《醫療核心制度》

——解讀及相關注意事項

懷化濟民醫院普外科王東亞二0一四年一月醫療核心制度解讀及相關注意事項什么是醫療核心制度？醫療核心制度有什么作用？我們需要醫療核心制度？需要多少？其實我與你每日都同在！醫療核心制度解讀及相關注意事項醫療核心制度：衛生部制定的醫療行業規章制度，是醫務人員在正常醫療活動中必須遵守的工作規則。

其作用是：（1）規范診療行為，提高醫療質量；（2）防范醫療差錯，保障醫療安全；（3）維護醫務人員利益的自律維權。目的：是想要提升醫院科學管理水平，建立和維持醫院正常的工作秩序。醫療核心制度解讀及相關注意事項

規章制度的特點？在規章制度面前人人平等是協調和處理醫療及其它各項工作的依據是有關權利義務的設定規章制度是規范非針對個別人、個別事件醫療核心制度解讀及相關注意事項

規章制度與醫療安全

規章制度醫療質量醫療安全醫患溝通高素質的員工漏洞漏洞醫療核心制度解讀及相關注意事項當前醫療核心制度現狀

醫院的醫療核心制度不完善醫務人員不熟知醫療核心制度醫療核心制度執行不力醫療核心制度解讀及相關注意事項醫患關系轉變（患方）看來病人越來越厲害了！！醫療核心制度解讀及相關注意事項醫患關系轉變（醫方）白醫戰士是怎么轉變為白狼的？

醫療核心制度解讀及相關注意事項醫療核心制度解讀及相關注意事項

醫療核心制度首診醫師負責制度1疑難病例討論制度3三級醫師查房制度2會診制度和分級會診管理規定4手術分級管理制度6危重病人搶救制度5術前病例討論制度7醫療核心制度解讀及相關注意事項

醫療核心制度死亡病歷討論制度8查對制度9病歷書寫基本規范與管理制度10臨床用血審核制度12醫師值班與交接班制度11手術安全核查制度13危急值報告制度14醫療核心制度解讀及相關注意事項醫療核心制度15病歷管理制度16醫療安全管理制度18分級護理制度17新技術準入制度醫療核心制度解讀及相關注意事項患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫師為首診醫師一、首診醫師負責制度醫療核心制度解讀及相關注意事項要以高度責任心、同情心接待就診病人，做到問診仔細、檢查認真，診斷治療精心，解答問題耐心，接待病人虛心，讓病人及家屬放心。

經檢查排除本科疾病后或診斷不清的急危、重癥、疑難病例，首診醫師應先對患者進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班人員，不得敷衍延誤時間，應邀科室則應積極派人會診或接受病員，應由首診科室或被邀科室共同商量進行搶救處理。如首診醫師提前離開，未向接診醫師介紹病情及完成搶救，在此期間發生問題，由首診醫師負責。一、首診醫師負責制度①醫療核心制度解讀及相關注意事項對急、危重癥病從要做到以下幾點：（1）及時檢查、盡快處理、準確記錄，說明病情負責到底。（2）特別注意醫療保護制度，以高度責任心診治病員，首診醫師及被邀醫師或科室均不得借故推諉，尤其對延誤病情，造成不良后果者，要追究責任，嚴肅處理。（3）對危重病員在病情不允許搬動轉送急診科的，要分秒必爭就地處理，積極組織搶救。（4）首診科室對搶救有困難者，可向有關科室提出急診會診或按程序請本科二線值班醫師、主任會診。由護士直接或電話通知被邀科室或醫師，并記錄時間，被邀醫師接到急診會診通知后，在10分鐘內趕到搶救地點。一、首診醫師負責制度②醫療核心制度解讀及相關注意事項

