第十章分娩期并發癥婦女的護理第十章分娩期并發癥婦女的護理第一節胎膜早破Prematureruptureofmembranes(PROM)第十章分娩期并發癥婦女的護理【定義】臨產前胎膜自然破裂稱胎膜早破足月胎膜破裂：妊娠滿37周足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周胎膜破裂可致早產，臍帶脫垂，宮內感染。第十章分娩期并發癥婦女的護理【原因】營養因素，胎膜張力下降下生殖道感染胎先露部不能銜接羊膜腔內壓力升高宮頸內口松弛細胞因子影響機械性刺激第十章分娩期并發癥婦女的護理【臨床表現】癥狀：突發較多液體自陰道流出，無腹痛，繼而少量間斷流出。腹壓增加時，如咳嗽，負重等，陰道流液量更多。體征：腹壓增加羊水即流出肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流出第十章分娩期并發癥婦女的護理輔助檢查1、陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出2、陰道液酸堿度檢查：pH＞6.5正常陰道PH為4.5-5.5；羊水PH為7.0-7.5尿液PH為5.5-6.53、陰道液涂片檢查：羊齒狀結晶、胎兒上皮4、羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊第十章分娩期并發癥婦女的護理對母兒的影響母體：

感染：宮內感染、產褥感染

早產

胎盤早剝胎兒：

早產兒：圍產兒死亡率↑

感染：肺炎、敗血癥、顱內感染臍帶脫垂：受壓導致胎兒宮內窘迫第十章分娩期并發癥婦女的護理臍帶脫垂第十章分娩期并發癥婦女的護理【處理原則】---預防發生感染和臍帶脫垂1、妊娠28-32周，胎兒宮內狀態好，羊水池深度》3cm,可以期待療法，應用縮宮抑制劑，給予地塞米松靜滴，促進肺成熟。2、妊娠33-35周，無產兆不伴感染，可在嚴密觀察下待其自然分娩。3、終止妊娠

妊娠28周以下，圍生兒存活率低，須及時終止妊娠。有臍帶脫垂者，應在數分鐘內終止妊娠。孕周《37周已臨產或破膜12-18小時未臨產者，應盡快引產結束分娩。第十章分娩期并發癥婦女的護理【護理】病史身心狀況診斷檢查陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出陰道液酸堿度檢查：pH＞6.5陰道液涂片檢查：羊齒狀結晶、胎兒上皮羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊護理評估第十章分娩期并發癥婦女的護理【護理】有感染的危險：與胎膜破裂后下生殖道內病原體上行感染有關有圍生兒損傷的危險：與臍帶脫垂和胎兒窘迫有關。恐懼：與擔心胎兒和自身健康有關。可能的護理診斷預期目標孕婦無感染發生第十章分娩期并發癥婦女的護理【護理】1、一般護理2、病情觀察3、對癥護理4、用藥護理5、心理護理護理措施囑患者提前住院待產，應絕對臥床休息，保持外陰清潔，防止上行感染。第十章分娩期并發癥婦女的護理病情觀察1、破膜后立即聽胎心。注意觀察宮縮、胎心、羊水的形狀、氣味、顏色、量。注意有無臍帶脫垂和胎兒宮內窘迫。2、住院期間監測體溫，按醫囑定期查血常規，了解有無感染征象。第十章分娩期并發癥婦女的護理對癥護理1、破膜患者取左側臥位，抬高臀部，防止臍帶脫垂造成胎兒宮內窘迫。2、一旦臍帶脫垂:若宮口開全，先露已達坐骨棘下，應立即協助助產。若宮口未開全，立即讓產婦頭低臀高位，做好剖宮產及搶救新生兒的準備。第十章分娩期并發癥婦女的護理用藥護理破膜時間超過12小時以上者，應使用抗生素預防感染；胎膜已破而胎肺未成熟者，可遵醫囑給予地塞米松。第十章分娩期并發癥婦女的護理發生在急診室的…

