神經外科危重病人搶救管理制度及診治流程目錄一.危重病人搶救制度二.危重病人管理制度三.心肺復蘇基礎生命支持流程四.急性左心衰搶救流程五.急性過敏性休克搶救流程六.嚴重感染即感染性休克治療流程七.低血容量性休克搶救流程八.急性肺栓塞的診治流程九.嚴重顱腦創傷急診病人診治流程十．腦疝的搶救流程十一.基底節區高血壓腦出血急癥手術流程十二.癲癇持續狀態的救治流程一危重病人搶救制度（一）重危病人的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務處、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。(二)醫護人員發現病人病情危重，第一發現人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫護人員到場協助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。（三）參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其責，要無條件服從搶救工作主持者的指示，但對搶救病人有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。（四）參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行醫生口頭醫囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執行，并由專人記錄。（五）在搶救病人的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合。（六）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應保證水、電、氣等供應。（七）特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產生糾紛的病例，可由醫務處到場協調，必要時設立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。（八）重癥醫學科每日須留有一至二張床位，以備急、重癥病人入院治療，搶救時使用。（九）嚴格執行交班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。（十）搶救結束后，在規定的時間內，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑。（十一）危重病人搶救的各項記錄必須指定專人記錄，做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。二危重病人管理制度（一）各臨床科室要強化對急危重癥病人管理的責任意識，提高積極主動為急危重癥病人服務的緊迫性和自覺性，對需急診搶救的患者，堅持先搶救、后繳費的原則。（二）認真落實首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度等核心制度，完善急危重癥的救治預案，規范收治管理，及時、規范轉診急危重癥病人，提高救治能力。（三）對危重病人積極搶治的同時，隨時向患者家屬交代病情，根據病情需要，及時下達重病通知，認真填寫重病通知書，同時向患者家屬重點交代目前病情、診斷、可能導致的嚴重后果，取得患方理解，并簽字。（四）醫師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者病情及治療、觀察重點記錄在交班本上，向值班醫師以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。（五）危重患者的主管醫師必須向上級醫師匯報。上級醫師必須查看患者，并由主管醫師或值班醫師記錄在病歷中。對治療有困難者，應請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方案。（六）除危重患者所在科室外，相關臨床科室、醫技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。（七）重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應及時上報醫務處，下班后或節假日報總值班。（八）醫務處定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病人，指導臨床各科的高危病人管理，發現安全隱患將及時整改，確保管理制度全面貫徹落實。重點患者視病情向主管院長匯報。三心肺復蘇基礎生命支持流程無呼吸是有呼吸患者無反應或無活動無呼吸是有呼吸患者無反應或無活動現場CPR啟動EMS：撥打急救電話嚴重創傷、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在場，同時行EMS和CPR無法確定救治程序，優先CPR判定為呼吸心跳驟停患者體位：仰臥在硬板床上，雙手放兩側無反應但有呼吸和有效循環，可取側臥位頭頸部外傷，保持軸線位循環支持：脈搏檢查，胸部按壓位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回復2分鐘換人行CPR，5秒內完成除顫與除顫方法：電除顫推薦1次（而非3次）除顫方案雙向波除顫（120~200J），單向波除顫360J除顫電擊后5秒內VF終止即為除顫成功開放氣道：仰頭-抬頜法AED起搏檢查呼吸效果判斷及并發癥：效果：瞳孔縮小，有對光反射，神志好轉，有脈搏和自主呼吸，提示CPR有效并發癥：胃擴張、肋骨/胸骨骨折、心