呼和浩特市第一醫院影像科腰椎間盤病變解剖椎體

呈短圓柱形，前面略凸，后面稍凹（軸位）；上、下面平坦，其周緣光滑，中央部較粗糙，有椎間盤附著。椎體是負重結構，自上而下逐漸增大，至第一骶椎后又逐漸縮小。椎體主要由骨松質構成，表面的骨密質較薄。椎體的骨松質主要由紅骨髓充填，隨著年齡的增長逐漸減少，故MR信號強度隨年齡有相應的變化。椎間盤(1)結構：

是連接相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤，共23個（寰樞關節除外）。由髓核、纖維環、透明軟骨終板和sharpey纖維組成。

髓核為柔軟而富有彈性的膠狀物質，位于椎間盤中心的稍后方，主要由軟骨基質和膠原纖維構成。纖維環是一系列呈同心圓排列的纖維板層結構，圍繞髓核形成并不十分完整的環；纖維環的前份厚，后份較薄，故髓核易向后或后外突出而壓迫椎管內的脊髓或椎間孔內的脊神經根。透明軟骨終板是椎體的上、下軟骨面，形成髓核的上、下界，與相鄰椎體分隔。Sharpey纖維圍繞于椎間盤的最外層，主要由膠原纖維構成。

2024/3/27(2)特點：

腰椎間盤最厚，椎間盤與相鄰椎體高度約為1:2，在矢狀層面上腰椎間盤向上、下膨出，其前、后端較大，稍內有一縮窄，整體上猶如橫置的花瓶。腰椎間盤厚度自上而下有漸增的趨勢（L5\S1除外），且其前緣均高于后緣；后緣正常時平直或輕度后凸，與硬膜囊之間有豐富的硬膜外脂肪。韌帶

包括前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和橫突間韌帶。

黃韌帶位于相鄰椎弓板之間，厚約：2-4mm，由黃色彈力纖維構成，幾乎充滿整個椎弓間隙；呈階段性分布，猶如疊瓦相互掩蓋。黃韌帶向前外側延伸至關節突關節的內側，可加固關節囊；其外側構成椎間孔的后壁。在橫斷面上黃韌帶呈“V”型，位于椎弓板的內側。隨年齡的增長，黃韌帶可出現增生、肥厚，常導致腰段椎管狹窄，壓迫馬尾而引起腰腿痛。2024/3/27關節

椎骨間的關節有關節突關節、鉤椎關節（頸椎）、腰骶關節、骶尾關節和尾骨間關節等。

關節突關節：由相鄰關節突關節面構成，各關節囊松緊不一，頸部松弛易脫位，腰部緊而厚。關節被前方的黃韌帶和后方的棘間韌帶所加固，可參與構成椎間孔的后壁；其前方與脊神經根相鄰。上位腰椎的關節突關節面呈矢狀位，而下位呈冠狀位，特別是第5腰椎關節突關節面的傾斜角度變化較大，兩側常不對稱。

關節突關節面上附有一層軟骨，隨年齡增長逐漸變薄，關節面下的骨質也出現不規則增厚、硬化。

椎管

由椎骨的椎孔和骶骨的骶管連接而成。上接枕骨大孔與顱腔相通，向下達骶管裂孔，內有脊髓及其被膜、脊神經根、血管和少量結締組織等。(1)、椎管壁：椎管是一骨纖維通道，其前壁為椎體后緣、椎間盤和后縱韌帶，后壁為椎弓板、黃韌帶和關節突關節，兩側壁是椎弓根和椎間孔。構成追管壁的任何結構發生病變，如椎體骨質增生、椎間盤突出和黃韌帶肥厚等因素，均可使椎管腔變形或狹窄，壓迫其內容而產生一系列癥狀。(2)、椎管的形態：

在橫斷面上，各段椎管的形態和大小不完全相同。腰段椎管形態各異，第1、2腰椎管的橫斷面多呈圓形或卵圓形，其橫徑大于或等于前后徑；第3、4腰椎管的橫斷面多呈三角形，其橫徑大于前后徑；第5腰椎管呈三葉形。CT測量前后徑正常值為：15-25mm。(2)、側隱窩：位于椎管的外側部，是椎管最狹窄的部分，L5\S1處最明顯。側隱窩的前壁是椎體的后外側部，后壁為上關節突和黃韌帶，外側壁是椎弓根內面，向下外延續于椎間孔，內有腰神經根通過，也是神經根至相應椎間孔的通道。

椎體后緣至上關節突前緣的距離為側隱窩的前后徑，正常值為3-5mm，小于2mm為狹窄。2024/3/27正常椎間盤CT、MR表現

2024/3/27正常L2/3椎間盤—后緣向前深凹2024/3/27正常L3/4椎間盤—后緣向前淺凹2024/3/27正常L4/5椎間盤—后緣平直2024/3/27正常L5/S1椎間盤—后緣向后淺凸2024/3/27脊柱病變1、脊椎退行性變2、椎間盤突出3、椎管狹窄脊椎退行性變：包括椎間盤、椎間關節、韌帶和椎體等的退行性變，以下位頸椎及下位腰椎最易受累。

