關于老年人圍手術期管理老年人圍手術期特點

多合并心腦血管病，糖尿病及呼吸系統疾病多，易導致心、腎、呼吸等疾病弱免疫力低，抗感染能力差老年齡大，多器官功能減退，臟器代償能力低下臥常臥床第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天老年人圍手術期的管理評估手術風險高危病人術前判斷，術后并發癥的判斷決策手術時機圍手術期內科管理高血壓、糖尿病、冠心病、頸動脈不穩定斑塊術后并發癥的護理肺部感染、心功能不全，房顫，術后心梗，術后腦梗，栓塞術后并發癥的護理肺部感染、心功能不全，房顫，術后心梗，術后腦梗，栓塞第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天減輕老年圍手術期并發癥圍手術期最小麻醉劑量較少術后臥床減少術中出血各項指標在代償期減少手術時間營養狀態、增加免疫力第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天腦卒中-最令人恐懼的并發癥

老齡化：伴隨多種內科疾病的高齡患者接受手術圍手術腦梗死亡率是非腦梗死亡率10倍53%腦梗死出院后轉院小卒中，大麻煩第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期卒中危險因素

年齡>70既往腦血管病史：頸動脈狹窄：50-99%單側頸動脈狹窄，圍手術期卒中3%50-99%雙側頸動脈狹窄，圍手術期卒中5%

頸動脈閉塞，圍手術期卒中7-11%停用抗栓藥物房顫：1601例圍手術期腦梗死，房顫27%（房顫病史，新房顫）術中低灌注：全麻、麻醉過深、血管順應性下降、血壓調節能力下降，造成腦組織灌注不足，腦血流對微栓子沖刷減弱，導致腦梗死。術中血壓長時間下降〉20mmHg,較術前下降〉20%，術后并發癥增加栓塞性卒中約50%發生在術后第一天普通外科圍手術期卒中發生率0.08-0.7%第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期卒中的管理評估術前用藥：利血平術前停藥一周抗血栓藥物的使用術前頸動脈超生檢查頸動脈血運重建：頸動脈支架植入術內膜剝脫術圍手術期他汀治療：降脂治療降低腦卒中的發生辛伐他汀40mg∕d缺血性腦卒中發生率降低28%

普伐他汀使腦卒中發生率下降32%，老年組腦卒中發生率降低40%圍手術期卒中的識別圍手術期房顫的干預腦卒中以預防為主第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天老年人降脂治療注意事項監測安全指標:(AST、ALT、CK)AST、ALT通過正常上限3倍需停藥肌病是嚴重的不良反應，可導致橫紋肌溶解癥，出現肌無力、肌痛等癥狀，難以與老年性骨、關結、肌肉疾病鑒別，需查CK（磷酸肌酸激酶）CK超過正常上限5倍需停藥（瑞舒伐他汀）第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期卒中的識別一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木。一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙側向一側凝視一側或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期房顫的干預發生高峰：術后第2-4天術后新發房顫：4-6周自然消失誘發因素：電解質紊亂，容量不足，心衰，感染。措施:糾正水電解質平衡，應用B受體阻滯劑，胺碘酮抗凝治療至恢復竇性節律后30天低分子肝素治療高危患者第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期抗凝：華法林華法林半衰期36-42h，術前7天停用停藥5個半衰期消除95%（15天）停用時間縮至最短停用時低分子肝素作為過渡停華法林未用肝素圍手術期卒中0.6%停華法林用肝素圍手術期卒中0%停用華法林的患者，如術前1-2天凝血酶原國際標準化比值（INR）仍>1.5,推薦給小劑量維生素K以使INR降至正常。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天老年人圍手術期高血壓管理

老年人高血壓特點收縮壓升高80%以上單純收縮性高血壓血壓波動大，動脈彈性減退，順應性下降，壓力感受器敏感性下降易體位性低血壓易心衰，腦卒中第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2011年美國心臟學會老年

