化療藥物外滲處理化療是一種治療惡性腫瘤的重要手段，但若發生藥物滲漏或處理不當，輕者引起局部紅腫、疼痛和炎癥，重者引起周圍組織壞死，甚至造成功能障礙。不僅給患者增加了痛苦，加重了經濟負擔，而且耽誤了患者的進一步治療。因此，醫務人員了解藥物滲漏的原因、預防及處理方法十分重要。滲漏引起局部反應的藥物分類根據滲漏后藥物對組織的損傷程度，可將化療藥物分為三類。1．1發皰性滲漏后可引起局部組織壞死的藥物，如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、放線菌素D、絲裂霉素、光輝霉素、氮芥、長春新堿、長春花堿、長春地辛、諾維本、胺苯丫啶、美登素等。1．2刺激性滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物，如卡氮芥、氮烯咪胺、足葉乙甙、威猛、鏈脲霉素、丙脒腙等。1．3非發皰性無明顯發皰或刺激作用的藥物，如環磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博萊霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、順鉑、米托蒽醌、門冬酰胺酶等。一般地，不能肌肉、皮下注射的化療藥物及抗生素類、植物堿類抗腫瘤藥物在臨床使用中，都要引起護理人員的重視。化療藥物滲漏的臨床表現依據化療藥物的種類、滲漏量而表現不同程度的臨床癥狀和體征，一般分為三期。一期局部組織炎性反應期：多發生于滲漏早期，局部組織腫脹、紅斑、呈持續性刺痛、劇痛、燒灼樣痛；二期靜脈炎性反應期：藥物滲漏后第2－3天發生，受損血管沿靜脈走向呈條索樣腫脹、變紅、同側腋窩或腹股溝淋巴結腫大、疼痛，可伴有發熱；三期組織壞死期：淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結構受累。滲漏引起局部反應的機理3.1藥物與組織細胞的DNA、RNA結合，產生細胞毒作用蒽環類滲出后嵌在DNA鏈上，引起的反應是慢性的。因為存在正常細胞吞噬壞死細胞的鏈性反應，所以愈合很慢。.2抑制炎性細胞的生成皮下組織有水腫現象，但未見有炎性細胞侵潤現象，說明其為非炎性改變。.3引起成纖維細胞的受損電鏡下可見成纖維細胞的慢性損害，細胞內空洞形成，線粒體腫大及一種特異的粗糙的網狀結構形成。化療藥物滲漏的原因藥物因素與藥物的PH值有關如異長春花堿屬堿性藥物，可使血管內二氧化碳蓄積，血管內壓升高，血管的通透性升高，藥物滲漏皮下。另外，與藥物的滲透壓、藥物濃度、藥物對細胞代謝功能的影響均有關。血管因素經常采集血標本、或靜脈注射老年人均可使血管脆性增加；血管栓塞、腋窩淋巴結清掃術后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管阻力增加。操作因素各種穿刺的損傷是導致血管外漏出的直接原因，如針尖刺破血管或針尖斜面未完全進入血管腔；針尖固定不牢等。4．4其它因素病人不合作而穿破血管、針尖滑脫等。化療藥物滲漏的預防5．1合理選擇血管根據藥物選擇血管，如發皰性、刺激性藥物不宜選手足背小血管，應避開肌腱、神經、關節部位，防止滲漏后引起肌腱攣縮和神經功能障礙，理論上應按以下次序選擇注射部位，如前臂、手背、手腕、肘窩；對發皰性、刺激性藥物，一般采用前臂靜脈給藥，因下肢靜脈易于栓塞，血流速度較慢，一般不宜采用下肢靜脈注藥，但在上腔靜脈阻塞綜合癥的患者化療必須選擇下肢，腋窩淋巴結清掃的患者應避免在患側上肢進行化療。長期化療的病人，建立系統的靜脈使用計劃，注意保護大靜脈，常規采血和非化療藥物的注射選用小靜脈。