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、腹腔內臟器損傷、誤吸、和脂肪栓塞檢查脈搏人工呼吸：10秒內確認有無自主呼吸，否則先進行2次人工呼吸，不愿意或不會人工呼吸時即可開始胸外按壓復蘇成功后緊急轉運高級生命支持（ACLS）有脈搏無脈搏四急性左心功能衰竭救流程穩定后無上述情況或經處理解除危及生命的情況后氣道阻塞呼吸異常呼之無反應，無脈搏緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環是否充分神志是否清楚患者出現周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強迫體位紫紺、蒼白四急性左心功能衰竭救流程穩定后無上述情況或經處理解除危及生命的情況后氣道阻塞呼吸異常呼之無反應，無脈搏緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環是否充分神志是否清楚患者出現周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強迫體位紫紺、蒼白大汗煩躁少尿皮膚濕冷雙肺干濕咯音脈搏細速血壓變化意識障礙清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管插管心肺復蘇鎮靜嗎啡3～5mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復利尿劑呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注，持續滴注呋塞米或托拉塞米達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效可用雙氫克尿塞（25～50mgBid）或螺內脂（25～50mgQd）；也可加用擴張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯合比單獨大劑量應用一種藥物更有效、副作用少擴血管藥物（平均血壓>70mmHg）硝酸甘油，以20μg/min開始，可逐漸加量至200μg/min硝普鈉，0.3～5μg/（kg·min）酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調整，最大可增至1.5～2mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現或肺水腫者適用，根據平均血壓使用）多巴酚丁胺，2～20μg/（kg·min）靜脈滴注多巴胺，3～5μg/（kg·min）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害米力農，25～75μg/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.375～0.75μg/（kg·min）靜脈滴注去甲腎上腺素，0.2～1.0μg/（kg·min）靜脈滴注腎上腺素，1mg靜脈注射，3～5分鐘后可重復一次，0.05～0.5μg/（kg·min）靜脈滴注去乙酰毛花甙，0.2～0.4mg靜脈緩推或靜脈滴注，2小時后可重復一次。洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發生的左室收縮性心衰）其他可以選擇的治療美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉換酶抑制劑（如依那普利2.5mg靜脈注射）氨茶堿；β2-受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg靜脈滴注）尋找病因并進行病因治療侵入性人工機械通氣只在上述治療和（或）應用無創正壓機械通氣無反應時應用有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內球囊反搏可能會使用除顫或透析取坐位，雙腿下垂大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導繼續給予藥物治療糖皮質激素：醋酸潑尼松（繼續給予藥物治療糖皮質激素：醋酸潑尼松（5～20mgQd或Tid）、H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mgTid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mgQd）β-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑其他：10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等五過敏性休克搶救流程惡化具有上列征象之一者無上述情況或經處理解除危及生命的情況后緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環是否充分神志是否清楚氣道阻塞呼之無反應，無脈搏呼吸異常清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管插管心肺復蘇二次評估是否有休克表現、氣道梗阻、胃腸道癥狀僅有皮疹或蕁麻疹表現去除可疑過敏原建立靜脈通道，積極進行液體復蘇：快速輸入1～4L等滲液體（如生理鹽水）大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上應用抗過敏治療—H1受體阻滯劑—糖皮質激素等藥物治療—腎上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分鐘重復給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予，1～3mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后3～5mg。