ICS11.020CCSC05團 體 標 準T/BPM01.2—20232Qualitymanagementofperioperativeperiod——Part2:Preoperationalmanagement（報批稿）（本草案完成時間：2023-11-27）2023-11-30發布 2024-01-01實施北京圍手術期醫學研究會 發布T/BPM01.2—2023T/BPM01.2—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II范圍 1規范性引用文件 1術語和定義 1關鍵要素 2外科團隊手術前評估關鍵要素 2手術前會診及多學科團隊評估關鍵要素 2手術前24小時準備關鍵要素 3要素規范 3外科手術前評估 3手術前受邀會診 7手術前24小時準備 9附錄A（資料性）深靜脈血栓評估單 11附錄B（資料性）急性冠脈綜合征評估單 12參考文獻 13附錄A（資料性）深靜脈血栓評估單 11附錄B（資料性）急性冠脈綜合征評估單 12前 言GB/T1.1-20201本文件是T/BPM01《圍手術期質量管理》的第2部分。T/BPM01分為以下部分：——第1部分：總則；234請注意本文件的某些內容可能涉及專利，本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由北京圍手術期醫學研究會提出并歸口。本文件主要審查人：肖成龍、李喜俊、申同洋、馬迎春、羅洋、甘良英、孫成棟、張國娟、李清剛T/BPM01.2—2023T/BPM01.2—2023PAGEPAGE10圍手術期質量管理2范圍本文件規定了為接受手術治療患者提供手術前診療服務的各要素的質量管理規范。本文件適用于各級各類醫療機構圍手術期術前質量管理。規范性引用文件國衛辦醫政發〔2022〕18號，《關于印發醫療機構手術分級管理辦法的通知》，2022術語和定義國衛辦醫政發〔2022〕18號界定的下列術語和定義適用于本文件。3.1圍手術期 perioperativeperiod從決定患者需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。注：一般可分為術前期、術中期及術后期三個階段。3.2手術分級surgicalclassification根據手術風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險不同，手術分為四級。注1：一級手術：指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術。注2：二級手術：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。注3：三級手術：指風險較高、過程較復雜、難度較大、資源消耗較多的手術。注4：四級手術：指風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風險的手術。3.3知情同意informedconsent在診療過程中，臨床醫師與患者之間的溝通過程，以幫助患者了解疾病及其診療方案相關內容，獲得患者／監護人／授權代理人對其即將接受某種特定醫學干預的授權或同意。注：在與患者溝通的過程中，臨床醫師也應獲取同意憑證，以記錄他們的法律和道德責任。3.4物質濫用substanceabuse違反社會常規或與公認的醫療實踐不相關或不一致地間斷或持續過度使用精神活性物質的現象。注：這種濫用遠非嘗試性使用、社會娛樂或隨處境需要的使用，而是逐漸轉入強化性的使用狀態，從而導致依賴的形成。3.5多學科團隊multidisciplinaryteam兩個以上相關學科專家組成相對固定的專家組，針對某一器官或系統疾病進行的臨床討論會，以共同制定科學、合理、規范的治療方案。注：多學科團隊簡稱MDT。3.6體格檢查physicalexamination醫師運用自己的感官或借助于傳統的檢查器具了解機體健康狀況的一種最基本的檢查方法。