醫院DRG/DIP實踐工作手冊為幫助更多醫療機構做好DRG/DIP改革工作，在多家落地醫院案例的經驗積累下，提煉了一份院內DRG/DIP實踐工作手冊，旨在為醫院提供可實操可落地的指導和思路。本次報告從頂層組織架構體系的構建、院內各科室分工、不同政策階段醫院關注的重點問題、數據分析查找問題等方面展開，貫穿了政策準備期到運行穩定期全階段。經大量數據調研，DRG/DIP工作通常由醫保辦牽頭進行，也有相當一部分由運營管理部、病案科等科室牽頭進行。因此，該報告主要適用于牽頭部門的工作組織。第一篇支付改革即將落地，如何推動工作落地DRG/DP是院內系統工程，該項工程將醫院各職能部門串聯起來，形成了閉環下的緊密型共同體。因此，開展工作的第一步就是要引起全院各部門的重視。本篇主要從組建組織架構、制定工作機制和全院培訓幾個方面展開描述。一、成立DRG/DIP改革領導小組在醫院醫保三級管理架構基礎上，成立以醫院領導為首的領導和工作小組，對DRG/DIP付費改革工作全面指導、決策、部署和統籌推進；明確職責，定期組織會議，審議DRG/DIP付費改革中重大問題的解決方案。（一）院級領導小組領導機構由醫院主要負責人（書記、院長或業務院長）擔任組長，總會計師或DRG/DIP牽頭科室主任為副組長，成員包括：醫務、質管、病案、統計、醫保、財務、運營、信息、藥學、醫學工程部、臨床科室等部門的骨干工作人員。崗位職責：1、醫保辦：支付相關政策解讀與培訓、結算清單填寫培訓和質量管理、分組存疑病例申訴反饋、就政策執行中的難點與醫保局溝通協調、單議病例（含新技術新項目申報）整理評估、組織申訴單議、醫保違規規則培訓和管理、結算數據審核與申訴等；2、臨床科室：熟練運用DRG/DIP改革政策、總結分析本科室常見分組，結合科室病組分布優化科室成本、整理不合理分組病例并向病案或醫保部門提供依據、臨床路徑的執行、合理用藥、合理檢查等；3、醫務、質管：把控院內合理診療，提質增效，促進臨床開展新技術、新項目；監督管理病案質量和管理臨床路徑等；4、病案、統計：診斷和手術操作字典庫維護、首頁正確填寫的指導、首頁編碼、負責醫院歸檔病歷的全面質量檢查、病案書寫培訓、考核、分析和質量控制工作、新技術新項目收集和新增組反饋與跟進、DRG/DIP數據質量管理、DRG/DIP入組準確率管理、及時歸檔管理、DRG/DIP常見編碼錯誤分析和培訓等；5、財務、運營：多維度運營分析（院/科/醫療組/醫生），重點是基于醫保支付政策對醫院傳統運營管理的影響分析；成本管理尤其是病組/病種或者診次成本核算；基于醫保支付改革的績效考核指標；將醫保支付改革和三級公立醫院績效考核相結合的學科發展評價（臨床?？坪筒》N/病種維度）；基于醫院高質量發展的資源配置分配以及綜合目標決策數據；6、藥學、醫學工程部：藥品出入庫管理、合理用藥管理、制定高值藥品、耗材的使用規范等；7、信息部門：信息系統改造與維護、數據準確性核實、操作系統臨床科室培訓、數據上傳順暢性管理、數據安全管理、協助病案室、醫保辦做好醫保版編碼映射等；（二）科室領導小組組長為科主任，副組長為副主任、護士長，組員為責任護士、物價護士、所有醫生；另外需要一名骨干醫生或護士作為DRG/DIP管理專員。工作職責：1、貫徹執行院級領導小組的決策部署和技術指導；2、傳達落實DRG/DIP改革工作的各項管理制度，整體計劃和措施；3、規范診療流程、廣泛開展臨床路徑；4、科室/醫療組的運營分析并結合成本核算具體情況了解科室經濟運行情況；5、結合科室內病組/種結構分析、運營分析，制定和調整科室發展戰略、協助醫院打造標桿科室，科室病例分組信息核對及反饋、特殊病例的整理和申訴等。二、院內培訓院內培訓在DRG/DIP工作中貫穿始終，前期重在提高院內重視度，中期重在提升基礎技能，后期重在提升分析效能。(一)醫保辦培訓內容.政策公布期(1)培訓內容：科內全員就政策制定背景、名詞概念理解、政策運行流程、各階段時間節點等與醫保局有直接業務往來的內容做到熟記于心0(2)培訓目標：培訓結束后可以正確且熟練的解答臨床醫生的政策執行相關問題。.模擬數據采集期(1)培訓內容：模擬數據反饋后，對相關反饋數據進行科內學習、分析、討論。(2)培訓目標：指導臨床科室正常查看模擬數據，協助臨床醫生提煉出有價值的反饋信息用于局端協商O3.實際運行期(1)培訓內容：再次對執行政策進行科內培訓，重點關注相關考核指標，各階段結算依據、政策執行系數等。