（5）會診醫師未到達之前，首診科室必須積極搶救治療，詳細記錄。（6）會診確診后，屬于哪一科室即以該科為主，組織搶救，首診科室則應向接受科室辦好移交手續，書寫好病歷及病程記錄，并注明科室，簽全名以示負責。（7）醫技科室及其他輔助科室，遇有搶救患者要全力配合，簡化手續，迅速檢查，不得延誤，更不能借故推托。（8）病情允許時，可考慮進一步檢查，轉科或住院治療。有關醫師要妥善安排，負責到底，尤其對于危重病、外傷、或其它在搬運途中有可能發生意外的患者，要安排擔架，合理運送，并且一定要有醫師或護士陪送。一、首診醫師負責制度③醫療核心制度解讀及相關注意事項二、三級醫師查房制度三級醫師副主任以上醫師主治醫師住院醫師醫療核心制度解讀及相關注意事項1、堅持科主任（主任醫師、副主任醫師）、主治醫師、住院醫師三級責任查房制。科主任、主任醫師、副主任醫師查房，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加，主治醫師查房應有住院醫師參加2、對危重、急癥病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、副主任醫師、主任醫師及科主任隨時會診檢查病員。3、查房前醫護人員做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情，并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。三級醫師查房制度①醫療核心制度解讀及相關注意事項三級醫師查房制度②住院醫師對所管病員每日至少查房二次（上、下午各一次）。

內容：住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。住院醫師醫療核心制度解讀及相關注意事項主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。內容：主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。主治醫師三級醫師查房制度③醫療核心制度解讀及相關注意事項科主任、主任醫師查房每周１-２次，內容：科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。科主任、主任醫師三級醫師查房制度④醫療核心制度解讀及相關注意事項三級醫師查房醫療核心制度解讀及相關注意事項三、疑難病例討論制度①1、凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。2、疑難臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。3、舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。醫療核心制度解讀及相關注意事項4、疑難臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。

5、會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。三、疑難病例討論制度②醫療核心制度解讀及相關注意事項醫療核心制度解讀及相關注意事項四、會診制度和分級會診規定①普通會診普通會診不得超過24小時

科內會診科間會診全院會診門診會診院外會診外出會診急診會診不得超過10分鐘醫療核心制度解讀及相關注意事項普通會診①

1、科內會診：

對本科內本專業較疑難或急重癥病人，由主治醫師提出，經科主任同意后，召集本科室有關醫務人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。同時應在病歷中準確、完整的做好會診記錄。醫療核心制度解讀及相關注意事項2、科間會診：（1）本科內病人遇有其他科室專業病情時，可由主治醫師提出，經科主任同意后，邀請相關專業科室會診。（2）申請會診科室會診前必須準備好有關資料，提供簡要病史，必要的輔助檢查，提出初步診斷意見、會診目的與要求，并注明會診日期和時間，由經管住院醫師認真填寫會診申請單，經主治醫師簽字后，由護士送往相關會診科室。（3）各科室應建立會診登記本，由專人負責保管。申請會診科室送出會診申請單時應有登記，由接到會診申請單科室的辦公班護士或值班醫師簽字并寫明收到時間，以備檢查。（4）被邀請會診科室應按申請會診的級別要求（分級會診要求見后），派出相應級別的醫師前往申請科室會診。普通會診②醫療核心制度解讀及相關注意事項2、科間會診：（5）需要特殊專科會診（如查眼底、做婦檢）的輕病人。可自行攜帶會診單到有關專科檢查，少數確需攜帶病歷前往檢查者，必須由科室醫務人員護送，不得將病歷交給病員及其家屬。（6）會診時經治醫師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫師的尊敬。（7）會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。（8）如遇會診醫師無法解決的疑難問題或病情復雜病例，應立即請示上一級醫師協助會診，或向醫務部匯報建議全院會診，根據不同情況妥善處理，保證會診質量。普通會診③醫療核心制度解讀及相關注意事項

