臨床護理學教研室王瑞

手術前后病人的護理

圍手術期護理14學習目標掌握手術前后的主要護理措施手術后并發癥的觀察、預防和護理熟悉手術種類手術切口分類和愈合圍手術期護理14第一節概述圍手術期：從確定手術治療時開始，至與本次手術有關的治療基本結束時止。包括三階段，即手術前期、手術中及手術后期圍手術期護理14圍術期護理圍手術期護理14按手術時限分類：急癥手術：最短時間，盡快，如肝、脾破裂限期手術：不宜延遲，盡早，如惡性腫瘤根治擇期手術：充分準備，盡善，腹股溝疝按手術范圍分類：大、中、手、小手、微創手術麻醉方式：區域麻醉和全身麻醉按手術目的：診斷性手術；根治性手術；姑息性手術手術類型圍手術期護理14第二節手術前病人的護理一、護理評估目的：客觀評價患者對麻醉手術的耐受力及其風險，并對患者的術前準備提出建議。(一)健康史及相關因素（年齡、用藥史）(二)身體狀況（各系統狀況及高危因素、輔助檢查、耐受力）(三)心理及社會支持

圍手術期護理14年齡與圍手術期死亡率的關系大于80歲的患者接受非心臟手術時，年齡每增加1歲，圍術期死亡率增加5%！圍手術期護理14ASA分級與圍手術期死亡率的關系I級：正常的健康患者（不吸煙，不或少量飲酒）II級：有輕微系統性疾病患者，不伴有實質性功能限制（吸煙未戒；社交中飲酒；病情控制良好的DM或HTN）III級：有嚴重系統性疾病的患者，有實質性功能限制（控制不佳的DM或HTN；COPD、心梗史大于3月。IV級：危及生命的嚴重系統性疾病。V級：瀕死、不接受手術就會死亡的病人。圍手術期護理14

二、護理措施(一)心理護理

溝通最重要（做好入院和術前宣教工作）

(二)生理準備

1、一般準備

2、特殊準備

在條件允許的情況下盡可能的提高患者對麻醉手術的耐受力，降低圍術期并發癥和死亡風險！圍手術期護理141.一般準備*1）手術適應性鍛煉（禁煙、有效咳嗽排痰、訓練深呼吸、排尿練習）

2）胃腸道準備（飲食與腸道準備）3）手術區皮膚準備（方法和范圍）4）休息必要時使用鎮靜劑5）其它：（飲食與休息、配血、補液、抗感染、完善術前檢查、術日晨護理）圍手術期護理142）胃腸道準備術前為何要禁食？目的：預防術中食物反流誤吸入呼吸道引起吸入性肺炎、呼吸道梗阻、急性肺水腫、窒息等嚴重后果。傳統非局麻手術：常規禁食12小時，禁水4小時文獻報道：成人麻醉相關返流誤吸的發生率約為5/10000，兒童是成人的2倍，新生兒及嬰兒麻是兒童的10倍圍手術期護理14美國麻醉醫師協會（ASA）：術前禁食禁飲指南中國：《成人與小兒手術麻醉前禁食指南》禁食禁飲時間是否越長越好？禁食多長時間最科學？食物種類禁食時間（h）清飲料（總量≤300ml）2母乳4牛奶和配方奶6淀粉類固體食物6脂肪類固體食物8流質可以加速胃的排空，術前2h飲水300ml不影響胃排空，飲水300ml比50ml時胃的排空更快。圍手術期護理14

非腸道手術:

灌腸或服用緩瀉劑（如番瀉葉）

結、直腸手術：術前三天流質飲食清潔灌腸術前2~3日每晚一次手術當日晨起一次；術前3天開始口服腸道殺菌劑（如氟哌酸每次0.2，每日3次，甲硝唑0.2，每日3次)幽門梗阻者術前洗胃

2）胃腸道準備圍手術期護理143)手術區皮膚準備（方法與范圍）搞好個人衛生：洗頭、理發、剪指（趾甲）充分清潔術野剃除術野的毛發（腹部手術清臍部）骨、關節、肌腱、植皮手術：清潔+消毒（75%酒精）注意:不能逆行剃除毛發，避免刮傷皮膚,

皮膚準備越接近手術時間越好（2h，不超過24h）圍手術期護理14常見手術備皮范圍（切口周圍15cm）顱腦手術剃凈全部頭發及頸部毛發，保留眉毛頸部手術唇下至乳頭水平，兩側至斜方肌前緣，保留腋毛胸部手術鎖骨上部至臍水平，前至健側腋前線或超過鎖中線，后側超過正中線，包括患側腋下。乳房手術還應包括同側上臂三分之一上腹部手術乳頭連線至恥骨聯合水平，兩側至腋后線，包括清除臍部污垢下腹部手術劍突至大腿上三分之一的前、內側及外陰部，兩側至腋后線、會陰部及肛門手術髂前上棘連線至大腿上三分之一，包括會陰部及臀部四肢手術以切口為中心上下各超過20cm，一般為整個肢體圍手術期護理14圍手術期護理14預防手術區域感染，一定要備皮嗎