仍無效4～10μg/min靜脈滴注—糖皮質激素：早期應用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后滴注維持—抗組胺H1受體藥物：苯海拉明25～50mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射評估血壓是否穩定低血壓者，需快速輸入1～2L等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺）2.5～20μg/（kg·min）靜脈滴注糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注）可疑過敏者接觸史+突發過敏的相關癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴重者呼吸困難、休克、神志異常評估通氣是否充足進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管出現喘鳴音加重、發聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道六嚴重感染及感染性休克治療流程患者出現感染、合并臟器功能不全、組織灌注不良等患者出現感染、合并臟器功能不全、組織灌注不良等重癥感染、感染性休克集束化治療急診3小時內、ICU1小時內應應用抗生素放置中心靜脈導管控制血糖6.3~8.1mmol/L保證氧供、必要時機械通通氣應用糖皮質激素：氫化可的松300mg/d，分3~4給藥EGDT方案輸注晶體液500~1000ml，＞30分鐘有條件時可應用重組活化蛋白C輸注膠體液300~500ml，＞30分鐘CVPMAPScvO2達標應用血管活性藥物：多巴胺5~20μg/（kg.min）；多巴酚丁胺2~20μg/（kg.min）；血管加壓素0.01~0.01U/min，或去甲腎上腺素0.03~1.5μg/（kg.min）；其他藥物無效時加用腎上腺素輸注紅細胞，使HCT＞30%，Hb＞7.0g/L應用正性肌力藥物未達標＞70%＜8mmHg8~12mmHg＜65mmHg＞65mmHg＜70%＜70%七低血容量性休克診治流程是是各種原因導致循環容量丟失、心排出量減少、組織灌注不足低血容量性休克病因治療建立靜脈通路糾酸酸：pH<7.2時輸注碳酸氫鈉控制體溫：T<35℃腸粘膜屏障功能保護出血部位明確外科手術或介入止血出血部位不明確CT/B超檢查等，明確出血部位晶體膠體輸血治療輸血紅細胞輸注血小板輸注病毒滅活血漿、冷沉淀達標：血壓升高、血乳酸<2.0mmol/L血管活性藥物及正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺（復蘇后低心排）、去甲腎上腺素（頑固性休克、外周阻力低）、腎上腺素控制性液體復蘇，收縮壓在80-90mmHgHB<70g/L凝血因子缺乏和（或）Fib<1.0g/L否否八急性肺栓塞的診治流程易發生易發生PE臨床癥狀：呼吸困難胸痛暈厥血流動力學不穩定休克低血壓等輔助檢查：胸部X線心電圖（S1Q3T3、右束支傳導阻滯）D-二聚體升高CT靜脈造影肺通氣-灌注顯像肺血管造影術1~2mm增強CT超聲心動圖是易患因素：高齡VTE史惡性腫瘤下肢麻痹的神經系統疾病長期臥床激素替代治療服用避孕藥等預后評估血流動力學低血壓、休克、暈厥及心臟停搏右心室功能障礙標志超聲心動圖、BNP等心肌損傷標志肌鈣蛋白、脂肪酸結合蛋白其他危險因素年齡、腫瘤、充血性心力衰竭、COPD等治療：一般處理監護、絕對臥床、大便通暢、鎮痛鎮靜等對癥處理支持治療面罩、機械通氣；擴容、血管活性藥物溶栓癥狀發作的48小時內獲益最大，6~14日仍有效肺動脈取栓術溶栓禁忌或溶栓失敗經皮導管取栓術及碎栓術初始抗凝治療肝素、低分子肝素、維生素K1拮抗劑持續5天植入靜脈濾器PE合并特殊情況妊娠普通肝素或LMWH惡性腫瘤LMWH右心室血栓溶栓、手術取栓肝素引起的血小板減少慢性血栓癥的肺動脈高壓動脈內膜切術非血栓所致的PE

無上述情況或經處理解除危及生命的情況后呼之無反應，無脈搏心肺復蘇氣道阻塞呼吸異常緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環是否充分神志是否清楚清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管2苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）苯巴比妥：劑量15mg/kg，以不超過100mg/min的速度靜脈滴注（對低血壓、心律失常、老年人和腎臟功能不全者，應該減慢給藥速度）20分鐘內發作是否被控制入病房觀察在腦電圖監護和呼吸支持條件下使用麻醉藥物控制發生可選擇丙戊酸鈉、苯巴比妥和硫噴妥鈉丙戊酸鈉，首劑400～800mg，爾后1mg/（kg·h）靜脈滴注，連用不超過3天硫噴妥鈉，50～100mg靜脈滴注7控制發作首選地西泮10mg靜脈緩推（速度不宜超過2～5mg/min），如無效10分鐘后再給藥一次410分鐘內發作是否被控制是靜脈或者通過胃管給予既往使用的抗癲癇藥物（如：苯妥英鈉、丙戊酸鈉和苯巴比妥）口服糖皮質激素入院治療5抽搐急性發作期的搶救流程圖原發性抽搐2緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環是否充分*神志是否清楚抽搐1其他傳染性疾病3無上述