3、全院會診（院內大會診）：（1）病情疑難復雜或特殊病例，涉及多專業科室時，可申請全院會診。（2）由申請科室科主任提出，報醫務部同意，由醫務部組織，確定會診時間，并通知有關科室及人員，必要時請主管院長參加。（3）全院會診被邀相關科室必須由科室主任親自參加會診，如科主任外出或其他原因（如手術、搶救病人等）不能參加時，應派科內副主任醫師以上人員參加會診。（4）會診由醫務部主持，主治醫師報告病歷，科室主任進行重點病情介紹，經治住院醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。（5）全院會診結束后，由醫務部、科主任和經管醫師共同向病人及家屬準確交待病情和討論會診意見。普通會診④醫療核心制度解讀及相關注意事項4、門診會診：（1）由首診科室醫師在門診病歷上寫明本科情況和處理意見，提出申請會診的科室；由病人持門診病歷直接前往被邀請科室會診，會診醫師應將會論意見詳細記錄在門診病歷上，并簽全名。（2）病人到相應門診科室會診時，叫號護士應予優先安排，病人不必重復掛號。（3）如病情特殊或危重病人無法行動時，首診科室可用電話通知，應邀會診科室應立即派人前往會診，不得推諉。普通會診⑤醫療核心制度解讀及相關注意事項5、院外會診：（1）經院內大會診后確實無法解決的疑難、危重或特殊病例（含特殊重大手術），必須請上級醫院或專科醫院及兄弟醫院會診的病例可申請院外會診。（2）由申請科室主任提出，并認真填寫《院外會診申請表》后，報醫務部批準備案。各科室不得擅自聯系院外會診。（3）醫務部應及時請示主管業務院領導同意后，積極與有關醫院聯系商定會診專家和會診時間，并將邀請函傳真到外院醫務部。如遇緊急會診，申請科室可先向醫務部匯報（夜間與院總值班聯系）后，直接與外院相關科室、專家聯系會診事宜，事后再補會診手續報醫務部備案。（4）會診由本院主管業務院領導主持，醫務部主任和相關科室人員參加，經管醫師要認真做好會診記錄。（5）院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。（6）院外會診專家的交通費、食宿費、會診手術費等由病人承擔，申請科室負責安排會診專家的迎送和接待事宜。普通會診⑥醫療核心制度解讀及相關注意事項6、外出會診：（1）外院邀請我院醫師外出會診或手術時，必須由邀請醫院醫務部門與我院醫務部聯系。（2）經醫務部審批同意后，在不影響本職工作的前提下，安排副主任醫師以上人員前往外院會診、手術。（3）點名會診、手術時，醫務部盡可能安排受邀醫師前往，如遇特殊情況無法前往時，醫務部應酌情另行指派或向邀請醫院解釋說明不能前去的原因。（4）外出會診的其他規定參照本院?醫師外出會診管理辦法?執行。（5）任何人不得私自外出會診、手術，違者按非法行醫處理，后果自負。普通會診⑦醫療核心制度解讀及相關注意事項醫療核心制度解讀及相關注意事項

全院急診會診

科間急診會診

②急診會診四、會診制度和分級會診管理規定1、科間急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診療的急、危、重癥的病人，可由值班醫師提出急診會診，經本科二線值班醫師同意后，立即電話通知受邀會診科室。受邀科室二線值班醫師接到通知必須立即前往會診，不得延誤、推諉，會診后補填會診申請單。會診單必須注明會診的時間，并以電話通知時間為準。如會診醫師無法處理，應及時報告上級醫師及科主任協助會診處理。急診會診①醫療核心制度解讀及相關注意事項2、全院急診會診：遇病情突變，手術中突發緊急情況、危重病人搶救，特殊或重大災害事故及突發公共衛生事件需多科室急診會診時，申請科室主任應立即報告醫務部或院總值班，同時報告院領導，由醫務部（或院總值班）立即電話通知相關科室主任，受邀科室主任接通知后應立即親自（或派副高職稱以上醫師）迅速前往參加會診、搶救，院領導直接指揮，醫務部負責協調救治工作。急診會診②醫療核心制度解讀及相關注意事項會診時限普通會診一般要求在當日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過24小時

急診會診應隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫師必須在10分鐘內趕到申請會診科室進行會診

全院普通會診：醫務部組織的全院會診或多科室會診以醫務部安排的時間為準

全院急診會診：全院急診會診要求各相關科室主任接到電話通知后，10分鐘內到達會診科室

醫療核心制度解讀及相關注意事項（一）申請會診科室應嚴格掌握會診指征。（二）對住院病人入院三日內診斷不明確或治療效果差的病人應組織科內會診；對住院病人入院3日以上，5日以內診斷不明確或治療效果差的病人應組織科間會診；對住院病人入院5日以上，7日以內診斷不明確或治療效果差的病人應組織全院會診；對7日仍不能明確診斷或全院會診沒有解決問題的病人應要求院外會診或轉院治療。（三）對門診病人經2次就診仍診斷不明或治療效果差的，在第3次就診時應組織門診會診；（四）對疑難病例、危重病人、特殊病人、自己要求會診的病人應及時組織會診。會診要求①醫療核心制度解讀及相關注意事項（五）對病情突然變化的病人，有醫療糾紛苗頭的病人，可能導致醫療事故的病例要組織急診會診。（六）術前診斷不清，醫院新開展的手術術前必須會診。（七）切實提高會診質量，做好會診前的充分準備。會診醫師應認真做好會診記錄，提出明確的會診意見和具體的處理方案，如遇疑難復雜病例不能處理時，會診醫師必須立即請示上級醫師或科主任協助會診，以免延誤病情。（八）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。（九）各級會診醫師應遵循首診醫師負責制。會診要求②醫療核心制度解讀及相關注意事項（一）會診級別：

