前饋控制在護理不良事件管理中的應用

前饋控制在護理不良事件中的應用患者安全國內外現狀文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發生醫療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。前饋控制在護理不良事件中的應用英國住院患者中不良事件發生率約10%，一年約發生不良事件850000件，英國由此而發生的費用一年達20億英鎊。患者安全的國際趨勢澳大利亞衛生保健質量研究報告，住院患者不良事件發生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發生率也高達10%。總之，美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家，病人安全的問題，已成為近年來歐美國家最重視的議題。前饋控制在護理不良事件中的應用患者安全國內現狀我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡構成嚴重的不良反應者占13%。前饋控制在護理不良事件中的應用與

“護理安全管理”相關的文獻總量年度變化規律圖由此可見，護理安全管理日益受到管理者的重視。加強護理質量管理，保障病人安全刻不容緩！前饋控制在護理不良事件中的應用不良事件管理是醫院安全管理工作中的重要內容護理不良事件報告率低仍是國內外護理不良事件管理中存在的普遍現象前饋控制在護理不良事件中的應用護理不良事件:是指患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。前饋控制在護理不良事件中的應用發生護理差錯的類別

給藥錯誤1操作失誤2發生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務態度不好引發糾紛等6前饋控制在護理不良事件中的應用護理工作領域中與患者安全相關的因素

導致原因？

資源不足人員因素工作流程醫囑因素環境因素

咨詢系統

其他前饋控制在護理不良事件中的應用如何加強護理不良事件管理前饋控制在護理不良事件中的應用前饋控制又稱預先控制或事前控制。是控制理論的一部分，它面向未來，在某項工作開始之前根據評估提前做出干預，其目的是防患于未然，被普遍應用于質量與安全的管理中。實施前饋控制能把各種不安全的因素控制在實施護理措施之前，消滅在本次護理過程中，提高護理質量，減少、控制、消滅一切不安全因素，確保了護理安全前饋控制在護理不良事件中的應用臨床護理是落實治療護理工作的主力軍，是前饋控制的主體合理配備護士資源保障護理人力需要加強護士資格準入，認真落實崗位培訓注重專科護士培養，提高專業技能水平積極培養資源護士，強化臨床應急能力前饋控制在護理不良事件中的應用加強細節管理保證護理安全細節體現品質，細節決定成敗強化護理安全過程控制將差錯苗頭控制在萌芽狀態前饋控制在護理不良事件中的應用護理安全行為準則十不交十不接：

病人病情不清不交接治療藥物不清不交接危重病人床單位不整潔不交接病人輸液外漏不處理不交接搶救病人搶救過程不清不交接當班護理記錄不完整不交接新入院病人評估未完成不交接病人特殊治療未完成不交接藥物過敏試驗結果未觀察不交接病房物品、藥品不齊不交接前饋控制在護理不良事件中的應用十不查對十不執行醫囑不”三查八對”不執行口頭醫囑不復述兩遍不執行轉抄或重整醫囑不記兩人核對不執行服藥/輸液/注射有凝問不查詢不執行藥物質量/標簽/有效期不檢查不執行藥物的作用/配伍禁忌不清楚不執行易過敏的藥不經過過敏試驗不執行集體擺藥不經兩人核對不執行使用毒/麻/劇藥品不反復核對不執行輸血不經兩人核對不執行前饋控制在護理不良事件中的應用加強重點環節管理預防安全隱患預防病人外走、暴力、自殺、自殺、跌倒、噎食。。。藥物不良反應管理護理缺陷管理重危病人安全管理老年合并軀體疾病的管理前饋控制在護理不良事件中的應用建立護理安全監控機制，

確保護理安全成立護理安全管理小組，做好護理安全管理工作，醫院成立護理部主任--科護士長--病房護士長的三級質量管理監控網，對護理安全質量進行監控，將本院及文獻報道中的護理缺陷定期進行分析，總結，作為預警鼓勵護士善于發現工作中的護理隱患，制定相應措施安全指控小組定期檢查，建立重點護理環節，確保護理安全前饋控制在護理不良事件中的應用完善護理規章制度，

規范臨床護理工作

針對護理工作特點，護理部制定了《護理技術操作規程》、《護理安全與風險管理預案》一旦發生護理缺陷或意外事件，可立即按照護理程序進行規范處理，有效防止不良事件的發生和擴大前饋控制在護理不良事件中的應用“對病人安全來說，醫療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫療機構共享經驗，相互學習。”

————JCI高級顧問侯森博士

JCI是國際醫療衛生機構認證聯合委員會(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations簡稱JCAHO)前饋控制在護理不良事件中的應用建立非懲罰性護理不良事件上報制度，對于上報護理隱患事件給予獎勵，提高上報率。這有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件，以及時采取干預措施，有效減少惡性事件發生，盡量避免不良后果。前饋控制在護理不良事件中的應用結束語

安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能只是1%，甚至更小，但對于每一位患者來說，將是100%！

關愛生命健康，保障患者安全，是我們義不容辭的責任!

完善安全制度，落實