非化療藥物一般應由細小靜脈到大靜脈，由遠心端到近心端，并采用交替注射法，如左右上肢靜脈交替使用，使損傷的靜脈得以修復。外周血管難以穿刺及發皰劑，可行中心靜脈插管或皮下埋置靜脈泵給藥。5．2提高專業技術負責化療輸注的護士須經專業訓練，掌握各個化療藥物的特性，有高度的責任心，未取得護士執照者不能進行操作；化療前應識別是發皰劑還是非發皰劑，對一些新藥，必須詳細閱讀說明書。為避免操作中機械性損傷，要熟練穿刺技術，力求一針見血，提高靜脈穿刺的一次成功率，避免反復穿刺，如穿刺失敗，不能使用同一靜脈的遠端。穿刺成功后正確固定針頭，避免滑脫和刺破血管壁。拔針后準確按壓針眼2—5min（有出血傾向增加按壓時間）。在注入發皰劑前，要對使用血管進行正確判斷（血管部位、回血情況、靜脈是否通暢等）。5．3合理使用藥物正確掌握化療藥物給藥的方法、濃度、和輸入速度。正確給藥方法：不能用有化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，應先注入生理鹽水確認有回血，無滲漏后再注入化療藥，輸注期間應密切觀察回血情況，局部有無疼痛等，注入后用等滲液沖洗，使輸液管中的殘余藥液全部注入。聯合用藥時，應先了解藥物刺激性的大小，原則上應先注入非發皰劑，如均為發皰劑，應先注入低濃度的，兩種化療藥之間用等滲液（生理鹽水或5%葡萄糖液）快速沖洗。在外周血管輸注發皰劑時可用三通裝置，一路注入發皰劑，一路快速注入等滲液，護士必須在床邊密切監護直至藥物安全輸入體內。化療藥物濃度不宜過高，給藥速度不宜過快，20ml藥液至少需3min以上，或者用每分鐘5ml的速度注入，避免血管在短時間內受到強烈刺激從而出現損害。5．4加強患者配合化療前對患者進行針對性的宣教，特別是初次用藥時護理人員應做好解釋，消除恐懼感。發皰劑滴注時，減少患者活動，告知患者化療時如有異常感覺，如局部疼痛腫脹等及時報告護士。治療一旦發現或懷疑滲出，立即停止輸注并按以下程序處理：6．1利用原針頭接一無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭、皮管內及皮下水皰液吸出。6．2局部使用解毒劑：解毒劑的目的是對抗藥物的損傷效應，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收與排泄。但也有學者不主張使用解毒劑，認為解毒劑達不到理想中的期望值，反而使局部問題復雜化。解毒劑具體使用如下：局部常規消毒后，用無菌1ml空針抽取解毒劑，做局部皮下封閉。即由疼痛或腫脹區域外緣向內做多點注射，封閉液使用量根據化療藥的種類、漏出量、漏出范圍做相應增減（見表）。常用的方法為地塞米松5mg+利多卡因100mg局部封閉，每日一次，連續三天。3外敷：多數學者建議局部宜冷敷，一般使用24小時，最長可用至三天，以減輕局部因腫脹而引起的疼痛，可使局部血管收縮，減少藥物的擴散。長春堿類藥物滲漏早期用冷敷還是用熱敷，目前尚有爭論。必要時局部用氫化可的松、50%硫酸鎂、%碳酸氫鈉、中藥如金黃散、六神丸加蜂蜜等濕敷。6．4抬高患肢。6．5如滲漏部位由暗紅色轉為黑褐色，潰瘍形成，說明局部已壞死，應將局部壞死組織廣泛切除，進行外科換藥或植皮。6．6滲漏24小時后，可考慮使用超短波，紅外線，紫外線照射儀等，可達到止痛、消炎，促進局部吸收等作用。6．7功能鍛煉：滲漏發生后引起的疼痛往往使患者不敢活動患肢，時間一長，可引起關節強直，肌肉萎縮，應指導、鼓勵患者進行合理的屈肘，握拳等動作。