀洗滌、回輸前白細胞濾器過濾三個環節。高危產科麻醉及并發癥的處理高危產科麻醉及并發癥的處理1.適應證(1)預計出血量大于1000ml,

如術前診斷為兇險型前置胎盤和(或)胎盤植入等。(2)術中各種原因導致失血性休克或嚴重貧血，不立即輸血將危及患者生命。(3)預期需要輸血但異體血源緊張。(4)患者拒絕異體輸血。高危產科麻醉及并發癥的處理2.禁忌證(1)術野存在感染性病灶。(2)合并惡性腫瘤的產婦。(3)術野局部應用過某些化學物質或藥物，如碘伏、過氧化氫、乙醇、低滲液、明膠海綿等。3.注意事項(1)可以采用兩套吸引裝置分別回收術野血和羊水，也可僅用一套吸引裝置將術野血和羊水一起回收。(2)建議回收術野血的負壓為20～40Kpa。(3)推薦采用肝素作為抗凝液。(4)回輸前建議使用白細胞濾器。(5)Rh(-)剖宮產患者進行回收式自體輸血，確認胎兒血型為Rh(+)時，為預防下一胎的免疫性溶血，推薦

給產婦注射不少于1500IU的抗D球蛋白。(6)大量回輸