先天性食管閉鎖術后護理查房兒外科二潘小紅22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]概述含義：食管由咽喉至胃的通路上任何一處發生關閉稱之為食管閉鎖。在食管與氣管之間有不正常的通道形成瘺管稱作食管氣管瘺。是胚胎前原腸發育異常造成的一種嚴重的上消化道和呼吸道畸形。發病情況22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病理分型5種類型分類依據食管閉鎖的部位是否合并有食管氣管瘺22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病理分型Ⅰ型：6%食管兩端均為盲端近端擴張，管壁肥厚遠端壁薄、腔細胃小，生后不充氣22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病理分型Ⅱ型：2%食管上端與氣管間形成瘺管下端閉鎖胃小，生后不充氣22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病理分型Ⅲ型：最常見，80%-90%近端食管呈盲端，管壁肥厚遠端壁薄、腔細，有氣管食管瘺胃泡充盈分為a型和b型22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病理分型Ⅳ型：少見，1%遠近兩端各有瘺管與氣管相通22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病理分型Ⅴ型：6%，H型食管未閉鎖有氣管食管瘺22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病理生理吞咽時易致誤吸食管上段有瘺→誤吸食管下端有瘺→腹脹+化學性，細菌性肺炎夭折22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]臨床表現流涎、吐白沫。首次喂奶后嗆咳及青紫腹脹脫水、肺炎、硬腫其他畸形22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]診斷要點胎內診斷：母體羊水過多，羊膜穿刺造影檢查臨床診斷：置胃管食管X線片或造影內鏡檢查22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]處理原則

食管端端吻合，關閉食管氣管瘺是唯一的治療方法22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理措施{一}1.保持呼吸道通暢患兒呼吸道狹窄、細小，術前留置胃管及氣管插管，易引起喉頭水腫，術前患兒都有不同程度的吸入性肺炎，氣管內的分泌物比較多，要及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。但吸痰時要嚴格執行無菌技術操作原則，吸痰壓力不易過大，插管不易過深，否則易損傷吻合口而引起吻合口瘺。

2.

預防窒息

麻醉未清醒的患兒取水平位，頭偏向一側，防止嘔吐而引起窒息。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理措施{二}體溫監測

食管閉鎖多見于低體重早產兒，在新生兒尤其是低體重早產兒，體溫的調節中樞系統發育未成熟，皮下脂肪少，周圍的環境溫度影響體溫的變化，在夏天易發生高熱，在冬天，易發生低體溫或新生兒硬腫癥，因此術后護理中體溫護理是一個不可忽視的重要環節。術后患兒放置于輻射臺中，讓患兒處于一個溫度相對穩定的環境，箱溫根據患兒的病情和體重而調節，一般為32℃～34℃，濕度為55%～65%，2h測體溫1次，根據體溫調節床溫。對患兒進行各項處置時盡量集中進行，注意保暖，嚴格執行無菌操作原則。術后3d內低熱為手術后組織蛋白吸收熱，一般不用處理，若超過38.5℃，可進行物理降溫，如溫水擦浴、冰凍輸液，降溫效果不明顯者，根據醫囑給予藥物降溫22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理措施{三}1.管道護理{1}

胃管胃管對于食管閉鎖的術后患兒有兩種作用：一種是作為食管支架作用，另一種是胃腸減壓和胃腸營養通道。因此，固定好胃管防止松脫這一點非常重要，并應注意避免胃管打折、受壓等影響引流的通暢情況發生。30min～60min抽吸胃液1次，壓力不易過大，以免引起黏膜損傷及出血，注意觀察引流液的顏色、性質和量。{.2

}胸腔閉式引流管

妥善固定胸腔閉式引流管并保持負壓，防止脫落，每天更換引流瓶，以及水封瓶水柱波動的情況，觀察引流液的顏色及引流量，并做好記錄。

22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理措施{三}{3}尿管

妥善固定，保持尿管通暢，注意觀察尿液的顏色及量，尿量盡量在1mL/h～2mL/h。有異常及時報告醫生處理。{.4}

靜脈輸液管

由于新生兒四肢較小，難固定，因此盡量選擇頭皮靜脈穿刺并留置靜脈針，注意控制輸液速度，保證有效循環血容量。在使用靜脈營養液時，要密切觀察穿刺部位是否有紅腫和滲出，如有上述情況應及時拔出，重新穿刺，防止營養液滲出而引起皮膚壞死。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理措施{四}營養支持

患兒術后一般禁食7d～9d，在禁食期間患兒機體代謝處于高分解狀態，而且是負氮平衡，根據醫囑給予靜脈營養液，保證患兒營養物質的需求及維持水電解質平衡，并適當給予維生素、血漿和白蛋白。合理應用腸外營養支持可改善食管閉鎖患兒的營養不良，降低病死率，改善預后。術后7d～9d給予食道造影，確定沒有吻合口瘺，即可拔出胃管給予飲食，先喝少量水，觀察有無嗆咳、嘔吐，如沒有不良反應，再給予少量多餐的母乳喂養。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理措施{五}術后并發癥觀察及護理