將各種類型的會診分為三個級別，即一級會診、二級會診、三級會診。醫師在填寫會診申請單時必須在會診單上方注明會診級別。分級會診的規定①醫療核心制度解讀及相關注意事項（二）分級會診的指征：一級會診：指病情復雜和特殊、危重疑難病例，涉及多專業學科的跨科疾病，大型手術和高難度復雜手術等的會診，決定轉科治療的病人。一級會診必須要申請科室主任同意并簽字。二級會診：指本科室專業不能處理合并有其他專業疾病的一般病人和急診病人，需要他科指導和協助時的會診（如術前檢查發現心電圖輕度異常或肺功能輕度損害等）。二級會診可由主治醫師、二線值班醫師同意并簽字。三級會診：指輕病人涉及其他專業或專科檢查的普通會診（如闌尾炎病人做婦檢，內科請外科換藥等）。三級會診由主治醫師同意并簽字。分級會診的規定②醫療核心制度解讀及相關注意事項（三）會診醫師分級資格：一級會診：原則上由科主任親自會診，部分副高以上職稱醫師經認定后可參加一級會診。二級會診：由主治醫師以上職稱和部分取得執業醫師資格5年以上的高年資住院醫師擔任。三級會診：由取得執業醫師資格3年以上的住院醫師擔任。未取得執業醫師資格的醫師，輪轉、進修、實習醫師不得獨自承擔會診任務。分級會診的規定③醫療核心制度解讀及相關注意事項五、危重病人搶救制度①1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。2、搶救工作應由值班醫師、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告上級醫師，科主任或主任醫師應親自到場指導和協助搶救，遇有疑難問題，及時邀請會診，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經濟來源者）須立即報告醫務部和主管院長。3、凡屬危重搶救病人，主管醫師應填寫病重（危）通知單，一式二份，交家屬一份，病歷保留一份。在搶救過程中，應按規定作好各項搶救記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結束后6小時內補記。醫療核心制度解讀及相關注意事項4、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查、隨時補充。藥劑科、器械科、總務科和各科室應保證藥品、器械的正常供應，便于工作。5、搶救時，當班醫護人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。6、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補足，搶救物品合格率要達到100%。危重病人搶救制度②醫療核心制度解讀及相關注意事項7、若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應支援配合，必要時醫院成立臨時搶救組織，加強搶救工作。8、各有關科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應及時處理，不得過分強調手續，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。9、凡遇有重大災害、事故搶救，接到病人或省、市衛生廳（局）的呼叫時，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。若把病人接運回院搶救，本專業無法加床時，找到其他專業借床，必須無條件服從。總值班有權協調處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責任由該科室負責。

危重病人搶救制度③醫療核心制度解讀及相關注意事項

六、手術分級管理制度住院醫師：取得執業醫師資格后的醫師

主治醫師：取得主治醫師資格后的醫師正副主任醫師：取得相應資格后的醫師（一）醫師分級醫療核心制度解讀及相關注意事項四級手術三級手術二級手術一級手術

六、手術分級管理制度醫療核心制度解讀及相關注意事項手術根據復雜程度分為1、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的普通常見的基本手術。2、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的手術。3、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的、疑難重癥大手術。4、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術，可能引起司法糾紛的、重大疑難手術，新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。

（二）手術分級醫療核心制度解讀及相關注意事項醫生根據技術水平高低施行不同級別手術，原則上一、二級手術由主治醫師主持，住院醫師參加；三、四級手術由主任（副主任）醫師或科主任主持，主治醫師、住院醫師參加，禁止低級別醫師做高級別手術。（三）各級醫師參加手術的范圍

醫療核心制度解讀及相關注意事項

（四）手術批準權限

決定手術治療方式、參加人員及具體分工1、一、二、三級擇期手術由科主任批準2、急診手術由二線值班醫師批準，三級及以上須科主任批準。3、四級手術由醫務部及主管院長批準。醫療核心制度解讀及相關注意事項（五）各級醫師開展手術權限1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。2、主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。3、副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和科研項目手術。4、主任醫師：熟練完成四級手術，開展或引進新的手術或重大探索性科研項目手術