抗癌藥靜脈滲漏的解毒方法滲漏藥物解毒劑制備使用方法解毒機制絲裂霉素①10%硫代硫酸鈉4ml+無菌注射用水6ml混合②維生素1ml(50mg/ml)①局部靜注5?6ml,外滲部位作多處皮下注射②局部靜注直接滅活放線菌素D①10%硫代硫酸鈉4ml+無菌注射用水6ml混合②維生素1ml(50mg/ml)①局部靜注5?6ml,外滲部位作多處皮下注射②局部靜注減少藥物與DNA結合阿霉素①50?200mg氫化可的松琥珀酸納，1%氫化可的松霜②外碳酸氫鈉5ml+地塞米松4mg①局部靜注，外敷②局部靜注，滲漏部位多處皮下注射減少炎癥減少藥物與DNA結合柔紅霉素%碳酸氫鈉5ml+地塞米松4mg局部靜注，滲漏部位多處皮下注射減少炎癥減少藥物與DNA結合長春新堿長春花堿足葉乙甙%碳酸氫鈉5ml+地塞米松4mg或透明質酸酶1?6ml(150?900u)每隔數小時局部封閉、熱敷皮質類固醇和局部冷敷會加重毒性①化學沉淀②加快外滲藥物的吸收、分散抗腫瘤藥物應用的臨床護理特點.局部刺激大抗腫瘤藥物一般對正常組織細胞均有較強的殺傷作用。如氮芥類藥物外滲時，可引起局部皮膚、組織壞死。一旦發生外滲需適當應用對抗藥物，如氮芥外滲用硫代硫酸鈉、長春新堿類用碳酸氫鈉用局部護理。.全身毒性反應大大多數病人無論是口服還是靜脈給藥多數出現消化道、骨髓抑制及免疫抑制等系統癥狀，程度比較嚴重，甚至會成為死亡的主要原因之一。.要求時間性強應用抗腫瘤藥物要求的技術條件較高。如阿糖胞苷靜脈推注必須在3?5秒內注完，氮芥性能不穩定，必須在10秒內注射完。.抗腫瘤藥物保存條件要求嚴格如環磷酰胺宜避光、在室溫32℃以下保存，噻替哌宜避光，在干燥、室溫12℃以下保存。.每種藥物的用法比較局限長春新堿類藥物只能靜脈給藥，不能肌內、皮下或鞘內注射。.聯合用藥配伍禁忌較多抗生素類藥物不能與青霉素G鹽合用。.過敏副作用有些藥物需做皮試陰性者才可應用或者試驗性注射后才可大劑量應用。應用抗癌藥物大多數患者可出現口腔炎或潰瘍。(二)化學抗癌藥物的給藥途徑與護理.口服藥物需裝入膠囊內或制成腸溶性制劑，以避免對胃粘膜的刺激，防止藥物被胃破壞。.肌內注射為了避免對血管的破壞及一些不適合口服的藥物，常采用肌內注射，選擇長針頭深部注射，且經常更換注射部位以避免產生硬結。.靜脈給藥（1）靜脈注射：是臨床應用很廣泛的方法。藥物直接進入血管，劑量準確。由于腫瘤患者用藥時間長，護士在使用血管時應注意要從遠端開始左右上下肢交替使用。必須掌握熟練的技術方法，謹防某些藥物漏、滲至血管外，導致局部組織壞死，甚至肢體殘廢。（2）靜脈沖入：使用某些化療藥物常要求在2?3分鐘迅速到達體內。用藥前先輸入葡萄糖或生理鹽水待通后，將化療藥物由滴管內注入，2?3分鐘后，再恢復原滴速。如絲裂霉素、長春新堿等藥物常采此法。.動脈注射適用于某些晚期不宜手術或復發而局限的腫瘤。直接將藥物注入供腫瘤血液的動脈，可提高抗腫瘤藥物局部濃度和減輕全身毒性反應。動脈內給藥要求保持導管通暢，預防氣栓、血栓、缺血性壞死或感染。.腔內注射適用于癌性腹水和心包積液。注射后注意觀察病人的反應，根據病變位置的需要及時更換病人的體位，使藥液充分擴散在病變部位。.腫瘤內注射如膀胱癌病人，臨床上常采用喜樹堿在膀胱鏡下作膀胱腫瘤內注射，療效較其他方法為佳。（三）化療藥物反應的觀察與預防.預防反應許多抗腫瘤藥物如氮芥、更生霉素、長春新堿等均有較強的局部刺激，若由于操作不慎注入皮下，可引起組織壞死甚至經久不愈，注射不當可引起靜脈炎。在使用過程中，應向患者做好解釋工作，消除緊張心理，并介紹藥物性質、毒副反應，使病人事先心中有數，防止因病人耐受力強或勉強忍受疼痛，不向醫護人員報告而造成不良后果。