孕婦妊娠9個月，突發陰道大量流液，無腹痛，無流血，來診。查體：T36.9℃,Bp:110／70mmHg，P:90次／分，R20次／分，宮高34cm，腹圍92cm，未及宮縮，宮體無壓痛，胎位LOA,胎心146次／分。第十章分娩期并發癥婦女的護理問題：產婦的癥狀是否正常？為什么？診斷考慮是什么？應如何處理？第十章分娩期并發癥婦女的護理病例第十章分娩期并發癥婦女的護理第二節產后出血Postpartumhemorrhage第十章分娩期并發癥婦女的護理教學目標1、掌握：產后出血的定義及病因，子宮收縮乏力引起的產后出血的特點2了解胎盤因素，軟產道損傷因素引起的產后出血特點

1.重點：產后出血的影響因素，子宮收縮乏力引起的產后出血的特點2、難點：引起的產后出血的原因第十章分娩期并發癥婦女的護理【定義】胎兒娩出后24小時內出血≧500ml，多發生在產后2小時。占分娩總數的2%~3%產婦死亡原因首位希恩綜合征—短時間內大量失血性休克，休克時間長可引起腦垂體缺血壞死，繼而嚴重的腺垂體功能減退。第十章分娩期并發癥婦女的護理第十章分娩期并發癥婦女的護理第十章分娩期并發癥婦女的護理第十章分娩期并發癥婦女的護理第十章分娩期并發癥婦女的護理第十章分娩期并發癥婦女的護理【病因】一切影響子宮收縮和凝血功能的因素均可造成產后出血。1、子宮收縮乏力（主因）常見70％～80％2、胎盤因素--胎盤剝離不全或滯留等10%3、軟產道裂傷20%4、凝血功能障礙（重度胎盤早剝、子癇、羊水栓塞導致）1%第十章分娩期并發癥婦女的護理

子宮收縮乏力是引起產后出血最常見的原因.

子宮收縮乏力全身因素:精神、鎮靜劑、麻醉劑、產程長、慢性病等。

局部因素：子宮過度膨脹、子宮肌纖維發育不良、子宮肌水腫及滲血。

前置胎盤第十章分娩期并發癥婦女的護理練一練第十章分娩期并發癥婦女的護理

胎盤因素：胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或過早牽拉臍帶。

胎盤剝離后滯留：由于宮縮乏力、膀胱膨脹等。

胎盤嵌頓：宮縮劑使用不當，粗暴按摩。胎盤粘連和植入：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離子宮蛻膜發育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層。胎盤和胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜。第十章分娩期并發癥婦女的護理第十章分娩期并發癥婦女的護理

軟產道損傷宮縮過強

產程過快

胎兒過大助產不當

凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發癥第十章分娩期并發癥婦女的護理練一練王女士，初產婦27歲，G1P1，自然分娩1男嬰，體重3.5KG胎盤娩出后半小時陰道出血500ml,色紅，查看胎盤完整，見有血管中斷與胎膜邊緣其出血原因是第十章分娩期并發癥婦女的護理臨床表現及診斷

---明確病因.

子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續。出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。第十章分娩期并發癥婦女的護理