(2)培訓目標：科內全員全方位熟悉政策運行模式，可以結合本職工作共同參與到政策管理中來。(二)吃床科室培訓內容.政策公布期：構建知識框架，引導理念轉變(1)培訓內容：通過至少三輪的政策解讀，為臨床醫生構建DRG/DP的初步知識框架，從觀念上引導醫生從原來的項目付費模式轉變為現有的打包付費模式。解讀過程中不斷加強各專業術語的輸出，如DlG點數法中的基準點數、點值的概念；DRG費率法中的權重與費率的概念；DlP在中的病種分值和點值的概念:,(2)培訓目標：初步了解政策執行的目的.模擬數據采集期：數據解讀(1)培訓內容：模擬數據采集后有相關數據返回，臨床科室可以進行數據分析，及時了解運行模式，結合前期的政策培訓，驗證培訓效果同時增加各概念植入，為后期實際運行打下基礎；此期牽頭部門也可進行相關分組規則梳理，異議分組數據整理，病案室可根據數據梳理結果進行病案首頁質量的反查?？偨Y需和臨時培訓的相關內容，進行有針對性的提高。(2)培訓目標：進一步了解政策執行的流程，流程中需重點關注的內容。3.實際運行期：數據解讀與科室運營(1)培訓目標：進入正式運行后，需及時將相關分組數據與臨床科室進行反饋與互動，此階段還需重點強調政策的相關概念，并將概念與實際運行的相關數據結合，幫助臨床醫生更快的分析并了解數據，發現病例運行中的異常病例情況，找到高倍率和低倍率病例的原因，同時進行針對性整改口(2)培訓目標：讓臨床醫生可以看懂相關的分組數據,利于后期各科室、總結本科室常見分組及易發生虧損病組,及早做好資源消耗調整的準備。(三)病案科培訓內容DRG/DIP付費來源于醫保結算清單，而清單數據提取自病案首頁，病案首頁的質量決定了分組和付費的準確性。病案科在結算清單的生成過程中充當"翻譯員''的角色，不僅需要正確理解診療信息，還要準確翻譯ICD-Io及1CD-9手術操作編碼。因此要對病案科進行編碼及質控相關的培訓內容。主要包括：疾病編碼和手術操作編碼的查找方法、病案首頁的質控、主要診斷的選擇，例如心血管內科、呼吸內科、消化系統、內分泌系統、普外科、骨科等學科的診斷選擇以及手術操作編碼。第二篇不同政策階段，醫保辦的工作重點是什么？DRG/DIP付費改革，院內要經歷政策準備期、模擬結算期、正式結算期三個階段，每個階段特征不一，其工作重點也不盡相同。總體來說，可分為“變思想"、"轉模式"、"重過程"三個要點。第一，變思想。首先要成立DRG/DIP工作小組，了解政策并組織相關人員培訓，提高數據采集源（病案首頁）的質量。同時，醫院管理層的戰略要從床位擴張型向質量提升型轉變。第二，轉模式。先了解過往數據在新政策下的優劣勢,定位短板問題；初步了解分組規則，并利用優勢學科數據與醫保局協商獲得政策支持。第三，重過程。定位超支原因，規范診療過程，重新評估重點學科，建立醫保內審機制，應對醫?；鸨O管常態化。-^政策準備期C一）階段特征具體支付方式未確認，例如DRG費率法、DRG點數法、DIPo（二）工作重點及難點該階段重點在于統一全院思想，提高對DRG/DIP工作的重視度，并制定院內協作機制和工作推進表。（三）工作指南1、組建DRG/DIP工作小組，制定院內工作推進表建立以院領導為組長，其他職能科室為成員的工作推進小組，并界定職責。2、全院基礎知識培訓地區支付方式仍未確認的情況下，組織院長、醫保辦、病案科、臨床等涉及部門人員進行基礎知識的培訓，統一思想。3、提高病案質量，上傳結算清單數據該階段要根據醫保局端要求，準備歷史三年的病案信息、院內編碼版本，供醫保局進行數據測算使用，此時上傳數據的準確性將直接影響模擬結算的完整性和準確性。4、梳理院內數據質控體系，依托信息系統檢查院內病案問題該階段需要在院內構建四級質控體系（臨床醫生-科室DRG/DIP專管員-編碼組長-病案主任），考慮采購DRG/DIP智慧運營系統，預先自查影響入組結算的病案質量問題。5、參觀標桿醫院，學習管理經驗由院長牽頭參觀對標醫院，對其工作節奏、具體實施措施做調研學習和復用。二、模擬結算期（一）階段特征該階段醫保局實施細則已擬定完成，要求試點醫院按月上傳結算清單數據，并反饋分組結算結果。（二）工作重點及難點該階段重點在對其他科室進行政策培訓，此外需要分析醫保反饋回來的結算數據，并就分組不合理問題、政策不合理問題進行協商談判。