術前到底能不能剃毛？2010年發布的《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》:正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發。meta分析文獻或系統回顧圍手術期護理14預防感染，最需要的是checklist有沒有預防性使用抗生素？如何使用？術前洗手是否規范完成？手術穿著是否適當？患者術前是否進行皮膚消毒？手術部位脫毛時，是否使用脫毛器或脫毛劑？患者是否正確鋪巾？手術室儀器、設備是否用無菌薄膜覆蓋？手術全程是否空氣流通？手術室空氣使用兩次過濾，保持正壓，從天花板流向手術室門。手術環境是否在術前滅菌？手術器械是否以適當方式消毒？手術者是否盡可能少移動？手術全程中，是否監控和維持血糖水平？術后切口護理是否完成？無菌敷料使用和更換是否及時？圍手術期護理14

5.其它配血、皮試、按醫囑預防性使用抗生素留置胃尿管、術前用藥、測量生命體征、準備術中用物(病例、檢查等)排空膀胱、取下所有的飾物（含義齒）詢問月經情況交接病人鋪麻醉床等術日晨護理圍手術期護理14圍手術期護理14膽總管切開取石+T管引流術

（術前醫囑舉例）明上午全麻下行膽總管切開取石+T管引流術備皮配血400ml術前禁飲食術前置胃管安定5mgHS蕃瀉葉10g沖服抗生素帶入手術室圍手術期護理142.特殊準備

1)營養不良與水電酸堿平衡紊亂

2)高血壓（要求〈21.3/13.3kPa，160/100mmHg)

3)心臟病(急性心梗：6月內不擇期手術心衰在控制4周后手術)4)肺部疾病控制感染,鍛煉肺功能圍手術期護理14高血壓患者術前評估及術前準備1.實施手術與麻醉耐受性的評價3級高血壓（BP≧180/110mmHg）時，圍手術期發生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。2.權衡是否需要延遲手術AHA:重度高血壓（≧180/110mmHg）應延遲擇期手術3.麻醉前準備擇期手術控制目標：

中青年及合并糖尿病患者<130/80mmHg；老年患者<140/90mmHg；高血壓合并慢性腎臟病<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。4.常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響圍手術期護理145)肝臟疾病給予高糖、蛋白質新鮮血漿補充維生素（K類、B、C)6)腎臟疾病功能重度損害者需透析后手術7）糖尿病（血糖5.6～11.2mmol/l、尿糖+～++）

圍手術期護理147）妊娠8）抗凝藥物使用者9）急癥手術者：以最短的時間進行必要的

術前準備。圍手術期護理14第二節手術后病人的護理[護理評估]一、心理狀態二、手術類型和麻醉方式三、身體狀況：（生命體征、切口狀況、引流管與引流物、肢體功能、輔助檢查）四、并發癥

及時發現問題，預見性地實施護理措施圍手術期護理14肺葉切除術后長期醫囑按全麻下左肺葉切除術后常規護理1級護理禁食告病重留陪人心電監護吸氧換藥NS20ml+地塞米松5mg+A-糜蛋白酶400u霧化噴喉bid圍手術期護理14護理措施*一、維持呼吸、循環穩定，保安全（交接班、搬運、體位、病情觀察）二、處理不適，增舒適（切口疼痛、發熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留）三、切口和引流管的護理四、提供相關的知識和護理（飲食、活動）五、心理護理六、識別并發癥，做好預防（出血、感染、切口裂開、深靜脈血栓形成）圍手術期護理14圍手術期護理14一、維持呼吸、循環穩定，保安全1、迎接和安置術后病人：過床輕、正確連接各種引流管、給氧、保暖2、安置合適的體位

*

（根據不同麻醉與手術選擇）全麻未醒：去枕平臥，頭轉向一側（防誤吸）蛛網膜下腔麻醉：平臥6-8小時（預防腦脊液外滲致頭痛）頸胸手術：高半坐位臥式腹部手術：低半坐位臥式脊柱或臀部手術：俯或仰臥位圍手術期護理14腰椎穿刺術后要交代患者什么？

為什么要“去枕平臥6小時”？傳統目的：預防頭痛（腦脊液容量減少，使腦血管機械性擴張，刺激血管壁上的痛敏組織；大腦下移，牽引顱腔痛覺敏感結構）。循證醫學CochraneLibrary：Postureandfluidsforpreventingpost-duralpunctureheadache結論：Wefoundlowtomoderatequalityevidencethatbedrestdoesnotpreventtheonsetofheadachesafterlumbarpuncture,regardlessofthedurationofrestorthebodyorheadpositionsassumedbythepatient.圍手術期護理143、病情觀察和記錄