胎盤因素

胎盤娩出前陰道血量多,首先考慮胎盤因素粘連或部分植入時,已剝離部分出血不止剝離不全或宮腔滯留時,常伴子宮收縮乏力

胎盤嵌頓時,子宮下段狹窄環第十章分娩期并發癥婦女的護理

軟產道裂傷

胎兒娩出后,出血持續不斷,血色鮮紅但能自凝宮頸裂傷多發生于兩側,嚴重者延及子宮下段陰道裂傷多在側壁、后壁和會陰會陰裂傷分3度

I度：會陰皮膚粘膜撕裂，未達肌層

II度：裂傷達會陰肌層，

III度；肛門括約肌斷裂，甚至直腸前壁裂傷。第十章分娩期并發癥婦女的護理

凝血功能障礙孕前或妊娠期亦有易出血傾向；子宮大量出血或少量持續不斷出血，血液不凝；血小板計數、纖維蛋白原等有關凝血功能的實驗室檢查有助于診斷。第十章分娩期并發癥婦女的護理案例分析李女士，30歲初產婦，雙胎妊娠云38周經陰道分娩，當第二個胎兒娩出后陰道出血600ml,色暗紅，伴血塊。檢查胎盤胎膜完整，子宮時軟時硬，輪廓不清，產婦面色蒼白，脈搏快而弱，血壓下降。請問是什么原因？第十章分娩期并發癥婦女的護理練一練女性，25歲，G1P1，陰道分娩一足月男嬰后，產婦陰道少量流血4小時，色鮮紅。檢查：產婦神清，心率90次/分，血壓100/68mmHg，陰道內較多鮮紅色血液，宮底達臍下2指、質硬。產婦陰道流血最可能的原因是A.胎盤滯留B.凝血功能障礙c.軟產道裂傷D.子宮收縮乏力E.羊水栓塞第十章分娩期并發癥婦女的護理小結定義產后24小時出血量大于500ml病因子宮收縮乏力胎盤因素軟產道損傷凝血功能臨床表現子宮收縮乏力：子宮軟，輪廓不清，血暗紅

第十章分娩期并發癥婦女的護理課后習題1.產后出血的定義是（）A.胎兒經陰道娩出后12小時內陰道流血量≥500mlB.胎兒娩出后24小時內陰道流血量≥500mlC.胎兒娩出后24小時內失血量﹥500mlD.胎盤娩出后12小時內陰道流血量﹥500mlE.胎盤娩出后24小時內陰道流血量﹥500ml第十章分娩期并發癥婦女的護理第十章分娩期并發癥婦女的護理輔助檢查1、實驗室檢查血小板計數、纖維蛋白原、凝血酶原時間等異常。2、產科檢查了解子宮收縮情況、娩出的胎盤胎膜缺損情況及軟產道是否有損傷。第十章分娩期并發癥婦女的護理【處理原則】止血(針對原因)擴容抗休克抗感染第十章分娩期并發癥婦女的護理子宮收縮乏力者—加強宮縮方法：1、按摩子宮促其收縮2、應用宮縮劑—縮宮素或麥角新堿3、填塞宮縮4、手術止血第十章分娩期并發癥婦女的護理按摩子宮法第十章分娩期并發癥婦女的護理填塞宮腔用無菌紗布條填塞宮腔壓迫止血，用于子宮全部松弛無力者，經按摩和縮宮劑無效者。24小時后取出紗布條，取出前先肌注縮宮素第十章分娩期并發癥婦女的護理軟產道損傷仔細檢查，找出出血部位，及時準確修補裂口第十章分娩期并發癥婦女的護理胎盤因素1、若胎盤已剝離未排出，應導尿，按摩子宮，輕拉臍帶協助胎盤取出。

2、胎盤剝離不全或粘連應人工徒手剝離胎盤

3、胎盤胎膜殘留，清宮

4、胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤

5、胎盤植入，切除子宮第十章分娩期并發癥婦女的護理凝血機制障礙的止血方法

1.針對病因治療：成分輸血

2.補充凝血因子：輸新鮮血凝血酶原復合物纖維蛋白原

3.積極止血：宮縮劑介入子宮切除

第十章分娩期并發癥婦女的護理護理評估1、病史2、身心狀況3、輔助檢查癥狀、體征評估出血量心理社會狀況第十章分娩期并發癥婦女的護理產后出血量的測量方法容積法面積法稱重法根據失血性休克程度估計第十章分娩期并發癥婦女的護理

測量方法

容積法：將碗盤收集陰道出血，用量杯測量面積法：1cm2≈1ml出血量稱重法：（應用后重-應用前重）÷1.05=出血的毫升數休克指數：=脈率/收縮壓休克指數=0.5，表示血容量正常；