1、椎間盤退行性變包括：

纖維環退變：多發生于20歲之后，出現網狀、玻璃樣變及裂隙改變，并向周圍膨出，退變處可有鈣鹽沉著；

髓核退變：晚于纖維環退變，主要表現為脫水、碎裂、有時可出現氣體（真空現象）和鈣化。2、椎間關節退行性變：多為椎間盤退行性變以后導致的椎間關節異常活動和失穩所致。早期表現為損傷性滑膜炎，隨之出現關節軟骨損傷，關節間隙變窄，軟骨下骨質增生、硬化、囊變，邊緣部骨贅形成，關節囊松弛、鈣化，關節脫位，關節內積氣。3、韌帶內退行性變：脊椎失穩引起周圍韌帶受力增加，出現纖維增生、硬化、鈣化、骨化，多見于前縱韌帶、后縱韌帶和黃韌帶。4、椎體骨骼改變：椎間盤變性可引起相鄰椎體發生骨髓水腫、脂肪沉積、骨質增生肥大等。5、繼發性改變：上述諸結構的退行性變可引起椎管、椎間孔及側隱窩的繼發性狹窄，甚至脊椎滑脫等。2024/3/27纖維環膨出示意圖2024/3/27纖維環膨出2024/3/272024/3/27椎間盤見氣體密度影，形成真空征2024/3/272024/3/27椎間關節退行性變：關節間隙變窄，軟骨下骨質增生、硬化、囊變，邊緣部骨贅形成，關節囊松弛、鈣化，關節脫位，關節內積氣。

2024/3/272024/3/272024/3/27終板炎椎間盤突出癥定義：

外科學定義：因椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根馬尾神經所表現的一種綜合征，以L4/5、L5/S1發病率最高，約占90%。

2024/3/27腰椎間盤突出癥的病因一般認為腰椎間盤突出是在椎間盤退變的基礎上發生的，而外傷則常為其發病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復承受擠壓、屈曲和扭轉等負荷，容易在腰椎間盤受應力最大處，即纖維環的后部由里向外產生裂隙，這種變化不斷積累而逐步加重，裂隙不斷加大，使此處的纖維環逐漸變為薄弱。在此基礎上，由于一次較重的外傷，或反復多次輕度外傷，甚至一些日常活動使椎間盤的壓力增加時，均可促使退變和積累性損傷的纖維環進一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環軟弱處或破裂處突出，纖維環損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經根或馬尾神經，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神經功能損害的癥狀與體征。2024/3/27影像診斷學分型（醫學影像診斷學2014年第三版）：1、后正中型：位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、脊髓或馬尾神經腹側受壓變形、移位；2、后外側型：偏于一側，處壓迫影脊膜囊、脊髓或馬尾神經外，還經常使一側神經根受壓、移位，側隱窩變窄；3、外側型：可突至側隱窩、椎間孔內，也可在椎間孔外，主要壓迫神經根或神經節及外方的脊神經。局部脂肪壓迫吸收，使得神經根與突出的椎間盤之間缺乏對比多不能分辨，稱為神經根淹沒，為神經根受壓的表現；2024/3/274、韌帶下型：突出的椎間盤通常局限于椎間盤水平，輪廓完整，常呈弧形；5、游離型：椎間盤突出可穿破后縱韌帶，髓核與椎間盤本體分離。CT變現為不規則形椎間盤突出物，大小不一，與椎間盤外緣可形成銳角，髓核可游離于硬膜外間隙內，密度較相鄰神經根鞘或硬膜囊為高，少可以發生鈣化。6、硬膜囊內型：CTM顯示為硬膜囊內腫物，邊緣呈不規則分葉，本型及少見。CT表現：1、直接征象：a：椎間盤向周圍呈局限性膨隆，致椎間盤外緣曲線的連續性中斷，膨隆處密度與相應椎間盤密度一致，形態不一，邊緣規則或不規則；b：突出的間盤可有大小、形態不一的鈣化，多與椎間盤相連，上下層面無連續性；c：髓核游離碎片多位于硬膜外，密度高于硬膜囊。2、間接征象：a：硬膜囊外脂肪間隙變窄、移位或消失；b：硬膜囊前緣或側方及神經根受壓移位。2024/3/27椎間盤突出/凸出示意圖2024/3/27腰椎間盤后正中型突出2024/3/272024/3/27腰椎間盤后外側型突出2024/3/27腰椎間盤后外側型突出2024/3/27腰椎間盤中央旁型突出2024/3/27腰椎間盤外側型突出2024/3/27腰椎間盤后外側型突出2024/3/27腰椎間盤后外側型突出2024/3/27腰椎間盤韌帶下型突出2024/3/27韌帶下型或髓核游離Schmorl結節：髓核經相鄰上下椎體軟骨終板的薄弱區突入椎體骨松質內，形成壓跡，稱之為Schmorl結節。2024/3/27許莫氏（Schmorl）結節2024/3/27許莫氏（Schmorl）結節2024/3/27許莫氏（Schmorl）結節2024/3/27關于椎間盤突出的分類關于腰椎間盤突出癥的病理學分型歷來都存在較多爭議。比較常用的有MacNab分類、Spengler分類、美國矯形外科醫師學會(AmericanAcademyofOrthopaedirSurgeons，AAOS)&國際腰椎研究會(IntemationalSocietyfortheStudyofLumbarSpine，ISSLS)分類等。MacNab分類分為突出(protrusion)和疝出(herniation)，前者包括局限和廣泛型，后者包括脫出、破裂脫垂和游離型。Spengler分類分為突出(pro-truded)、脫出(extruded)和游離(sequestered)。AAOS&ISSLS分類分為退變(degeneration)、膨出(bulge)、突出(pro-trusion)和脫出(extrusion)，后者又分為韌帶下型(subliga-rnentous)、經韌帶型(transligamentous)和游離型(sequestru-tion)。這種分類將疝出作為統稱，與MacNab分類的疝出相矛盾，國內周秉文等則將腰椎間盤突出癥分為突起型、破裂型和游離型（表1）。因此，目前臨床上對腰椎間盤突出癥的分型為混亂。2024/3/272024/3/27

我們在臨床實踐中發現腰椎間盤突出癥在大體病理、免疫學等方面存在較大差異，病變周圍組織也有不同