醫療核心制度解讀及相關注意事項（六）二級以上手術須術前討論，四級以上手術，須科內討論，科主任簽字后報醫務部和分管院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（七）各級醫師開展規定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平測定后報醫務部審核，批準后方可執行。六、手術分級管理制度醫療核心制度解讀及相關注意事項（八）對連續兩年發生兩起以上（含兩起）醫療糾紛、差錯的醫師，經醫務部審查，分管院領導審批，由醫務部正式通知當事醫師手術級別降一級使用，直至取消手術資格。重新恢復手術級別，須經個人申請、科室同意、醫務部審查、分管院領導審批后執行。發生醫療事故的按有關規定執行。（九）若遇緊急特殊情況，醫師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需請示科主任批準后進行，并報總值班備案。術后24小時內補辦書面手續。（十）各科室根據本科實際情況制定本專業手術具體分級標準，并確定各級手術人員，經醫務部組織專家討論審批后執行。六、手術分級管理制度醫療核心制度解讀及相關注意事項七、術前病例討論制度1、術前討論會議一般由科主任醫師或副主任醫師以上人員主持，科內有關醫師參加。2、凡中級以上手術（即二級以上手術）和新開展的手術，都需認真進行術前討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。3、討論時由經治醫師報告病例（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。醫療核心制度解讀及相關注意事項4、術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施和應急處理預案。5、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。6、術前討論意見及結論應及時記入病歷。七、術前病例討論制度醫療核心制度解讀及相關注意事項八、死亡病例討論制度1、病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。2、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內完成死亡病例討論。3、參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。4、死亡病例討論程序：（1）討論前經治醫師必須完成死亡記錄。（2）討論時經治醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。（3）討論內容應包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應吸取的經驗教訓。醫療核心制度解讀及相關注意事項八、死亡病例討論制度5、死亡討論記錄：（1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。（2）死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。（3）經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。醫療核心制度解讀及相關注意事項九、查對制度（一）臨床各科室：1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、住院號（門診號）。2、執行醫囑時要進行“三查八對一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、效期、濃度、時間、用法。并注意用藥后的反應。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前要注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥時要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、查對時如發現不是在本院藥劑科配方發放的藥品應拒絕執行，外購藥品不得在本院門診及病房使用。6、輸血前，需經兩人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察保證安全。醫療核心制度解讀及相關注意事項九、查對制度（二）藥劑科1、配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發藥時查對藥品、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。醫療核心制度解讀及相關注意事項九、查對制度（三）檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收取標本時，查對科別、姓名、聯號、標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗后查對目的結果。5、發報告時查對科別。醫療核心制度解讀及相關注意事項九、查對制度（四）輸血科（血庫）1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應重復一次。2、發血時應與取血人共同查對科別、床號、姓名、血型、交叉配血試驗、血瓶號、采血日期、血液質量。醫療核心制度解讀及相關注意事項九、查對制度（五）手術室1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料。2、實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名，診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。3、手術切皮前，由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。醫療核心制度解讀及相關注意事項九、查對制度（六）病理科1、收集標本時，查對單位（科別）、姓名、性別、聯號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發報告時，查對單位（科別）。醫療核心制度解讀及相關注意事項九、查對制度（七）醫學影像科1、檢查時，查對科別、床號、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、床號、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、使用造影劑時應查對病人是否對造影劑過敏。4、發報告時，查對科別、床號。醫療核心制度解讀及相關注意事項九、查對制度（八）理療及針灸室1、各種治療時，查對科別、床號、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數量及質量，取針時，檢查針數和有無斷針。醫療核心制度解讀及相關注意事項九、查對制度（九）供應室1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。醫療核心制度解讀及相關注意事項九、查對制度（十）特殊檢查室（如心電圖、腦電圖、超聲波等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發報告時查對科別、姓名。醫療核心制度解讀及相關注意事項十、病歷書寫基本規范與管理制度詳見：《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）湖南省衛生廳/編著醫療核心制度解讀及相關注意事項十一、醫師值班與交接班制度1、醫院在非辦公時間及節假日，各科須設有值班醫師，科室必須設立一線值班（住院醫師）和二線值班（主治醫師或主任、副主任醫師）。值班醫師應嚴格堅守工作崗位。2、當日值班醫師為24小時值班負責制，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并作好床前交接。3、各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班本，并作好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入醫生交接班本。醫療核心制度解讀及相關注意事項十一、醫師值班與交接班制度4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時完成病歷，給予必要的醫療處理。5、值班醫師遇有疑難問題時，應請示主治醫師或上級醫師處理。6、一線值班醫師在值班期間24小時不得擅自離開病房，護理人員邀請時應立即前往視診，二線值班醫師不得離開醫院，如有事離開病房時必須向一線值班醫師說明去向。醫療核心制度解讀及相關注意事項十一、醫師值班與交接班制度7、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員不能休息時，應根據情況給予適當補休。8、每日晨，值班醫師將病員情況向主治醫師或主任（副主任）醫師報告，并向經治醫師交代危重病員情況及尚待處理的工作。9、節假日期間，各科室主任必須每日參加晨查房工作，了解新入院及危重病員情況，解決科室醫療中存在的疑難問題，親自參加科室危重病員的搶救及大的手術。醫療核心制度解讀及相關注意事項十二、臨床用血審核制度1、血液資源必須加以保護，合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血，提倡成分輸血。2、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。3、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。4、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。醫療核心制度解讀及相關注意事項十二、臨床用血審核制度5、如果因病情需要，輸血量一次超過1600毫升時要履行報批手續，經治醫師必須填寫《臨床輸血審批單（超過1600毫升以上）》，并經科主任簽名同意后，報醫務部批準，審批單必須由輸血科留存備案。6、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，行政上班時間內報醫務部審批，行政上班時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務部工作人員或總值班簽名，醫務部或總值班備案。醫療核心制度解讀及相關注意事項十二、臨床用血審核制度7、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。8、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。醫療核心制度解讀及相關注意事項十二、臨床用血審核制度9、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：（1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；（2）核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；（4）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；（5）盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；（6）必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。10、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部備案。醫療核心制度解讀及相關注意事項十三、手術安全核查制度1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。醫療核心制度解讀及相關注意事項十三、手術安全核查制度5、實施手術安全核查的內容及流程（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。醫療核心制度解讀及相關注意事項十三、手術安全核查制度5、實施手術安全核查的內容及流程（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。醫療核心制度解讀及相關注意事項十三、手術安全核查制度5、實施手術安全核查的內容及流程