1）生命體征

常規：術后30~60’/次，4~6小時（監測P、R、BP）危重病人24小時監測

2）尿液量及顏色：<50ml/h報告

3）加強巡視

血容量不足：脈搏增快、細弱、脈壓差變小

4）輸液和藥物治療圍手術期護理14二、處理術后不適，增舒適(一)切口疼痛：鎮痛泵(二)發熱：術后3-6天，降至正常后再度發熱考慮感染

(三)腹脹：活動、胃腸減壓、灌腸

(四)惡心嘔吐麻藥反應、手術刺激、藥物影響(五)呃逆：上腹部手術的頑固性呃逆警惕隔下感染

(六)尿潴留：特別是老年男性病人。多見圍手術期護理14目前舒適化醫療追求：術后急性疼痛，零容忍！術后急性疼痛的危害嚴重影響患者術后恢復，對身體造成危害，甚至危及生命。增加患者就醫經濟負擔。造成患者家屬意外的投入。導致醫務人員精神應激。消耗有限的醫療資源。圍手術期護理14術后急性疼痛的應對策略術后鎮痛的原則對估計術后疼痛較劇烈的患者，在麻醉藥物作用未完全消失前，主動預防給藥。應首先采用非麻醉性鎮痛藥和鎮靜藥聯合應用，避免或少用麻醉性鎮痛藥。術后鎮痛的藥物，應從最小劑量開始。應用鎮痛藥物前，應明確疼痛發生原因。應用鎮痛藥間隔時間應盡量延長，以減少用藥次數。

圍手術期護理14三、加強切口和引流管的護理1）管道護理及保持引流通暢膠片引流：1-2天煙卷：4-7天預防性腹腔引流管：1-2天胃腸減壓：肛門排氣后護理原則：標記、固定、引流、無菌、觀察記錄圍手術期護理142）觀察手術切口（滲血、滲液、紅腫、包扎松緊）切口分類

①清潔切口，用“Ⅰ”代表(甲狀腺手術)②可能污染切口，用“Ⅱ”代表(胃手術)③污染切口，用“Ⅲ”代表(闌尾穿孔)切口愈合等級也有三級①甲級指愈合優良，用“甲”字代表②乙級指有炎癥反應，用“乙”字代表③丙級指切口化膿，用“丙”字代表，圍手術期護理14甲丙圍手術期護理14縫線拆除時間*

縫線的拆除時間

頭、面、頸部4~5日下腹部、會陰部6~7日胸部、上腹部、背部、臀部

7~9日四肢10~12日減張線

14日圍手術期護理14四、提供相關的知識和護理(一)飲食：1、非腹部手術(麻醉、手術大小等決定)

局麻：術后即可進食蛛網膜下腔麻醉、硬膜外麻：6h

全麻：清醒、無惡心嘔吐后可進食

2、腹部手術胃腸手術待肛門排氣后進流質（二）休息：視病情定，鼓勵早期活動圍手術期護理14六、識別并發癥，做好預防和護理*一、手術后出血二、切口感染三、肺部感染與肺不張四、尿路感染五、切口裂開六、下肢深靜脈血栓形成圍手術期護理14一、手術后出血原因:止血不徹底,創面滲血,痙攣小動脈端舒張,結扎線脫落

診斷:引流管血>100ml/h,敷料血液滲濕或有血容量不足的表現預防:手術初期嚴密注意P、BP、CVP，引流物、敷料圍手術期護理14原因：消毒不嚴，血腫形成，異物局部血供不良，抵抗力弱診斷：3--5日后，切口疼痛加重，體溫高局部紅腫熱痛，白細胞高防：嚴格無菌技術，嚴格止血，二、切口感染圍手術期護理14

三、切口裂開

原因：營養不良，切口縫合缺陷腹內壓突然增高診斷：一周左右,腹部突然用力時切口痛和突然松開,腸或網膜膨出,流淡紅血水防:

減張縫合,無張力縫合,解除腹脹咳嗽時護腹,腹部加壓包扎

治：無菌生理鹽水紗布覆蓋包扎，送手術室處理引流、消炎二期縫合圍手術期護理14四、尿路感染原因：尿潴留診斷：（膀胱炎，急性腎盂腎炎）防治：防止尿潴留，合理應用抗生素

圍手術期護理14

原因:大手術后呼吸受限,吸煙,老年急慢性呼吸道感染診斷:發熱,呼吸心率快,肺部羅音,X線檢查異常,白細胞增高防治:

練習深呼吸，術后避免限制呼吸的固定，鼓勵咳嗽，減少氣管內分泌、霧化吸入

五、肺部感染與肺