情況或經處理解除危及生命的情況后診斷高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物腦電圖、腦CT或腦MRI建立靜脈通道采血查血氣分析、血常規、肝腎功能、電解質（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等暈厥到達現場，詢問病史，判斷為顱腦創傷緊急評估●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環是否充分●神志是否清楚閉合性顱腦損傷清除呼吸道異物建立人工氣道應用呼吸興奮劑實施人工呼吸判斷是否有失血性休克42抗休克治療有包扎傷口查明原因相關科室共同處理保持呼吸道通暢，恢復正常呼吸控制繼續出血5判斷是否有腦疝的形成傷口的處理（致傷物和腦突出）67CT9收入ICU手術治療非手術治療10快速轉運檢查平臥位側臥位側俯臥位監護與護理密切監測生命體征密切觀察傷員的意識與瞳孔變化保護重要臟器功能的治療途中意外處理煩燥不安癲癇顱內壓增高8脫水治療通知院內術前準備有無上述情況或經處理解除危及生命的情況后呼之無反應，無脈搏心肺復蘇氣道阻塞呼吸異常緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環是否充分神志是否清楚清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管2苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）苯巴比妥：劑量15mg/kg，以不超過100mg/min的速度靜脈滴注（對低血壓、心律失常、老年人和腎臟功能不全者，應該減慢給藥速度）20分鐘內發作是否被控制入病房觀察在腦電圖監護和呼吸支持條件下使用麻醉藥物控制發生可選擇丙戊酸鈉、苯巴比妥和硫噴妥鈉丙戊酸鈉，首劑400～800mg，爾后1mg/（kg·h）靜脈滴注，連用不超過3天硫噴妥鈉，50～100mg靜脈滴注7控制發作首選地西泮10mg靜脈緩推（速度不宜超過2～5mg/min），如無效10分鐘后再給藥一次410分鐘內發作是否被控制是靜脈或者通過胃管給予既往使用的抗癲癇藥物（如：苯妥英鈉、丙戊酸鈉和苯巴比妥）口服糖皮質激素入院治療5抽搐急性發作期的搶救流程圖原發性抽搐2緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環是否充分*神志是否清楚抽搐1其他傳染性疾病3無上述情況或經處理解除危及生命的情況后診斷高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物腦電圖、腦CT或腦MRI建立靜脈通道采血查血氣分析、血常規、肝腎功能、電解質（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等暈厥到達現場，詢問病史，判斷為顱腦創傷緊急評估●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環是否充分●神志是否清楚閉合性顱腦損傷清除呼吸道異物建立人工氣道應用呼吸興奮劑實施人工呼吸判斷是否有失血性休克42抗休克治療有包扎傷口查明原因相關科室共同處理保持呼吸道通暢，恢復正常呼吸控制繼續出血5判斷是否有腦疝的形成傷口的處理（致傷物和腦突出）67CT9收入ICU手術治療非手術治療10快速轉運檢查平臥位側臥位側俯臥位監護與護理密切監測生命體征密切觀察傷員的意識與瞳孔變化保護重要臟器功能的治療途中意外處理煩燥不安癲癇顱內壓增高8脫水治療通知院內術前準備有39低鈣性發作：立即肌注抗抽搐藥物補鈣：10%葡萄糖酸鈣30ml加入5%葡萄糖100~200ml中靜滴對癥支持治療濟寧醫學院附屬醫院顱腦創傷的急救診療流程圖1血管結扎鉗夾局部加壓包扎傷情評估：通過評估傷員的睜眼反應、言語反應、運動反應判斷傷情的輕重開放性顱腦損傷觀察損傷情況，注意有無腦膜外露，有無腦脊液、腦組織流出，有無腦脊液鼻（耳）漏無上述情況或經處理解除危及生命的情況后10精神癥癔癥1087癇性發作：保持氣道通暢立即肌注抗癇藥苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）苯巴比妥：劑量15mg/kg，以不超過100mg/min的速度靜脈滴注（對低血壓、心律失常、老年人和腎臟功能不全者，應該減慢給藥速度）控制發作后，應囑長期服用抗癇藥對癥治療高熱發作：保持氣道通暢，吸氧立即肌注抗癇藥物理降溫，酒精擦浴降低顱內壓對癥支持治療假性抽搐發作癔癥認知療法暗示療法催眠療法藥物療法暈厥病因治療藥物治療精神癥藥物治療心理治療繼發性抽搐56真性抽搐968轉上一級醫院，或神經內科專家會診盡快入監護病房用藥過程中密切監護心率、血壓和呼吸狀態出現心跳呼吸停止，按框2處理否是否3全身性強直-陣攣性發作持續狀態的緊急搶救流程圖全身性強直-陣攣性發作持續狀態（癲癇持續狀態）1高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物；必要時盡早進行氣管插管或者氣管切開進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸建立靜脈通道采血查血氣分析、血常規、肝腎功能、電解質（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等維持內環境穩定，特別是糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注）初步尋找誘因，盡量去除 神經外科