3.7術前預防性抗生素使用surgicalantibioticprophylaxis外科手術患者在污染物暴露之前給予靜脈注射抗生素，從而預防圍手術期感染并發癥的發生。關鍵要素外科團隊手術前評估關鍵要素評估人員：計劃實施手術的外科團隊成員。主要問題：將要實施的外科手術方案。手術日期：明確何時手術。現病史：與主診斷一致的詳細病史。既往史：患者所有疾病和疾病狀態。手術史及手術并發癥：需要特別評估的并發癥包括出血、血栓形成、感染、譫妄、心血管事件、呼吸問題。藥物過敏：包括過敏藥物名稱、過敏類型。藥物：包括處方藥、非處方藥、中草藥、以及保健品。家族史：標準家族史，麻醉相關家族史，以及出血和凝血疾病的家族史。社會史：患者生存狀態和監護網絡。個人習慣：吸煙、飲酒、物質濫用。系統回顧：按系統梳理相關疾病的癥狀與體征，避免遺漏。功能狀態及運動耐量：評估生活自理能力，活動能力。體格檢查：全面體格檢查。檢查：實驗室檢查和輔助檢查。評估單：包括問題列表、風險評估、評估結論。手術適應證：適合開展手術的病證。手術禁忌證：不適合開展手術的病證。手術前討論：手術實施前必須完成。手術權限及手術分配：確定手術權限及由誰來實施手術。手術知情同意：手術實施前必須完成。手術前會診及多學科團隊（MDT）評估關鍵要素申請者：MDT會診目的：MDT主要問題：患者存在的主要問題，包括將要實施的外科手術。手術日期：明確何時手術。會診者：列出所屬科室、職稱。現病史：與主診斷一致的詳細病史。當前和既往內科問題：要求完整，突出表明要求給出建議的問題手術史及手術并發癥：需要特別評估的并發癥包括出血、血栓形成、感染、譫妄、心血管事件、呼吸問題。藥物過敏：包括過敏藥物名稱、過敏類型。藥物：包括處方藥、非處方藥、中草藥、以及保健品。家族史：標準家族史，麻醉相關家族史，以及出血和凝血疾病的家族史。社會史：患者生存狀態和監護網絡。個人習慣：吸煙、飲酒、物質濫用。系統回顧：按系統梳理相關疾病的癥狀與體征，避免遺漏。功能狀態及運動耐量：評估生活自理能力，活動能力。體格檢查：全面體格檢查。檢查：實驗室檢查和輔助檢查。評估單：包括問題列表、風險評估、評估結論。建議：具體且簡明，包括預防措施、藥物用法用量。手術前總結：MDT24麻醉醫師工作：床旁查看患者。手術團隊醫師工作：下達手術通知及手術醫囑。護士工作：接患者入手術間前的準備。抗生素使用：手術前不宜常規使用抗生素。要素規范外科手術前評估人員遵循首診負責制原則第一位接診醫師即首診醫師，應對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉院、病情告知醫療工作負責到底。三級查房制度遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。212324手術分級管理執行各級醫師手術范圍的規定，科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。主要問題擇期或一般限期手術術前應做好必要的常規檢查和專項檢查，明確診斷。難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義。對擬實施的手術方案進行全面論證，包括本文件全部內容。急診手術急診手術以挽救患者生命、救治肢體及器官損傷為根本目標。術前應做好必要的常規檢查和專項檢查，盡可能明確診斷。難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義。手術日期現病史既往史主管醫師和主刀醫師應詳細詢問既往史，向患者和熟悉患者生活經歷的人員者仔細了解病史。手術史及手術并發癥藥物過敏史主管醫師和主刀醫師應詳細詢問藥物過敏史，必要時追問食物、水、煙霧物質過敏病史。藥物2家族史主管醫師和主刀醫師應詳細詢問家族史，重點評估麻醉相關問題，以及出血和凝血疾病的家族史。社會史個人習慣主管醫師和主刀醫師應詳細詢問個人史，包括吸煙、飲酒、以及其他物質濫用情況。