壓瘡的預防和護理新進展重癥醫學科壓瘡的預防和護理新進展

目錄壓瘡護理新動態01壓瘡的分期02壓瘡的預防03壓力性損傷護理04壓瘡的預防和護理新進展1壓瘡護理新動態壓瘡的預防和護理新進展褥瘡壓瘡（壓力性潰瘍）壓力性損傷注：2016年4月8-9日，在芝加哥專家會議上提出更新名稱、分期和定義。壓瘡的預防和護理新進展是指身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡壓力性損傷是位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚或軟組織局部損傷，可表現為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴疼痛感。損傷是由于強烈或長期存在壓力或者聯合剪切力導致，軟組織對壓力和剪切力耐受微環境、營養、灌注、合并癥等情況影響。壓力性損傷概念的更新壓瘡的預防和護理新進展壓力性損傷分期的更新護理教材Ⅰ淤血紅潤期Ⅱ炎性浸潤期Ⅲ淺度潰瘍期Ⅳ壞死潰瘍期2007年Ⅰ指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露Ⅲ全層缺失Ⅳ全層皮膚和組織缺失

不可分期可疑深部組織損傷2016年1指壓不變白紅斑，皮膚完整2部分皮層缺失伴真皮暴露3全層缺失4全層皮膚和組織缺失不可分期深部組織損傷

醫療器械相關性壓力性損傷粘膜壓力性損傷

壓瘡的預防和護理新進展2壓瘡的分期壓瘡的預防和護理新進展局部皮膚完好出現壓之不變白紅斑，深部皮膚表現可能不同，指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部組織損傷。1期指壓不變白紅斑，皮膚完整---壓紅壓瘡的預防和護理新進展2期部分皮層缺失伴真皮層暴露---水泡部分皮層缺失伴真皮層暴露傷口床呈粉紅色或紅色、濕潤可為完整或破損漿液性水泡，脂肪和深部組織未暴露，無肉芽組織、腐肉、焦痂此期不能用于描述失禁性皮炎或創傷傷口（皮膚撕脫傷、燒傷、擦傷）等。壓瘡的預防和護理新進展3期壓力性損傷---淺潰瘍全層皮膚缺失、可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷。有腐肉或焦痂。不同解剖位置組織損傷深度存在差異。脂肪豐富區域發展成深部傷口，可出現潛行或竇道。無筋膜、肌肉肌腱、韌帶、軟骨或骨暴露。壓瘡的預防和護理新進展全層皮膚和組織缺失，可見或觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶軟骨或者骨頭。可見腐肉或焦痂，常有邊緣內卷，竇道或潛行。不同解剖位置組織損傷深度有差異。。4期全層皮膚和組織缺失---深潰瘍壓瘡的預防和護理新進展不可分期全層皮膚和組織缺失---損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟穩定型焦痂不應去除。壓瘡的預防和護理新進展深部組織損傷完整或破損局部皮膚出現持續的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈黑色傷口床或充血水皰。傷口可迅速暴露組織缺失，也可溶解而不出現組織缺失。壓瘡的預防和護理新進展指由于使用診斷或治療的醫療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致，損傷可以根據上述分期系統進行分期。新增1醫療器械相關性壓力性損傷壓瘡的預防和護理新進展使用醫療器械導致相應部位粘膜出現的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點，損傷無法進行分期。新增2粘膜壓力性損傷壓瘡的預防和護理新進展3壓瘡的預防壓瘡的預防和護理新進展引起壓瘡的原因垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的預防和護理新進展壓力性損傷的特點Daniel91981）根據對豬肉的實驗發現，最早損害發生于骨隆突處的肌肉組織，隨壓力的增加或時間的延長，損害由深至淺，從肌肉-皮下脂肪-真皮發展，當深部血管，肌肉損害一周后----皮膚破壞。壓瘡的預防和護理新進展壓瘡的好發部位壓瘡的預防和護理新進展風險評估（Braden壓力性損傷危險因素評估表)項目1分2分3分4分1感覺完全受限非常受限輕微受限無受限2潮濕持續潮濕經常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3營養非常缺乏可能缺乏充足營養豐富4活動力臥床座位偶爾行走經常行走5移動力完全不自在非常受限輕微受限不受限6摩擦力、剪切力有問題他潛在問題無問題注：患者入院8小時以內評估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，極高危壓瘡的預防和護理新進展皮膚護理入院時盡早檢查全身皮膚（入院8小時內）根據患者疾病確定臥位，再根據臥位易受壓骨隆突處，每天至少檢查一次觀察皮膚對壓力的耐受力確定翻身頻率和使用增加支撐面干燥皮膚每天使用皮膚保濕，潤膚產品失禁后立即清潔皮膚，使用中性清潔劑保持皮膚酸堿平衡。壓瘡的預防和護理新進展體位變換和移動除非受到疾病或者治療的限制，有壓力性損傷風險的病人需要定時翻身，變換體位側臥時采用30°側臥位，并用手檢查患者骶骨是否離開創面對于足后跟壓力性損傷高危患者，使用后跟減壓裝置或者泡沫敷料確保足跟離開床面。尾骶部貼一張泡沫敷料醫療器械下放置薄型泡沫敷料或者透氣敷料壓瘡的預防和護理新進展營養及健康教育使用有效可靠的篩查工具確定營養不良的風險告知患者和家屬壓力性損傷的風險壓瘡的預防和護理新進展3壓力性損傷的護理壓瘡的預防和護理新進展處理方法避免身體局部繼續受壓，減少摩擦，根據病人皮膚情況定時翻身，翻身時避免拖拉拽，也可使用汝康、曬膚潤、水膠體等改善壓紅、瘀斑。1期指壓不變白紅斑，皮膚完整---壓紅壓瘡的預防和護理新進展未破水泡處理方法直徑小于0.5cm。避免摩擦，防破裂自行吸收直徑大于0.5cm消毒---注射器抽液---局部加壓包扎2期部分皮層缺失伴真皮層暴露---水泡壓瘡的預防和護理新進展2期部分皮層缺失伴真皮層暴露---泡已破處理方法用生理鹽水清洗傷口，去除殘留在傷口上破損表皮組織用無菌紗布蘸干貼水體膠敷料，5-7天更換一次，若水體膠發白變薄，隨時更換壓瘡的預防和護理新進展3期壓力性損傷---淺潰瘍用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物、余藥和壞死組織用無菌紗布蘸干傷口有污染，用銀離子抗感染，再用紗布包扎，5-7天換藥一次如果敷料浸濕