西醫、住院腦挫裂傷【診斷標準】1.有明確的頭部外傷史。2.外傷后常出現意識障礙，程度輕重不一，多數持續時間較長，常超過30分鐘，嚴重者可長期昏迷直至死亡。3.頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀較重，且持續較長時間，伴有定向力和記憶力障礙。4.癲癇發作，局灶性神經損傷癥狀如偏癱、失語等。5.頭顱CT或MRI檢查，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍及是否伴有蛛網膜下腔出血及顱內血腫。【入院指征】診斷明確者均應入院觀察治療；重型損傷（GCS3～8分）或有嚴重合并傷者應收住NICU。【住院檢查】1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規，大便常規+潛血，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頭顱X線平片；（2）頭顱MRI及各種功能成像；（3）必要時行頭顱CTA/MRA/MRV/DSA檢查；（4）必要時行腦電圖、誘發電位檢查。（5）腰穿，腦脊液檢查；（6）血氣分析（7）如有合并傷，按相關專科要求，完善必要檢查。【治療】1.一般治療（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征及言語、肢體活動等情況；（2）吸氧，保護呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開，防止誤吸。對出現呼吸異常者，早期行呼吸機輔助呼吸，及時糾正低氧血癥；（3）鎮靜、止痛；（4）止血；（5）控制血壓；（6）防止高熱，亞低溫治療；（7）控制血糖，（8）糾正水電解質和酸堿失衡；（9）防治癲癇發作，防治各種并發癥：包括深靜脈血栓形成；應激性潰瘍；肺部感染；泌尿系感染；褥瘡等；（10）腦保護藥物；（11）營養支持，腸內營養；（12）緩解腦血管痙攣，改善腦供血治療，預防外傷性腦梗塞；（13）其它臟器損傷，請相關專科會診，協助診治。2.顱高壓治療：（1）顱內壓監測：強烈推薦：急性重型腦挫裂傷患者（GCS3～8分）；推薦：急性輕中型腦挫裂傷患者（GCS9～15分），急性輕中型腦挫裂傷合并全身多臟器損傷休克的患者。（2）降顱壓階梯式治療方案。包括：①氣管插管，正常通氣，足夠的鎮靜、鎮痛；②適度抬高頭部（30°）；③腦室造瘺-腦室引流；④甘露醇、速尿、甘油果糖等；⑤亞低溫；⑥手術減壓；⑦巴比妥冬眠治療等。3.手術治療（1）手術指征：①對于急性腦實質損傷（腦內血腫、腦挫裂傷）的病人，如果出現進行性意識障礙和神經功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現明顯占位效應，應該立刻行外科手術治療；②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升，中線移位>5毫米，伴基底池受壓,應該立刻行外科手術治療；③急性腦實質損傷（腦內血腫、腦挫裂傷）病人，通過脫水等藥物治療后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，應該行外科手術治療；④急性腦實質損傷（腦內血腫、腦挫裂傷）病人無意識改變和神經損害表現，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續藥物保守治療。（2）手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，并予嚴密觀察。4.針灸、理療、高壓氧治療和功能訓練等。【出院指征】1.患者病情穩定，生命體征平穩，無明顯并發癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態的患者，如生命體征平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥，可以轉院繼續康復治療。【出院帶藥】1.神經營養藥。2.癲癇發作給予抗癲癇藥。（許海雄，柯以銓）顱腦損傷急性硬膜下血腫【診斷標準】1.頭部外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫，傷后短時間內可發展為瀕死狀態；2.意識障礙：傷后多數為原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現中間清醒期；3.顱內壓增高表現：顱內壓增高癥狀出現較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯（Cushing’s反應）；4.腦疝癥狀：出現較快，尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫，一側瞳孔散大后短時間內出現對側瞳孔散大，并出現去腦強直、病理性呼吸等癥狀；5.局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。6.頭顱CT掃描：是診斷的主要依據，表現為顱內新月形高密度影。【入院指征】診斷明確者均應入院觀察治療；重型損傷（GCS3~8分）或有嚴重合并傷者應收住NICU。【住院檢查】1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規，大便常規+潛血，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頭顱X線平片。（2）頭顱MRI及各種功能成像。（3）必要時行頭顱CTA/MRA/MRV/DSA檢查。（4）必要時行腦電圖、誘發電位檢查。（5）腰穿，腦脊液檢查；（6）血氣分析。（7）如有合并傷，按相關專科要求，完善必要檢查。【治療】1.