=1.0，表示丟失血容量10%-30%（500-1000ml）

=1.5,表示丟失血容量30%-50%（1500-2500ml）

=2.0，表示丟失血容量50%-70%（2500-3500ml）第十章分娩期并發癥婦女的護理潛在并發癥：出血性休克有感染的危險：與手術操作、大量失血后抵抗力低有關護理診斷預期目標實施處理方案24小時內，產婦生命體征恢復正常/產后血容量恢復正常產婦能說出感染的癥狀，并列舉預防措施第十章分娩期并發癥婦女的護理1、預防2、一般護理3、病情觀察4、對癥護理5、用藥護理6、心理護理護理措施1、增加營養：飲食以營養易消化為原則。2、注意衛生：操作嚴格無菌，預防感染1、產后2小時嚴密觀察產婦一般情況、宮縮、陰道流血、惡露及會陰傷口情況，鼓勵及早排空膀胱。2、胎兒娩出后，觀察產后出血量。1、產婦平臥、抬高下肢、保暖、吸氧2、迅速止血，糾正休克，控制感染3、病情觀察第十章分娩期并發癥婦女的護理

預防

產前預防：

做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早終止妊娠積極治療妊娠合并癥產時預防：

第一產程密切觀察產婦情況第二產程正確掌握側切適應癥及手術時機，避免軟產道裂傷正確處理第三產程，準確測量產后出血量，應用宮縮劑、按摩乳頭

第十章分娩期并發癥婦女的護理產后預防：

檢查胎盤、胎膜、軟產道嚴密觀察產婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產后在產房至少觀察2小時第十章分娩期并發癥婦女的護理產房內…產婦產后2小時，陰道流血量多伴血塊，產婦心慌、頭暈、出冷汗。查體：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。第十章分娩期并發癥婦女的護理問題：產婦出血的原因是什么？出血是否可以避免？將如何避免？第十章分娩期并發癥婦女的護理第三節子宮破裂Ruptureofuterus第十章分娩期并發癥婦女的護理一、概念子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發生破裂。第十章分娩期并發癥婦女的護理二、分類

原因：自發性損傷性時間：妊娠期分娩期程度：完全不完全

部位：子宮體部子宮下段第十章分娩期并發癥婦女的護理三、病因梗阻性難產子宮疤痕宮縮劑使用不當手術創傷第十章分娩期并發癥婦女的護理四、臨床表現先兆子宮破裂子宮破裂(完全、不完全）第十章分娩期并發癥婦女的護理（一）先兆子宮破裂

癥狀：下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼叫、排尿困難、血尿；體征：病理縮復環子宮下段膨隆、壓痛明顯可觸及子宮圓韌帶、有壓痛

胎心率改變或聽不清第十章分娩期并發癥婦女的護理病理縮復環第十章分娩期并發癥婦女的護理子宮破裂--1、完全性子宮破裂癥狀：突感撕裂樣腹部劇痛、腹痛驟減，稍后

全腹呈持續性疼痛，休克體癥：休克表現全腹有壓痛及反跳痛在腹壁下可捫及胎體，胎心消失

縮小宮體位于胎兒側方陰道可能有鮮血流出，量可多可少

第十章分娩期并發癥婦女的護理

子宮破裂-不完全性子宮破裂

癥狀：下腹疼痛煩躁不安體癥：在子宮不全破裂處有明顯壓痛如形成闊韌帶血腫，可在宮體一側捫及逐漸增大、有壓痛的包塊,胎心多不規則第十章分娩期并發癥婦女的護理第十章分娩期并發癥婦女的護理診斷臨床表現B型超聲檢查第十章分娩期并發癥婦女的護理鑒別診斷