系統回顧一般情況，包括發熱、體重變化、寒戰、夜間盜汗、不明原因跌倒。眼，包括視力改變或受損。耳、鼻、口、喉，包括鼻竇疼痛、聽力受損、頻繁鼻衄、牙痛。呼吸，包括呼吸困難、咳嗽、喘息、打鼾、窒息、觀察到的呼吸暫停、白天嗜睡或打盹、慢性阻塞性肺疾病史、哮喘、呼吸睡眠暫停、其他肺疾病。/骨骼肌肉，包括關節或肌肉酸痛、活動困難、關節炎或風濕病病史。皮膚，包括皮疹、傷口愈合困難、過敏、皮膚顏色改變。精神，包括抑郁、焦慮、譫妄、睡眠障礙。過敏和免疫，包括環境過敏、對暴露物的嚴重過敏反應史、過敏性休克。功能狀態及運動耐量患者日常生活的自理能力，分為獨立、部分依賴他人、完全依賴他人。正常速度能夠行走的距離。爬樓梯的樓層數。體格檢查生命體征，包括血壓、靜息心率、呼吸空氣時的氧飽和度、體重。一般狀況，描述整體表現。眼、耳、鼻、口、喉，包括瞳孔對稱性及對光反射，黃疸及結膜蒼白，口咽病變及變色，牙列。心血管，包括常規視診及觸診心前區膨隆、震顫、心尖搏動。聽診并特別關注第一、第二心音強弱、雜音、奔馬律，評估頸靜脈壓力，評估外周水腫。呼吸，包括評估呼吸做功，常規聽診，評估呼氣延長時間，尤其是對阻塞性肺疾病的患者，評估陳-施呼吸，杵狀指。胃腸，包括常規視診、觸診、聽診。泌尿生殖，包括不常規檢查，除非有明確病史或手術指征，否則延期檢查。肌肉骨骼，包括評價肌肉量、肌肉張力、及對稱性。血液和淋巴，包括檢查皮膚粘膜的蒼白、瘀斑、瘀點。特定患者檢查淋巴結。精神，包括情緒影響，說話速度，思想內容。皮膚，包括黃疸、瘀點、瘀斑、色素沉著、蒼白。檢查X線。個人或家族史有出血傾向的患者應做凝血酶原時間及凝血活酶時間檢查，使用華法林患者檢查凝血酶原時間及國際標準化比值。傳染病篩查，包括常規檢測乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎抗體、梅毒血清血實驗、人免疫缺肺功能檢查適用于新診斷的阻塞性肺疾病患者及胸科手術患者。動脈血氣分析適用于懷疑缺氧或二氧化碳潴留的患者，因為可能會影響術后處理。其他檢查根據患者具體病情決定。評估單術前評估單應列舉患者的主要問題和風險評估情況，應明確是否進行某項手術。手術適應證充分表述擬行手術的指征。手術禁忌證全面表述不適合手術的情況。手術前討論對所有的擇期手術病例，經治醫生應請科主任或上級醫生查房，共同討論決定病人的手術時機。所有的擇期手術及大、中型急診手術，必須進行術前討論。較大或復雜手術，科主任應召集術者、科內全體醫師進行術前討論，并邀請麻醉醫師以及相關支援保障科室代表和護理人員參加。特大手術、新開展手術應事先報告醫務科、分管院長，獲得批準并由醫務科或分管院長組織討論。手術權限及手術分配手術權限手術資格的確認502001005015年以上的專業手術工作經歷。職稱資格范圍為副主任醫師、主任醫師。手術范圍的確認畢業一年以內的實習期醫師，只能在上級醫師指導下做簡單的一級手術以及各類開腹手術的第二助手。大學畢業三年以內的低年資住院醫師，應能熟悉掌握一級手術，在上級醫師的幫助下，擔任二級手術第一助手、第二助手。大學畢業三年以上、五年以內的住院醫師，應能熟悉掌握一級手術，擔任二級手術第一助手和第二助手、三級以上手術的第二助手。大學畢業有五年實踐經驗的高年資住院醫師，經考核，可擔任二級手術的術者、三級手術的第一助手和第二助手、四級手術的第二助手。主治醫師應能熟練掌握二級手術，在上級醫師指導下掌握部分三級手術，擔任四級手術第一助手。正、副主任醫師參加各級手術，指導下級醫師開展各級手術，有權監督、檢查手術診療質量。進修生在上級醫生的指導下擔任一級手術的助手、二級手術的第二助手。實習生在上級醫生的指導下擔任一級手術的第二助手。5.1.20.2手術分配總住院醫師應嚴格按照手術分級管理原則，根據各級醫生手術權限安排手術。手術知情同意實施手術前，主刀醫師應親自與病人或家屬進行術前談話，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，應征得病人本人、監護人或/和家屬、單位負責人簽字同意。