高血壓治療專家共識無合并癥老年人高血壓目標：140/90mmHg80歲以上收縮壓目標：140-145mmHg合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動脈疾病，外周動脈疾病，腹主動脈瘤血壓目標：<130/80mmHg合并左心室功能不全者血壓目標：<120/80mmHg<80歲，一般狀況好，能耐受降壓，密切觀察下血壓130/80mmHg穩定期腦血管病患者的目標血壓140/90mmHg伴雙側頸動脈狹窄≥70%，降壓慎重，收縮壓于150mmHg，維持在150-160mmHg2011年中國老年高血壓診治專家共識第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期高血壓的管理術前評估血壓情況：減少術中出血，術后心腦血管意外擇期手術：130-150/80-90mmHg為宜，舒張>65mmHg,<100mmHg擇期手術BP>180/100mmHg取消急診手術BP>180/110mmHg，若推遲手術風險大于高血壓，密切監測B阻滯劑吸入麻醉時增加心臟抑制術前減量防止低血壓:重要臟器灌注不足術前鎮靜和抗焦慮藥減輕疼痛，防止尿潴留，惡心嘔吐，輸液過量生活方式改變能減少藥物劑量戒煙，減肥，減輕精神壓力，限鹽、限酒精，加強體育鍛煉

第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期高血壓最危險并發癥心:動脈瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭腦：顱內出血，高血壓腦病15%腎：腎缺血10%第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期的心臟風險管理圍手術期的心臟風險評估重視患者主訴，積極完善檢查大多數心肌梗死患者胸痛癥狀出現后4小時血清肌鈣蛋白才開始升高，作為心肌梗死范圍大小和壞死程度單位指標，每間隔6到8小時重復測定術后積極改善貧血防止便秘接受藥物支架置入的患者應該將非心臟手術延遲到術后6個月第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天各種活動能量需要的估測值1MET能否照顧自己？（1MET等于每分鐘每公斤體重消耗3.5毫升氧）

↓能否吃飯、穿衣或使用衛生間？能否室內散步？4METs能否在平路上以3.2-4.8km/h的速度行走1-2街區？↓能否在家里干輕活，如吸塵、洗碟？能否上一段樓梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？能否短距離散步？能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？能否適當進行娛樂活動，如高爾夫球、保齡球、跳舞、網球雙打、棒球或足球?第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期的心臟風險評估如果病人可中度運動（4-5METs）圍手術期風險性較低術后心臟事件，需術前不能耐受中度負荷（如4-5METs）的病人接受支架置入的患者應該將非心臟手術延遲到術后6個月第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天老年患者術后認知功能障礙美國精神病學會診斷標準手術麻醉史對環境的意識減退且有轉移，集中和保持環境刺激的注意力下降定向失調和記憶減退至少下列兩條：1）知覺障礙2）語言不連貫

3）睡眠清醒節律失調4）神經運動活動增加或減少臨床表現持續數小時、數日，有時一天之內亦有波動第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天認知功能障礙管理及早發現術前認知功能障礙，癡呆刺激后癥狀加重蒙特利爾評估量表簡易智能精神狀態檢查量表畫鐘試驗術前調整全身狀況術中及術后-維持循環穩定，輸血，水電酸堿平衡，營養支持處理術后感染及其他并發癥第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天認知篩查工具（MMSE）

第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天畫鐘試驗該測驗操作簡便，干擾因素的影響小對癡呆患者檢測的靈敏度和特異性高達90%臨床常用的為4分法，即總分為4分，完成一個閉合的圓為1分，時間位置正確為1分，12個數字完全正確為1分，指針位置正確1分，正常值〉2分。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期血糖管理第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天老年骨科圍手術期血糖控制約10-15%為糖尿病患者糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病1.5%焦慮、麻醉、手術，發熱均導致應激反應，胰島素需求量增加，胰島素拮抗激素分泌增多第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期血糖控制不佳尤其老年，病程長患者麻醉意外切口不愈合，感染神經病變：胃癱術后75%，低血壓心；無痛性心肌缺血，心衰，心律失常腦：短暫性腦缺血發作（TIA），腦梗死周圍血管：深靜脈栓塞，動脈栓塞第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天血糖控制標準擇期手術：控制目標：空腹血糖6-8mmol/L

餐后血糖8-11mmol/L

急診手術：酮癥酸中毒及高滲性昏迷必須糾正，Glu〈14mmol/L第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期血糖的管理恢復正常飲食前，靜脈滴注葡萄糖注射液+胰島素恢復進食后恢復口服降糖藥，注意給予時間一般采用三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素的治療方案a.來得時b.中效胰島素第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期血糖控制注意事項術前3天停二甲雙胍（易乳酸酸中毒）停磺脲類胰島素促泌劑（誘發低血糖術中心肌缺血發生率增高）不支持術后嚴格控制血糖增加低血糖風險，不