一般治療（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征及言語、肢體活動等情況；（2）吸氧，保護呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開，防止誤吸。對出現呼吸異常者，早期行呼吸機輔助呼吸，及時糾正低氧血癥；（3）鎮靜、止痛；（4）止血；（5）控制血壓；（6）防止高熱，亞低溫治療；（7）控制血糖；（8）糾正水電解質和酸堿失衡；（9）防治癲癇發作，防治各種并發癥：包括深靜脈血栓形成；應激性潰瘍；肺部感染；泌尿系感染；褥瘡等；（10）腦保護藥物；（11）營養支持，腸內營養；（12）其它臟器損傷，請相關專科會診，協助診治。2.顱高壓治療：（1）顱內壓監測：①強烈推薦：急性重型顱腦損傷患者（GCS3～8分）；②推薦：急性輕中型顱腦損傷患者（GCS9～15分），急性輕中型顱腦損傷合并全身多臟器損傷休克的患者。（2）降顱壓階梯式治療方案。包括：①氣管插管，正常通氣，足夠的鎮靜、鎮痛；②適度抬高頭部（30°）；③腦室造瘺-腦室引流；④甘露醇、速尿、甘油等；⑤亞低溫；⑥手術減壓；⑦巴比妥昏迷等。3.手術治療（1）手術指征：①急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10毫米，或中線移位>5毫米的病人，需立刻采用手術清除血腫；②急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10毫米，中線移位<5毫米、GCS評分＞9分急性硬膜下血腫病人，可以先行非手術治療。如果出現傷后進行性意識障礙，GCS評分下降>2分，應該立刻采用外科手術治療。(2)手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，并予嚴密觀察。4.針灸、理療、高壓氧治療和功能訓練等。【出院指征】1.患者病情穩定，生命體征平穩，無明顯并發癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態的患者，如生命體征平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥，可以轉院繼續康復治療。【出院帶藥】1神經營養藥。2癲癇發作給予抗癲癇藥.（許海雄，柯以銓）

西醫、住院自發性蛛網膜下腔出血（SAH）【診斷標準】1．突發頭痛：80%～95%。2.意識障礙：50%以上有短暫意識障礙。3．腦膜刺激征。部分病人可有局灶性體征，最常見為動眼神經麻痹。4．輔助診斷：急診頭顱CT陽性；對于CT陰性，但臨床癥狀高度符合的患者，需腰椎穿刺腦脊液檢查排除出血；對于頭顱CT、腰椎穿刺腦脊液檢查可疑病例應行計算機體層掃描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或選擇性全腦血管造影（DSA）排除顱內動脈瘤。5.評估SAH出血嚴重程度。（根據CT影像）Fisher分級Fisher級別分級標準1級未見出血僅見基底池出血2級CT上發現彌散出血，尚未形成血塊3級較厚積血，垂直面上厚度〉1mm（大腦縱裂，島池，環池）或水平面上（側裂池，腳間池）長X寬>5mmX3mm廣泛蛛網膜下腔出血伴腦實質內出血4級腦內血腫或腦室內積血，但基底池內無或少量彌散出血改良Fisher分級改良Fisher級別分級標準0級未見出血或僅腦室內出血或腦實質內出血1級僅見基底池出血2級僅見周邊腦池或側裂池出血3級廣泛蛛網膜下腔出血伴腦實質內出血4級基底池和周邊腦池、側裂池較厚積血6.評估動脈瘤性SAH臨床嚴重程度。（根據臨床表現）級別Hunt和Hess（1968）（1974）世界神經外科聯盟分級(1998)GCS運動功能障礙Ⅰ無癥狀或頭痛，頸阻明顯15無Ⅱ腦N麻痹（Ⅲ、Ⅳ）中～重度頭痛、頸阻13-14無Ⅲ嗜睡或錯亂輕度神經功能缺失13-14有Ⅳ昏迷、中～重度偏癱去腦強直早期7-12有或無Ⅴ深昏迷、去腦強直、瀕死3-6有或無【入院指征】1.一旦明確診斷必須入院治療。2.高度懷疑者入院排查。3.Hunt和HessⅠ-Ⅲ可收住普通病房，Ⅳ、Ⅴ應收住重癥監護室。【住院檢查】1.血常規+血型2.常規血生化檢查3.出凝血時間4.胸片、心電圖5.出血原因檢查6.術前感染相關篩查【自發性蛛網膜下腔出血（SAH）診治流程】CT顯示蛛血/腰穿SAH陰性DSA\CTA\MRACTA\MRA陰性→急診DSA（盡量72小時內）陽性未顯示動脈瘤或顯示動脈瘤或其他血管性病變其他血管性病變藥物治療血管內介入或手術夾閉腦室、蛛網膜出血量大者腦室、蛛網膜下腔引流，抗血管痙攣三周后DSA檢查DSA隨訪術后3月（酌情）CTA術后1年MRA術后2年術后5年三月后DSA檢查術后10年1.入院即需抗血管痙攣治療；2.后期需改善腦供血治療；3.手術治療者：術前預防性使用抗生素；【轉院標準】確診或高度懷疑SAH，缺乏進一步診治的設備與技術條件，應告知患者親屬病情及近期再出血的風險及后果，征得其親屬同意后可轉診處理。【出院標準】1.病情已穩定。2.病因已查明并有效治療。或已行DSA及MRI檢查但病因未明者。【隨訪】所有病例應至少臨床或和影像隨訪1～2年。（陸永建）