新生兒食管閉鎖術后主要的并發癥有肺部并發癥、吻合口瘺及吻合口狹窄。肺部并發癥以肺炎最為常見，一般術前都有肺炎，經過應用抗生素，加強呼吸道護理均可緩解；吻合口狹窄術后通過食管造影，造影劑通過食道不暢可確診，早期可行食管擴張治療；吻合口瘺多發生于術后4d～5d，如胸膜外引流管引出白色泡沫狀，要注意是否有吻合口瘺。因此，術后細致的觀察及護理，對出現的并發癥妥善及時處理十分重要。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]

入院情況{新生兒科}患兒，女，10小時12分鐘，因“吐奶、呻吟10小時”于2013年9月24日12：10收治入新生兒科。查體：T：36.8℃，P146次/分，R48次/分，BP65/32mmHg，神清，反應尚可，未見明顯吸氣性三凹征，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。初步診斷：1.新生兒肺炎；2.胃食管反流？；3.消化道畸形？22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]檢查及治療給予抗感染，補液等對癥支持治療；完善胸片、痰培養、胃腸道彩超等檢查。胸部正位片：1.雙肺紋理增粗，模糊；2.提示右肺上葉不張；9月26日食管造影：經鼻飼管注射少量造影劑，可見造影劑于食管上段（約平胸4椎體水平高度）受阻，梗阻端呈錐狀，未見造影劑進入氣道內。鼻飼管卷曲于食管上段。心臟彩超示：房間隔中份過膈血流束，考慮房間隔小缺損或卵圓孔未閉?；純河?013.9.26-在全身麻醉下行食管重建術。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]轉科情況{兒外二}10月14日10:55轉入我科：患兒無發熱，無咳嗽，無呻吟、發紺，無呼吸困難，無尖叫、抽搐，無雙目凝視。胃管引流通暢，胸腔閉式引流管通暢。查體：T

36.7℃，P146次/分，R：41次/分。神情，反應一般，前囟張力不高。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量粗濕啰音。心音有力，律齊，心前區聞及Ⅱ-Ⅲ/Ⅵ級SM雜音，腹軟不脹，腸鳴音3-4次/分。四肢暖，原始反射引出。

接收診斷：1.先天性食管閉鎖；2.氣管食管瘺；3.新生兒肺炎；4.右肺上葉不張；5.心肌損害；6.房間隔缺損；7.低鉀血癥；8.新生兒低血糖；9.右側氣胸；10.右側胸腔積液；11.食管-縱膈胸膜瘺；12.低蛋白血癥。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]治療1.給予一級護理，禁經口進食，行心電監護及持續低流量氧氣吸入0.5升/分2.繼續抗生素抗感染：靜脈輸注哌拉西林他唑巴坦q8h,頭孢他啶q12h。3..營養支持、鼻飼治療:給予配方奶25ml-35ml-40ml鼻飼q3h，每天靜脈輸注高滲營養液20ml/h,靜脈輸注保肝藥物還原型谷胱苷肽qd4.加強胸腔閉式引流管及胃管護理；5.觀察病情變化，及時對癥處理。6.氨溴索霧化吸入2/日；7.指血糖監測q4h.8.輻射臺照射保暖,36.5-37℃。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]呼吸道的護理

——重中之重臥位：斜坡位，肩部墊一小枕，保持呼吸道通暢。留置胃管，備吸痰器于床旁，必要時給予吸痰按時翻身，叩背，觀察鼻飼后有無嘔吐，嗆咳。吸氧：持續低流量氧氣吸入0.5升/分氨溴索霧化吸入2/日22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]各種管道的護理—胸腔引流管無菌-嚴格無菌操作，每日更換胸腔引流瓶，防止感染固定-防止管道受壓，扭曲，脫離，嚴格交接班通暢-保持通暢，定時逆心方向擠壓觀察-觀察引流液的顏色，量，性質{少量黃色濃性}記錄-記錄24h引流量22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]各種管道的護理—胃管妥善固定好胃管，檢查位置及長度，作好標記從胃管注入小量溫開水無嗆咳后飼奶，逐漸增加鼻飼量{從25ml—35ml—40ml}鼻飼前先檢查位置，并回抽有無殘奶，若胃內殘奶量多時注回胃內，以減少消化液，酶的消失。{給予微量泵泵入配方奶25-35ml，30分鐘泵完。}22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病情發展10月15日：患兒精神好，鼻飼管喂養后無嘔吐、嗆咳，無發熱，無抽搐等不適。查體：生命征穩定，反應可，口唇紅潤，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。胸腔閉式引流管引流出少許黃色膿性分泌物，吳建國主任醫師指出：患兒現術后17天，一般情況可，行食管造影提示食管瘺，現治療給予積極抗感染，營養支持，擇期復查食管造影，必要時行胃造瘺術。肝功：谷丙轉氨酶2.8u/l谷草轉氨酶5.3u/l。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病情發展10月17日患兒無發熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命征穩定，反應可，口唇紅潤，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。手術切口對合良好，無滲血滲液，胸腔閉式引流管引流出少許黃色膿性分泌物。復查血細胞分析：