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。醫療核心制度解讀及相關注意事項十三、手術安全核查制度

5、實施手術安全核查的內容及流程

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。醫療核心制度解讀及相關注意事項十三、手術安全核查制度6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。醫療核心制度解讀及相關注意事項麻醉實施前手術開始前患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確：

是□否□

手術方式確認：是□否□

手術部位與標識正確：

是□否□

手術知情同意：是□否□

麻醉知情同意：是□否□

麻醉方式確認：是□否□

麻醉設備安全檢查完成：

是□否□

皮膚是否完整：是□否□

術野皮膚準備正確：

是□否□

靜脈通道建立完成：

是□否□

患者是否有過敏史：

是□否□

抗菌藥物皮試結果：

有□無□

術前備血：有□無□

假體□/體內植入物□/影像學資料□

其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□

手術方式確認：是□否□

手術部位與標識確認：

是□否□

手術、麻醉風險預警：

手術醫師陳述：

預計手術時間□

預計失血量□

手術關注點□

其它□

麻醉醫師陳述：

麻醉關注點□

其它□

手術護士陳述：

物品滅菌合格□

儀器設備□

術前術中特殊用藥情況□

其它□

是否需要相關影像資料：是□否□

其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□

實際手術方式確認：是□否□

手術用藥、輸血的核查

是□否□

手術用物清點正確：是□否□

手術標本確認：是□否□

皮膚是否完整：是□否□

各種管路：

中心靜脈通路□

動脈通路□

氣管插管□

傷口引流□

胃管□

尿管□

其他□

患者去向：

恢復室□

病房□

ICU病房□

急診□

離院□

其他：手術安全核查表科別：患者姓名：性別：年齡：病案號：麻醉方式：手術方式：術者：手術日期：手術醫師簽名：麻醉醫師簽名：手術室護士簽名：醫療核心制度解讀及相關注意事項十四、危急值報告制度危急值的概念：“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險邊緣狀態的某檢驗（檢查）結果值。醫療核心制度解讀及相關注意事項危急值項目表及危急界限值1、檢驗科“危急值”的報告范圍（2012年修訂）項目低值危急值高值危急值備注血鉀（mmol/L）<2.8>6.2血鈉（mmol/L）<120>160血糖（mmol/L）<2.20>25新生兒<1.7血鈣（mmol/L）<1.5>3.5血紅蛋白（g/L）<50白細胞（/L）<2.5*109>30*109血液病、放化療者除外血小板（/L）<50*109血液病、放化療者除外凝血酶原時間（s）>30活化部分凝血活酶時間（s）>70醫療核心制度解讀及相關注意事項危急值項目表及危急界限值1、檢驗科“危急值”的報告范圍（2012年修訂）項目低值危急值高值危急值備注纖維蛋白原（g/L）<1.5血淀粉酶U/L>350INR>6.0抗凝治療者血氣分析PH<7.25>7.55PCO2（mmHg）<20>70PO2（mmHg）<40肌鈣蛋白>1.5ng/ml陽性HIV-Ab陽性微生物檢查：血培養陽性、腦脊液培養陽性醫療核心制度解讀及相關注意事項危急值項目表及危急界限值2、超聲室“危急值”項目及報告范圍：（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人；（2）考慮為急性膽囊炎穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎；（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；（5）妊娠晚期胎盤早剝，前置胎盤并出血；（6）四肢深動脈及深靜脈急性栓塞；（7）肥厚型心臟病、全心擴大合并急性心衰；（8）大量心包積液合并心包填塞。