典型病例分析

北京朝陽醫院京西院區

----呼吸中心肺栓塞查房一般資料姓名：張大力性別：女年齡：69籍貫：唐山民族：漢婚姻：已婚病史陳述者：患者本人可靠性：可靠入院日期：2012-03-07肺栓塞查房入院原因主訴：胸悶活動后氣短，伴心悸一周。現病史:患者一周前活動中突發胸悶氣短，活動后癥狀明顯伴有心悸，肢體無力，曾于外院心內科及急診科就診，診斷:“冠心病”，口服藥治療三天，癥狀未見改善。兩天前來我院急診就診，行下肢靜脈超聲檢查示：右側腘靜脈,肌間靜脈血栓形成（陳舊性）；行CTPA+CTV示：雙側肺動脈栓塞（G1-G5）,右下肢深靜脈血栓形成。診斷“肺動脈血栓栓塞癥,下肢深靜脈血栓形成”，予以低分子肝素抗凝治療，患者癥狀未見改善，今日為進一步診療收入院。肺栓塞查房既往史高血壓病2年，最高180/100mmHg，服用硝苯地平控釋片+比索洛爾治療，血壓控制在120-130/70-80mmHg。雙下肢靜脈曲張病史30年，間斷不對稱浮腫2個月。28年前因子宮肌瘤行子宮切除術。否認食物藥物過敏。肺栓塞查房入院狀態患者神志清楚，安靜狀態下有明顯胸悶氣短，偶有咳嗽，無咳痰、咯血、胸痛。體溫正常。進食欠佳，二便正常。右下肢腫脹，皮膚顏色發紅，皮溫升高。右下肢髕骨上15cm處腿圍51cm髕骨下10cm處腿圍36.5cm左下肢髕骨上15cm處腿圍48cm髕骨下10cm處腿圍35cm肺栓塞查房測量下肢周徑51cm36.5cm48cm35cm肺栓塞查房體格檢查一般情況：發育正常，營養良好，神清語利，精神弱，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：無黃染，無蜘蛛痣，未見淤點，皮疹及色素沉著。肺部：胸廓對稱，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫對稱，呼吸音粗，未聞及干鳴音及爆裂音。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，四肢關節無畸形，雙下肢可凹性水腫，右側明顯。肺栓塞查房入院時化驗檢查血氣分析（3月7日吸氧2L/min）

PH:7.43

PCO2:40mmHgPO2:74mmHgAPTT:3月7日18：3020.3s20：4030.7s21：5028.2sINR:

3月7日1.03

PT：

3月7日18：30

14.3s

20：40

14.3s21：5014.3s

BNP:

3月7日

473.97pg/ml

肺栓塞查房CTPA+CTV/下肢靜脈彩超CTPA：右肺動脈干及右下肺動脈栓塞。CTV：顯示雙下肢靜脈未見明顯血栓形成。胸主動脈及冠狀動脈鈣化斑；心臟增大。肝囊腫。右側腘靜脈、肌間靜脈（陳舊性）肺栓塞查房CTPA肺栓塞查房血常規時間WBC（/L）Hb(g/L)PLT（/L）3-75.9X109125187x1093-186.0X109126226x109肺栓塞查房治療氧療：鼻導管吸氧2升/分溶栓：

滅菌注射用水50ml+重組人組織纖溶酶原激活劑50mg+0.9%NS50mlivgtt2h抗凝：低分子肝素鈣0.6mliHQ12h華法林3mg

poQd保護胃黏膜：

0.9%NS20ml+泮立蘇80mgivBid

吉法酯100mgpoTid保肝：

5%GS250ml+硫普羅寧0.2givgttQd

葡醛內酯100mgpoTid

肺栓塞查房低分子肝素鈣應用劑量調整日期時間APTT（S）劑量（ML）3-716：0929.40.63-717：4330.70.63-720：0720.30.63-721：5028.20.63-1111：4619.00.63-1210：5724.40.63-1411：2332.70.63-159：00停肺栓塞查房

華法林用量調整

日期時間INR用量（mg）3-716：090.9603-721：501.0303-933-119：221.4633-129：181.9833-148：572.8133-1612：324.101.53-171.53-1813：493.321.5（出院）肺栓塞查房一、危險因素分析二、抗凝治療選擇三、護理要點四、再發DVT的預防肺栓塞查房危險因素分析血栓形成血流瘀滯內膜損傷高凝狀態下肢靜脈曲張肥胖、久坐等肺栓塞查房抗凝治療選擇

LMWH：根據體重給藥，1~2次/dQ12h需監測APTT和調整劑量。肥胖或腎功能不全需監測血漿抗Ⅹa因子活性。肺栓塞查房抗凝治療選擇

普通肝素：80IU/kgiv,18IU/kg/hivgtt作用快,10min起效，3~4h后降解。需測定APTT。過量引起出血可用魚精蛋白拮抗。肺栓塞查房抗凝治療選擇華法林：初始劑量3.0~5.0mg/d起效慢，需與肝素或LMWH重疊應用4~5天測定INR，調整劑量，預防出血。過量可用VitK拮抗。肺栓塞查房

護理要點一般護理不良事件的預防—栓子脫落低分子肝素應用的護理非注射部位出血并發癥的觀察肺栓塞查房一般護理保持大便通暢，避免用力排便而致腹壓增高，導致栓子脫落造成急性不良事件。為防止出血，減少不必要的穿刺，尤其是不易按壓部位，延長穿刺后按壓時間?？诜A法林期間，應慎用富含VitK的食物，如甘藍、菠菜、西芹、萵苣等。肺栓塞查房常見食物中VitK含量（μg/100g）表食物VitK含量食物VitK含量芫荽（熟）1510西芹（熟）900芫荽（生）310西芹（生）540甘藍145萵苣120-210蘋果（帶皮）60菠菜438豌豆23青豆47肺栓塞查房不良事件的預防絕對臥床2周（腘靜脈以上DVT），患肢抬高20~30cm，待血栓機化粘附于靜脈內壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。床上活動時避免動作過大，禁止按摩，擠壓患肢及冷熱敷。應用止咳藥物，避免劇烈咳嗽引起血栓脫落。肺栓塞查房不良事件的預防注意患肢動脈搏動、皮溫及腫脹程度。每日測量雙下肢的周徑，并與前一日周徑相比較，以判斷治療效果。觀察有無胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀。外出檢查時需有醫生和護士陪同，并帶好搶救用物及藥品。肺栓塞查房低分子肝素應用的護理用藥過程中注意監測APTT及血常規。使APTT在24小時達到并維持于正常值的1.5~2.5倍。注意血色素的變化，可發現隱匿性出血。動態關注血小板的變化，及時發現低分子肝素誘導的血小板減少癥，及時處理。動態監測血壓，及時控制高血壓，避免顱內出血。肺栓塞查房用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發生。觀察有無皮膚瘀斑，牙齦出血，鼻衄，泌尿道或消化道出血。特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象。一旦出現頭痛，嘔吐，血壓突然升高或意識障礙等，應立即通知醫生及時處理。非注射部位出血并發癥的觀察

肺栓塞查房再發DVT的預防急性期過后，需穿彈力襪通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑，注意松緊適度，平臥休息時解除。使用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。肺栓塞查房再發DVT的預防調動患者及家屬的積極性，培養良好的依從性。指導患者不可自行停藥或不按時監測

INR，以免

抗凝不充分導致肺栓塞復發或造成慢性血栓栓塞