急診手術無法征求家屬和單位同意時，可由主刀醫師簽字注明，經科主任同意并簽署意見，書面報醫務科或醫療總值班，分管院長批準后進行手術。手術審批二級手術的審批由主治醫師負責，審批時，主治醫師應認真檢查病人，審核診斷是否明確，三級手術由科主任、副主任醫師審批，科主任應會同副主任醫師、主治醫師查房，組織術前討論，決定手術方案，必要時報院長或主管副院長批準。四級手術，危險性較大手術、診斷未明確且病情危重又必須探查手術，科主任應報告醫務科或分管院長批準。40麻醉科對二級以上手術，應根據手術通知單審核手術醫生資格。對不符合規定的有權不安排手術，并向醫務科報告。手術前受邀會診申請者計劃實施手術的外科醫師。會診目的要求會診的具體原因和問題。主要問題患者主要病證或診斷，伴隨疾病狀態，將實施的外科手術，可能影響手術的心理和社會問題。手術時間手術時間由負責手術的外科醫師團隊決定，應把確定的手術時間告知會診者。急診手術應及時做好術前準備，會診者應在規定時間內響應，第一時間完成會診。24會診者MDTMDT現病史當前和既往內科問題手術史及手術并發癥特別需要評估的并發癥包括影響生存率和重要臟器功能的并發癥。藥物過敏史會診者需要掌握患者過敏的藥物名稱、過敏的表現、以及過敏的類型。藥物家族史會診者需要了解患者的家族史，尤其是與疾病診斷、麻醉相關、或出血與凝血疾病的家族史。社會史個人習慣會診者需要了解患者吸煙、飲酒、吸毒物質濫用情況，物質種類、日常用量、持續時間。系統回顧同5.1.12。功能狀態及運動耐量會診者需要評估患者日常生活是否自理，依賴他人的程度；正常速度行走的距離，爬樓梯的層數。體格檢查同5.1.14。檢查同5.1.15。評估單會診者宜以會診意見的形式對評估內容進行羅列，對風險評估給以結論性的表述。宜進行深靜脈血栓評估（A）。宜進行急性冠脈綜合征評估（B）。建議會診者給出具體且簡明的建議，包括預防措施、給藥劑量及方法、進一步需要完善的檢查、康復鍛煉方法、替代方案。MDT手術前總結MDT術前評估和建議應簡明扼要總結于相關記錄。首先說明患者是否在可接受的風險之內接受手24麻醉醫師床旁查看患者手術團隊醫師下達手術通知及手術醫囑擇期手術應在術前一日由術者或第一助手開好手術醫囑，由護士負責實施。1030手術通知單交由手術室統一安排。手術通知單審核10護士接患者入手術間前的準備手術當日病人作好術前準備，包括手術核查單、手術醫囑的執行、備皮。護士或醫療輔助人員將病人接往手術室后，手術室護士應查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表、手術部位后方可推入手術間。抗生素使用嚴格把握術前預防性抗生素使用的指征，非必要不使用抗生素。60~120A.1

附錄A（資料性）深靜脈血栓評估單表A.1深靜脈血栓評估單姓名性別年齡科室床號病歷號日期診斷住院類別非手術 手術手術名稱1、臨床相關危險因素（基本危險因素只選擇一項評分） 評分： 分0分1分2分3分5分無外科小手術（>45）（>45）臥床（>72）下肢石膏固定中心靜脈通路外科大手術伴——心肌梗塞——充血性心力衰竭——嚴重膿毒癥/感染有其他危險因素的內（合征、血液病等）擇期下肢關節置換手術髖、骨盆或腿骨折中風多發創傷急性脊柱損傷（癱瘓）2、患者相關危險因素（附加危險因素累加下列所選各項評分） 評分： 分臨床（除注明外均1分）高凝狀態遺傳性因素（3）高凝狀態獲得性因素（每項3分）41~60年齡>60（2）DVT/PE（3）既往外科大手術史1惡性腫瘤（2）靜脈曲張腸炎肥胖（BMI>25kg/m2）口服避孕藥或激素替代治療化療無抗LeidenV/C抗凝因子III蛋白CS血纖維蛋白原異常20210A半胱氨酸異常狼瘡抗凝物陽性抗磷脂抗體陽性骨髓及髓外增生紊亂血纖維蛋白容酶原及血纖維蛋白溶酶異常肝素引起的血小板減少癥高粘綜合癥半胱氨酸異常總危險因素評分（基礎評分+附加評分）： 分注：1分為低危，2分為中危，3~4分為高危，5分及以上為極高危。附錄B（資料性）急性冠脈綜合征