西醫、住院腦膜瘤【診斷標準】1.局灶性癥狀，因腫瘤呈膨脹性生長，病人往往以頭痛和癲癇為首發癥狀。根據腫瘤部位不同，還可以出現視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運動障礙等。在老年病人，尤以癲癇發作為首發癥狀多見。2.顱內壓增高癥狀多不明顯，尤其在高齡病人。在CT檢查日益普及的情況下，許多患者僅有輕微的頭痛，甚至經CT掃描偶然發現為腦膜瘤。因腫瘤生長緩慢，所以腫瘤往往長得很大，而臨床癥狀還不嚴重。有時病人眼底視乳突水腫已很嚴重，甚至出現繼發視神經萎縮，而頭痛并不劇烈，沒有嘔吐。值得注意的是啞區的腫瘤長得很大，而腦組織已無法代償時，病人才出現顱內壓增高的表現，病情會突然惡化，甚至會在短期內出現腦疝。3.腦膜瘤對顱骨的影響：臨近顱骨的腦膜瘤常可造成骨質的變化。可表現為骨板受壓變薄，或骨板被破壞，甚至穿破骨板侵蝕至帽狀腱膜下，頭皮局部可見隆起。也可使骨內板增厚。增厚的顱骨內可含腫瘤組織。4.頭顱CT掃描：平掃呈孤立的等密度或高密度占位病變，密度均勻一致，邊緣清晰，瘤內可見鈣化。增強后可見腫瘤明顯增強。部分病例伴有不典型的壞死、囊變或瘤內出血。5.頭部磁共振掃描：表現為等T1和等T2信號，也可T1低信號和T2高信號。增強后腫瘤明顯強化，可有腦膜尾征。以上1－3項中任何1項加第4項或第5項，可建立臨床診斷。【入院指征】一旦臨床診斷，建議住院治療。【住院檢查】1.血、尿及大便常規，凝血功能檢查；2.肝、腎功能檢查；3.常規心電圖及胸片檢查；4.傳染性疾病篩查；5.有特殊病史者或年齡大者，應進行相應檢查，評估手術風險；6.特殊部位腫瘤，需加做磁共振血管造影、腦血管造影和顱底CT骨窗位、誘發電位、視力視野、面神經檢測及內分泌功能檢查等檢查。【治療】1.手術切除；2.立體定向放射外科治療；3.放射治療；4.某些病例可試用藥物治療。5.術后治療及檢查（1）術后原則上均應進重癥監護病房，時間可視具體病情而定；（2）術后第2天常規復查頭顱CT；（3）按抗生素使用指南合理應用抗生素；（4）常規預防性使用抗癲癇藥物；（5）可適當使用神經營養藥；（6）某些病例可進行理療、高壓氧治療及康復治療；（7）某些病例術后還應進行立體定向放射外科治療、放射治療和藥物治療；6.介入治療較大腦膜瘤，介入治療可作為手術切除前的治療，以使腫瘤縮小，減少術中出血。【出院標準】1.按期拆線，切口愈合正常；2.出院前常規復查頭部MR；3.無顱內壓增高尚需治療。【出院帶藥】1.使用抗癲癇藥物；2.某些病例可繼續使用神經營養藥；3.某些病例可繼續進行理療、高壓氧治療及康復治療；4.某些病例可繼續藥物治療。（夏之柏黃正松）

西醫、住院聽神經鞘瘤【診斷標準】1.一開始有頭昏、眩暈、耳鳴等前庭神經及耳蝸神經受損癥狀，額枕部頭痛伴有病側枕骨大孔區不適。2.病變相鄰顱神經損害癥狀，如病變側面部疼痛、面部感覺減退或消失，面部抽搐、少見的周圍性面癱等。3.小腦性共濟失調、動作不協調及眼球震顫。4.頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等顱內壓增高癥狀，直到最后階段吞咽困難，小腦危象而至呼吸停止5.頭顱CT掃描：平掃為枯木逢春橋小腦角區等或低密度病變，少數呈高密度，類圓形，多有明顯占位表現，增強后除囊變者外幾乎均有增強，邊界較平掃更清晰。內聽道多呈喇叭狀擴大。6.頭部磁共振掃描：表現為長T1和長T2信號，多有明顯強化，與CT類似。以上1－4項中任何1項加第5項或第6項，可建立臨床診斷。【入院指征】一旦臨床診斷，建議住院治療。【住院檢查】1.血、尿及大便常規，凝血功能檢查；2.肝、腎功能檢查；3.常規心電圖及胸片檢查；4.傳染性疾病篩查；5.以內耳道為中心CT骨窗位檢查，誘發電位檢查及雙耳電測聽；6.有特殊病史者，應進行相應檢查，評估手術風險；【治療】1.手術切除；2.立體定向放射外科治療；3.術后治療及檢查（1）術后原則上均應進重癥監護病房，時間可視具體病情而定；（2）術后第2天常規復查頭顱CT；（3）按抗生素使用指南合理應用抗生素；（4）可適當使用神經營養藥；（5）某些病例可進行理療、高壓氧治療及康復治療；（6）某些病例術后存在腦積水需行分流術。【出院指征】1.按期拆線，切口愈合正常；2.出院前常規復查頭部MR；3.無顱內壓增高尚需治療。【出院帶藥】1.某些病例可繼續使用神經營養藥；2.某些病例可繼續進行理療、高壓氧治療及康復治療；3.某些病例可繼續藥物治療。（夏之柏，黃正松）

西醫、住院腦惡性腫瘤（腦轉移瘤）【診斷標準】癥狀及體征（1）顱內壓升高癥狀：晨間頭痛，起初為局灶性位于病側，后進展為彌漫性頭痛，伴惡性及嘔吐，智力改變，腦膜刺激征明顯。（2）局灶性癥狀和體征：定位體征多在顱高壓癥狀后出現，表現為：偏癱、偏身感覺障礙、失語、顱神經麻痹、小腦體征、腦膜刺激征、視神經乳頭水腫等。（3）精神癥狀：可薩可夫綜合征、癡呆、攻擊行為等。（4）腦膜刺激征：頸抵抗、頸項強直、kernig’s征。（5）癲癇：多種形式出現，以全面強直痙攣性發作和局灶性癲癇多見。（6）其他：全身虛弱、癌性發熱等。出現以下情況提示多發腦轉移瘤：①起病快、病程短；②全身情況差，有惡液質；③臨床表現廣泛而復雜，不能用單一病灶解釋；④頭痛與顱內高壓的其他表現不一致；⑤精神癥狀明顯，且出現早。輔助檢查（1）頭部磁共振成像（MRI）：T1加權像為低信號，T2加權像為高信號，類圓形或結節狀，多位于皮髓交界或白質區，呈結節狀強化、或腫瘤較大瘤壁成環形強化，內壁不光滑，中心可有壞事低信號囊變，周水腫明顯；基底池、側裂池、皮質溝回和小腦幕上有強化結節，提示腦膜轉移。（2）計算機斷層掃描（CT）成像：邊界清楚、圓形、低密度腫塊，增強后不均勻強化，伴出血則呈非鈣化性均勻密度影，或高密度影中伴低密度區，轉移灶周圍水腫明顯。（3）腦脊液檢查：腦膜轉移瘤的主要診斷方法，白細胞增高，糖降低，蛋白質增高，細菌培養陰性。（4）DSA、CTA、MRA：鑒別腫瘤出血與出血性疾病。（5）立體定向穿刺活檢。（6）放射性核素檢查。【入院指征】原則上，一旦原發腫瘤發展至顱內轉移，均應住院，積極治療；持續頭痛，伴或不伴惡心、嘔吐；短暫意識障礙或突發昏迷等；偏癱、失語或偏身感覺障礙、小腦癥狀，呈進行性加重；癥狀性癲癇，藥物控制效果不佳；影像學發現顱內占位，位于腦干、功能區，伴或不伴臨床癥狀；單發腫瘤，或多發腦轉移瘤；CT或MR表現水腫明顯，中線移位、環池或鞍上池受壓、腦干受壓等。【住院檢查】血常規、尿常規、大便常規檢查。