白細胞：12.57(×109/L)，紅細胞：3.54(null)，血小板：730(×109/L)，血小板容積：0.75?，F患兒血象仍高，繼續抗感染治療，加強營養支持，繼續觀察病情變化。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病情發展10月18日：肝功：谷草轉氨酶39.6u/l谷丙轉氨酶：35.0u/ml.血常規;白細胞：16.67*109血小板;578*109/L10月20日： 血常規：15.88*109/l.肝功：谷丙轉氨酶186.3u/ML ,谷草轉氨酶238.0u/l22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病情發展10月22日 患兒無發熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命征穩定，反應可，口唇紅潤，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。胸腔閉式引流管無明顯液體引出。復查

谷丙轉氨酶：186.3(U/ml)，谷草轉氨酶：238.0(U/L)，堿性磷酸酶：264(U/L)，γ-谷氨酰轉肽酶：411(U/L)，總蛋白：60.7(g/L)，白蛋白：36.7(g/L)，乳酸脫氫酶：431(IU/L)，直接膽紅素：11.20(umol/L)?，F患兒病情穩定，予以護肝、抗感染等治療，遵醫囑靜脈輸注還原型谷胱甘肽0.2克qd.10月22日食管造影：1.食管瘺.溢出造影劑進入右側胸腔.2.右肺多發感染性病變.10月24日給予配方奶35ml鼻飼q3h于10月25日拔除胸腔引流管22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]10月27日復查血常規：白細胞：10.19(×109/L)，血紅蛋白110g/L,血小板337(×109/L)；肝功：谷丙轉氨酶32.5u/ML ,谷草轉氨酶23u/L遵醫囑給予配方奶40mlq3h,未見嘔吐嗆咳22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]病情發展兒病情穩定，無發熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命征穩定，反應可，口唇紅潤，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖和，四肢肌張力正常，原始反射引出，胃管通暢，固定好。處理：繼續加強營養支持、抗感染、護肝治療。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理診斷{一}P-并發癥—食管-縱隔胸膜瘺

---與疾病本身先天性食管閉鎖有關I-1.取半臥位休息，保持胸腔閉式引流管的通暢，觀察引流顏色、量、性狀2.遵醫囑按時輸注抗生素，必要時遵醫囑復查血常規，消化道照影3.觀察患兒面色、有無呼吸困難，胸部體征，并使用心電監護觀察生命體征。

O;患兒仍有食管-縱隔胸膜瘺，無加重。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理診斷{二}P感染：與食管-縱膈胸膜瘺，右側胸腔積液及術后機體抵抗力下降有關。

I:1.嚴格執行無菌操作技術，護理患兒前后嚴格洗手。

2.遵醫囑靜脈輸入頭孢他定q12h，哌拉西林他唑巴坦q8h。

3.在無菌技術操作下更換無菌引流裝置。

4.協助醫生給予患兒換藥。

5.監測體溫q4h6.口腔護理2/日；會陰護理2/日

O:患兒無發熱，無其他繼發感染發生。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理診斷{三}

P有窒息的可能：與食管瘺反流誤吸、咳嗽無力有關，

I:1.床旁備吸痰器，吸痰prn。

2.吸氧0.5L/分。

3.保持患兒安靜。

4.行氨溴索霧化吸入2/次5.翻身拍背q2h。

O:患兒未發生窒息。22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理診斷{四}P低效性呼吸形態-與胸腔積液及氣胸有關I觀察患兒呼吸形態呼吸頻率、節律、深度、肺部呼吸音及有無缺氧狀態單側鼻導管吸氧0.5L/分保持胸腔引流通暢，避免引；流管折疊、受壓，記錄引流量、顏色性狀O患兒能自行有效呼吸，血氧飽和度98%以上22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理診斷{五}P營養失調--與低于機體需要量及低血糖有關I1.遵醫囑靜脈輸注高滲營養液1/日2.遵醫囑給以配方奶25-35ml鼻飼q3h3.嚴格記錄患兒出入量4.檢測血糖q4h,給予靜脈補液O 患兒生理需要量得到滿足，血糖恢復正常22三月2024先天性食管閉鎖圍手術期護理[1]護理診斷{六}P有皮膚完整性受損的危險：