醫療核心制度解讀及相關注意事項危急值項目表及危急界限值3、心電圖室“危急值”報告范圍（1）心臟停搏；（2）急性心肌缺血；（3）急性心肌損傷；（4）急性心肌梗死；（5）致命性心律失常：（6）心室撲動、顫動；（7）室性心動過速；（8）多源性、RonT型室性早搏；（9）頻發室性早搏并QT間期延長；（10）預激綜合征伴快速心室率心房顫動；（11）心室率大于180次/分的心動過速；（12）二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；（13）心室率小于40次/分的心動過緩；（14）大于2秒的心室停搏。醫療核心制度解讀及相關注意事項危急值項目表及危急界限值4、影像科“危急值”項目及報告范圍：（1）中樞神經系統：①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗死復查CT或MRI，出血或梗死程度加重，與近期片對比超過15％以上。醫療核心制度解讀及相關注意事項危急值項目表及危急界限值4、影像科“危急值”項目及報告范圍：（2）脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。（3）呼吸系統：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。（4）循環系統：①心包填塞、縱隔擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤。醫療核心制度解讀及相關注意事項危急值項目表及危急界限值4、影像科“危急值”項目及報告范圍：（5）消化系統：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝胰脾腎等腹腔臟器出血。（6）頜面部五官急癥：①眼眶內異物；②眼眶及內容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折。醫療核心制度解讀及相關注意事項危急值項目表及危急界限值5、病理科“危急值”項目及報告范圍：（1）惡性腫瘤冰凍切片診斷與常規切片診斷不一致；（2）惡性腫瘤切除術發現切緣陽性；（3）病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。醫療核心制度解讀及相關注意事項“危急值”報告程序1、醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。2、在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員（護理站）“危急值”結果。根據檢驗科的特殊性，必要時應復檢標本，如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”，如有需要標本應保留備查。檢驗科工作人員在向臨床科室通報危急值結果時應向其了解患者病情及標本采集情況，如結果與臨床病情不符或標本采集有問題，應立即重新采集標本再次檢驗。醫療核心制度解讀及相關注意事項“危急值”報告程序3、臨床科室接到電話人員在確認危急值無誤后應立即將危急值結果轉告值班醫師，并有記錄簽名。4、醫技科室和各臨床科室建立《危急值報告登記本》，詳細記錄報告情況。5、主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符時，應進一步對病人進行檢查并關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應結合臨床情況即刻采取相應處理措施，必要時及時報告上級醫師或科主任。醫療核心制度解讀及相關注意事項“危急值”報告程序6、主管醫生或值班醫生需6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。7、門診檢驗（檢查）報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章，門診醫生見到蓋有“危急值”提示章的檢驗（檢查）報告應引起高度重視并及時處理。8、各醫技科室在對病人檢查過程中發現急、危、重病人出現危急癥狀應立即啟動急診急救應急預案，并與臨床醫生、護士聯系，采取緊急搶救措施。醫療核心制度解讀及相關注意事項危急值報告處理流程圖接獲非書面危急值報告接獲者做正確記錄患者識別信息檢查結果報告者姓名報告者電話向報告者復述確認無誤提供給醫師醫師處置、下達醫囑護士執行醫囑醫療核心制度解讀及相關注意事項十五、新技術準入制度①