應邊注射邊詢問，觀察自覺癥狀及毒性反應。如不慎注入皮下，局部需注射生理鹽水稀釋，并同時用相應的解毒劑或拮抗劑，局部涂以金黃如意散或用50%硫酸鎂濕敷6?12小時，也可涂氫化可的松，冰敷24小時。大部分抗腫瘤藥物對消化道粘膜有損害作用，常表現為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應。如氟尿嘧啶和甲氨蝶呤可引起頻繁的腹瀉，甚至便血。多數病人第一次用藥反應比較重，以后逐漸減輕。應用抗癌藥物過程中，要關心病人的進食情況，給予易消化少油脂的清淡飲食。對藥物反應較重者宜安排在睡前或飯后用藥，以免影響進食。嘔吐嚴重者應少食多餐，必要時補液。同時輔以針刺治療，取足三里、合谷、曲池等穴對減輕胃腸道反應有一定作用。密切觀察嘔吐物、腹痛的性質及排便情況，必要時留大便鏡檢，以便及時處理。.骨髓抑制大多數抗腫瘤藥物都有不同程度的骨髓抑制副作用，如馬利蘭、環磷酰胺等均可致白細胞下降，而自力霉素和塞替哌等易導致血小板下降，并隨著藥物劑量的增加，可使全血減少，甚至引起再生障礙性貧血。對腫瘤病人進行操作時，要嚴格執行無菌技術操作，并注意病人體溫變化，預防繼發感染，每周查血象1?2次，當白細胞低于X109/L,血小板低于X109/L時需暫停給藥，給予補血藥，并加強營養。白細胞低于X109/L時，需進行保護性隔離。對血小板嚴重抑制者不宜注射。注意防止皮膚破損，觀察皮膚不無瘀斑、出血點，有無牙齦出血、鼻衄、血尿及便血等癥狀。觀察生命體征的變化，傾聽病人的主訴，并盡力去除可能導致內出血的誘因。對消化道出血的患者注意觀察嘔吐物與大便的性質，對咯血及咳血病人要記錄血量及顏色。.皮膚粘膜的損害由于腫瘤患者免疫力比正常人低下，化療病人常易出現帶狀皰疹，一般為單側，沿神經分布，伴有低熱、局部皮膚灼熱感、陣發性神經劇烈疼痛等癥狀。凡應用可引起皮炎的抗腫瘤藥物時，應預先告訴病人，并囑咐病人發現皮膚異常要及時報告醫護人員，盡量不要搔抓，以免繼發感染。局部可用爐甘石洗劑或請皮膚科醫生協助診斷處理。有些藥物如甲氨蝶呤、白消安（馬利蘭）等可引起色素沉著。脫發在應用烷化劑時甚為普遍。脫發為病人最為苦惱的副反應之一，脫發禿頂時可配制假發。抗代謝藥物特別是大劑量應用時常引起口腔粘膜反應，表現為充血、水腫、炎癥及潰瘍形成，可用適量的葉酸片劑或靜脈注射葉酸控制，輕者只用1：200葉酸溶液漱口即可。用阿霉素或博萊霉素所致的口腔炎應停藥，如合并霉菌感染可用3%碳酸氫鈉溶液漱口，并用制霉菌素10萬U/ml含漱。對重度口腔炎患者，應作細菌培養及藥敏試驗，以便對癥下藥。潰瘍面涂錫類散或冰硼散。并用2%利多卡因噴霧止痛。.肝、腎與心肺損害由于大多數抗腫瘤藥物從尿中和膽汁中排泄，未與白蛋白結合的藥物均由腎小球過濾。因此應防止毒性反應。丙卡巴肼（甲芐肼）可引起中毒性肝炎。阿霉素等抗生素及金屬藥物可引起心電圖的異常。博萊霉素可引起"化學性肺"及纖維肺。所以化療期間特別是用環磷酰胺時，囑病人多飲水，使尿液稀釋。使用大劑量甲氨蝶呤可因其代謝產物可溶性差，在酸性環境中易形成黃色沉淀物，應適量地服用碳酸氫鈉以保持尿液的堿性。要記錄24小時尿量，若入量正常而尿少者，可考慮使用利尿劑，并定期監測肝功能。應用博萊霉素時，注意觀察病人的肺功能，定期作X線檢查，該藥的用藥量與副反應常成正比，因此護士必須了解病人的療程及用藥積累量，提高警惕，觀察有無肺功能不全的癥狀和體征出現。.免疫抑抑制多數抗腫瘤藥物對機體的免疫力都有不同程度的抑制作用.使用期間由于免疫功能的下降,常會使病人并發感染、出血或出現皮疹。要注意觀察病情演變，加強基礎護理，特別是注