（三）工作指南1、政策解讀與宣貫醫保辦就本地政策解讀，并將政策精神宣貫給全院，每個行政科室宣貫重點不同。部門宣貫內容醫保辦不同列席病例的結算方式結算清單上傳流程和時間要求點數、點值、等級系數、差異系數等核心指標的制定月度預付、年終結算規范病案科病例數據上傳流程和時間要求臨床科不同類型病例的結算方式病例數據上傳的時間和流程規范信息科病例數據上傳流程和時間要求醫務科新技術、新項目的申報流程規范2、分析醫保局反饋數據該維度分析的主要目的是找到超支占比最高的科室和病組，讓院領導、科主任清楚全院和科室結算情況。（1）全院數據分析重點關注超支結余的病組和科室，全院科室、病組超支情況、區分手術組、操作組、內科組超支情況，具體維度如下：1）按科室歸類2）按病組/病種歸類3）按RW區間歸類4）按異常病例類型歸類5）不同科室相同病組/病種分析6）相同病組/病種不同診療方式分析（2）科室數據分析1）科室總體超支結余情況：科室收入結構、出院例數、醫保結算情況2）科室核心病組/病種分析：科室接診核心病組/病種盈虧、費用結構3）異常病例的病案質量分析4）醫療組、醫生維度分析3、分析問題病案情況經400多家實踐案例的病案首頁數據分析，發現因為病案問題影響結算的主要有異常病例、歧義病組或者無法入組兩類病例。DRG錯誤原因無法入組或進入QY病組影響結算：歧義病案是指主要診斷和主要手術操作不符合而導致的DRG無法入組的情況入錯組：由于病案問題導致進入錯誤組別，導致成為高倍率/低倍率/費用極高病例/費用偏差病例或者正常病例但是虧損的情況DlP錯誤原因入錯組：由于病案問題導致進入綜合病種，導致醫院核心病種數量與實際接診情況不符錯誤類型1）主診斷與主手術不匹配問題2）主手術選擇錯誤3）手術操作缺少4）主手術編碼過于籠統5）手術操作合并編碼分離6）疾病診斷缺少7）主要診斷選擇錯誤及合并編碼問題8）疾病合并編碼分離問題4、醫保協商談判(1)分組的調整OoOo組(灰碼、醫保版編碼問題)、分組過粗(2)政策的調整1)新技術、新項目入組及政策等2)醫院診療方式差異性的補償三、正式結算期(一)階段特征該階段DRG/DIP實施細則已經發布，細則中對總額預算、分組管理、結算清單上傳時間、點數管理、結算管理、監督考核等內容做了明確規定。(二)工作重點及難點此階段院領導大多比較重視DRG/DIP的相關運行情況，迫切需要了解醫院目前需要相應做哪些調整，學科發展需要怎么調整，此時的數據分析報告會對院領導有一定的幫助。(三)工作指南1、病組診療規范調整(1)推行并規范臨床路徑：根據國際國內疾病治療指南或者行業規范對各病種進行規范化診療，適當提高醫療效率，合理控制費用水平（2）病組治療流程優化：減少病人術前床日，提高診療效率，縮短平均住院日（3）打造病組核心競爭力：定位優勢病組、競爭性病組、戰略性病組和特色病組2、科室?？圃u價（1）識別不同科室定位通過二維四象限管理方法，從CMl值和次均結余兩個維度（原點為醫院平均CMl值，氣泡大小反映各臨床科室的病例數）。通過矩陣圖展示各科室在DRG支付情況下所處的位置，從而為醫院管理者進行亞?？瓢l展資源配置提供相對科學的依據。）處于第一象限（CMl值高且結余較高）的科室，應重點發展該臨床科室，還可定位出該科室重點覆蓋的病組,以此作為院內的標桿值，為其他科室設定改進目標。2）處于第二象限（CMl值較低但是有收支結余）的科室，可根據全院總體規劃考慮這些臨床專科的規模，如果為了提高總體CMI值，根據國家高質量發展新趨勢要求，將部分病組/病種轉至日間病房或門診進行診療。3）處于第三象限（CMl值低，且虧損），對于該部分科室，?？颇芰^弱且虧損，建議適度縮減科室規模，將CMI值低的病組引導至基層就診，達到分級診療的效果，確保逐步提高?？颇芰退?。4)處于第四象限(CMl值高、虧損多)，要重點控費并調整費用結構，梳理臨床路徑，規范診療過程并提高醫療效率。此外可根據臨床?？瓢l展要求，將相關病組與醫保局進行協商談判，確保醫院學科發展建設。(2)關注新技術新項目問題重點監測特病單議以及醫院開展的新技術和新項目，并積極就該類病案特病單議，積累數據，為來年爭取正向的政策支持。(3)關注醫院重點專學科項目在DRG下的發展分析科室W>=2的病組/種，將此類病組/種作為各學科提升疑難危重能力的攻克與提升方向，控制權重低的病種/組的占比，提升科室CMI;對于基礎病組建議遵從分級診療原則轉至下級醫院，或