1.新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

2.實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫療服務部。

3.醫療服務部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

4.新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。醫療核心制度解讀及相關注意事項十五、新技術準入制度②

5.新業務、新技術實施過程中由醫療服務部負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

6.新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫療服務部提交總結報告，醫療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

7.科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。醫療核心制度解讀及相關注意事項十六、病歷管理制度①(一)建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

三級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。醫療核心制度解讀及相關注意事項十六、病歷管理制度②

(二)貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。醫療核心制度解讀及相關注意事項十六、病歷管理制度③

(三)加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。醫療核心制度解讀及相關注意事項十六、病歷管理制度④(四)出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。(五)加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。(六)建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。醫療核心制度解讀及相關注意事項十七、分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理醫療核心制度解讀及相關注意事項十七、分級護理制度①1．特別護理:

1.1、適應對象病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。

1.2、護理內容

1.2.1、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。

1.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。

1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

1.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。醫療核心制度解讀及相關注意事項特級護理醫療核心制度解讀及相關注意事項十七、分級護理制度②2．一級護理:

2.1、適應對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。

2.2、護理內容

2.2.1、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。

2.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。

2.2.3、按需準備搶救藥品和器材。

2.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。醫療核心制度解讀及相關注意事項十七、分級護理制度③3．二級護理

2.1、適應對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

3.2、護理內容

3.2.1、每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。

3.2.2、按護理常規護理。

3.2.3、生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。醫療核心制度解讀及相關注意事項十七、分級護理制度④4．三級護理

4.1、適應對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。

4.2、護理內容

4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。

4.2.2、按護理常規護理。

4.2.3、給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。醫療核心制度解讀及相關注意事項十八、醫療安全管理制度一、醫療事故登記報告制度二、醫療事故的鑒定及處理規定三、保護性醫療制度四、醫療事故防范措施五、突發事件處理預案高深的學問，醫務科主要工作之一醫療核心制度解讀及相關注意事項十八項核心制度？一、首診醫師負責制度十五、新技術準入制度二、三級醫師查房制度十六、病歷管理制度三、疑難病例討論制度十七、分級護理制度四、會診制度和分級會診制度十八、醫療安全管理制度五、危重病人搶救制度六、手術分級管理制度七、術前病例討論制度八、死亡病例討論制度九、查對制度十、病歷書寫基本規范與管理制度十一、醫師值班與交接班制度十二、臨床用血審核制度十三、手術安全核查制度十四、危急值報告制度醫療核心制度解讀及相關注意事項*住院患者病情評估管理制度評估重點范圍：新入住院患者評估手術前評估麻醉評估危重病人評估住院患者再評估（包括手術后評估、出院前評估）醫療核心制度解讀及相關注意事項*住院患者病情評估管理制度評估人員資質：主治醫師（二線）以上職稱人員必要時可申請院內會診對患者病情進行綜合性評估。醫療核心制度解讀及相關注意事項*住院患者病情評估管理制度評估時限：普通患者病情綜合評估應在住院24小時內完成急診患者在2小時內完成ICU患者應在30分鐘內完成醫療核心制度解讀及相關注意事項*住院患者病情評估管理制度病情評估記錄在首次上級醫師查房錄中進行書寫-------新入住院患者評估對于病情變化患者應在診療方案調整前進行病情評估，在當日病程記錄中進行書寫對于危重病人，應隨時根據患者病情變化及時進行病情評估，在當日病程記錄中進行書寫醫療核心制度解讀及相關注意事項*住院患者病情評估管理制度評估內容：包括患者一般情況描述疾病危險度（除此次就診疾病外，還應涉及基礎病、伴發病等其他危險影響因素）診療方案的確定依據和預后（包括手術適應癥、手術指征的判斷依據及手術預后）等要求做出正確、科學的評估醫療核心制度解讀及相關注意事項*住院患者病情評估管理制度麻醉科手術室實行手術風險評估制度對手術科室的病人進行手術風險評估，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容進行逐項評估。醫療核心制度解讀及相關注意事項1、手術切口清潔程