全生化檢查：全面評估患者全身情況。影像學檢查：包括顱腦MR、CT檢查，必要時行MRS檢查鑒別腫瘤復發和壞死；DSA、CTA、MRA，鑒別腫瘤出血與出血性疾病。全身性檢查：以顱內癥狀首發，未明確原發病灶，包括：PET－CT、腹部超聲、胸部X線片或CT等，乳腺目靶照射、婦科超聲檢查等。腫瘤標志物的檢查：CA199、CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原等，診斷不明時用以篩查原發腫瘤類型。其他：腦電圖、精神及認知功能量表等。【治療】1.保守治療：①脫水及類固醇激素。②對癥治療：抗癲癇；骨髓抑制癥狀的治療（升白細胞、紅細胞及血小板治療）；改善肝腎功能等。2.外科手術3.常規放射治療4.立體定向放射外科化療適合化療的腫瘤：生殖細胞瘤、小細胞肺癌、某些乳腺癌和淋巴瘤。免疫或靶向治療等。【出院指征】生命體征平穩，無意識障礙；無持續頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀；血常規：紅細胞、粒細胞、血小板數基本正常；影像學無明顯腦水腫、中線移位，腦干無壓迫；【出院帶藥】改善腦水腫口服類藥物；放化療患者：升白細胞或紅細胞藥物、改善肝腎功能藥物等；抗癲癇治療；（梁軍潮王嘉嘉）腦膠質瘤【診斷標準】1.癥狀及體征。局灶性神經系統功能障礙：癲癇，偏癱，失語，精神癥狀等；顱內高壓癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。低級別者病程往往較長，高級別者病程較短。2.輔助檢查。以MR平掃加增強為主；可結合CT。MR平掃：T1WI低T2WI高異常信號，高級別者強化掃描混雜信號，形態不規則，邊界不清，可伴出血、囊變，常伴顱內占位效應，瘤周水腫，中線或腦室系統腫瘤常伴有腦積水。低級別者可強化不明顯。以上1-2項，并除外特異及非特異性炎癥、腦梗塞、轉移瘤、腦外腫瘤等，可建立臨床診斷。【入院指征】臨床診斷成立，均建議入院治療。【住院檢查】1．實驗室檢查（1）三大常規：血常規（包括血細胞和血小板記數，血型）；尿常規；大便常規和隱血試驗。（2）CB4(出凝血時間)。（3）生化常規（包括肝腎功能、血電解質、血糖等）。（4）乙肝2對半及肝炎系列。（5）HIV+梅毒抗體(USR)。2.特殊檢查（1）胸部正側位X線照片，必要時CT。（2）心電圖，必要時超聲心動圖。（3）顱腦CT檢查：根據腫瘤部位、性質決定。CT平掃對瘤內鈣化顯示較直觀。（4）顱腦MRI檢查：根據腫瘤部位、性質決定。MRS、FLAIR、DTI序列對判斷膠質瘤性質、范圍及功能有重要參考價值，應列為常規檢查。根據需要，還可以選用DWI，FMR，MRA，MRV等對鑒別診斷及定位等有一定幫助。3.參考檢查項目（1）腦脊液檢查（包括常規，生化，細胞學）：鑒別診斷。（2）肺功能檢查、血氣分析：年老，既往有肺疾患病人。（3）PET檢查：鑒別診斷。（4）腦磁圖（MEG）：術前有癲癇者，癇灶定位，功能區定位。【治療】以手術為主的個體化綜合治療。即在盡可能保全重要神經功能的前提下，最大限度地切除腫瘤；依據每位病人腫瘤的病理分類和分級，結合腫瘤的分子生物學特征制定、有計劃地實施綜合治療方案。1.膠質瘤的手術治療-首選（1）手術目的：①全切除腫瘤；②降低腫瘤細胞負荷，為輔助放化療創造有利條件；③明確組織病理學診斷；④化療藥物篩選；⑤降低顱內壓；⑥緩解神經功能障礙。（2）基本原則：在保護神經功能的前提下，最大范圍切除腫瘤。（3）根據患者病情，術中可選用手術相關設備包括：神經導航系統、神經電生理監測、B型超聲波探查、超聲吸引器系統\術中磁共振\術中喚醒手術等。（4）手術置入物：顱骨、硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統。（5）術中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物，圍手術期應用抗癲癇藥物。（6）輸血：根據手術失血情況決定。（7）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。①按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。②預防性使用抗菌藥物，時間為術前30分鐘。（8）病理。術中冰凍病理檢查；全部標本送檢，膠質瘤的病理診斷和分級應當根據形態觀察和分子生物學標記常規檢查以獲得精確的診斷（以2007WHO腦腫瘤分類為標準，診斷應包括腦膠質瘤的解剖部位，細胞類型和WHO分級）。（9）術后腫瘤切除程度評估：手術后盡可能早期（術后72小時內）復查MRI平掃+增強掃描，以評估膠質瘤切除程度。不適于MRI檢查的病例，推薦于術后早期（＜72小時）復查CT平掃+增強掃描。（10）術后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素、以及神經營養藥物等。2.膠質瘤放射治療膠質瘤術后輔以放射治療可防止/推遲腫瘤復發，延長病人生存時間。（1）放射治療適應癥①凡高級別膠質瘤（WHOIII－IV級）手術后均應放療；②低級別膠質瘤（WHOI－II級）手術后有殘留或高危患者。（2）放/化療聯合①膠質母細胞瘤（GBM）：強烈推薦替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化療，并隨后行TMZ輔助化療（Stupp方案）。②間變性星形細胞瘤（AA），間變性少突膠質細胞瘤（AO），間變性少突-星形細胞瘤（AOA）：可推薦以上治療方案3.膠質瘤的化療在膠質瘤的綜合治療中，化學藥物治療是手術和/或放射治療后的重要輔助治療手段，并取得了一定的療效。在沒有化療禁忌癥的情況下，對于惡性膠質瘤（WHOIII-IV級）