重型胎盤早剝：病史：妊高征、外傷體征：子宮板樣硬

B超：胎盤后血腫胎兒在宮腔內難產并發腹腔感染：產程長，多次陰道檢查史，腹痛及腹膜炎體征。胎兒在宮腔內，子宮無縮小。

第十章分娩期并發癥婦女的護理項目重型胎盤早剝先兆子宮破裂誘因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宮產史腹痛發病急、劇烈強烈宮縮、陣發性腹痛出血隱性或陣發性出血貧血與外出血不成比例少量陰道流血可有血尿子宮硬壓痛大于孕周宮底漸高下段壓痛病理縮復環胎兒窘迫或死亡多有窘迫胎盤母體面凝血塊及壓跡無特殊變化胎盤早剝和子宮破裂的鑒別第十章分娩期并發癥婦女的護理【處理原則】先兆子宮破裂：抑制宮縮（靜脈全麻）做盡快行剖宮產術準備子宮破裂：搶救休克，剖宮產準備同時子宮切除術第十章分娩期并發癥婦女的護理預防(prevention)加強圍生期保健，做好產前檢查有高危因素者，應在預產期前1-2周入院待產提高觀察產程能力，及時發現異常、及時處理（子宮有瘢痕、畸形、先露高、胎位異常）嚴格掌握縮宮素引產指征嚴格掌握剖宮產、陰道助產指征，按常規進行（中高位產鉗、內倒轉術、人工剝離胎盤）第十章分娩期并發癥婦女的護理【護理】病史：主要是誘發破裂的既往史和現病史身心狀況：診斷性檢查：腹部檢查及肛查實驗室檢查護理評估第十章分娩期并發癥婦女的護理潛在并發癥：出血性休克預感性悲哀：與子宮破裂后胎兒死亡有關護理診斷預期目標孕婦能陳述與子宮破裂有關的誘因孕產婦及家屬能以言語表達其焦慮、恐懼、憤怒等情緒第十章分娩期并發癥婦女的護理加強孕期保健臨產階段：發現先兆破裂體征、執行醫囑、術前準備協助醫師處理病情提供術后指導心理支持護理措施結果評價第十章分娩期并發癥婦女的護理發生在急診室的…29歲經產婦，妊娠38周，陣發性腹痛2小時，因骨盆狹窄一次剖宮產術后1年，到當地醫院就診，剖宮產手術準備后，在術前產婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體：Bp40／10mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經搶救無效，產婦死亡。第十章分娩期并發癥婦女的護理問題：產婦死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？將如何避免？第十章分娩期并發癥婦女的護理第四節羊水栓塞Amnioticfluidembolism第十章分娩期并發癥婦女的護理【定義】分娩過程中羊水進入母血循環引起突發肺栓塞、休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。發病急、病情兇險第十章分娩期并發癥婦女的護理原因

羊水主要經宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內壓力過高：宮縮過強、強直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產術羊膜腔穿刺、大月份鉗刮第十章分娩期并發癥婦女的護理好發因素：高齡產婦、多產婦、過強宮縮、急產誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產術第十章分娩期并發癥婦女的護理病理生理

羊水進入母體血循環，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態反應和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內凝血（DIC）急性腎功能衰竭患者中1/3猝死于發病半小時內，1/3在以后的1小時內死亡，1/3幸存者可發生DIC和急性腎衰第十章分娩期并發癥婦女的護理羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環機械阻塞較小的肺血管羊水內大量凝血活酶血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統迷走神經反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內致敏原Ⅰ型變態反應小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環功能衰竭肺組織產生、釋放血管活性物質，反射性引起肺血管和支氣管痙攣刺激第十章分娩期并發癥婦女的護理DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進激活纖溶系統羊水中有促凝物質：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉化為凝血酶血液的外凝系統激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產物第十章分娩期并發癥婦女的護理腎器質性損害腎缺血、缺氧循環功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內小血管第十章分娩期并發癥婦女的護理臨床表現

發病時期：90%以上的病例發生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅癥狀：寒戰、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。

1.心肺功能衰竭和過敏休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭第十章分娩期并發癥婦女的護理（一）急性休克期是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環衰竭及變態反應引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱第十章分娩期并發癥婦女的護理（二）急性出血期DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血第十章分娩期并發癥婦女的護理（三）急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥第十章分娩期并發癥婦女的護理診斷臨床表現：病史、不明原因的休克輔助檢查：

1.查羊水有形物質：下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查

5.尸檢：

第十章分娩期并發癥婦女的護理處理原則臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：

改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預防感染第十章分娩期并發癥婦女的護理（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應：改善缺氧是搶救成功的關鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓：（1）罌粟鹼：首選（2）阿托品（3）