危險化學品經(jīng)營許可證

申請表

國首次申請□延期申請

口變更申請口重新申請

申請企業(yè)（蓋章）：

法人代表或負責人簽字：根據(jù)營業(yè)執(zhí)照填寫

經(jīng)辦人：（根據(jù)實際情況填寫）

填表日期：

經(jīng)辦人電話：

危險化學品經(jīng)營許可證申請表填寫說明

一、本表用鋼筆、簽字筆填寫（切勿草書）或用打印機打印，同時要制作電子文

檔。

二、本表封面上的“編號”由發(fā)證機關(guān)編寫。

三、本表中的“名稱”、“地址”、“網(wǎng)址”和“信箱”欄目填寫全稱。

四、本表中的“企業(yè)類型”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局《關(guān)于劃

分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》（國統(tǒng)字［1998］200號）劃分的企業(yè)類型填寫。如果是

分公司、辦事機構(gòu)，請在“非法人類別”欄目中口上劃。

五、本表中的“特別類型”、“經(jīng)濟性質(zhì)”、“經(jīng)營場所和儲存設施的產(chǎn)權(quán)”、

“經(jīng)營方式”等欄目分別在口上劃“，兼有者同時劃“。

六、本表中的“主管單位”欄目，應當填寫分公司、辦事機構(gòu)的上級企業(yè)單位名

稱。

七、本表中的“登記機關(guān)”欄目，應當填寫營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機關(guān)。

八、本表中的“申請經(jīng)營危險化學品范圍”欄目中，“劇毒化學品”、“成品油

（液化氣）”目除按《辦法》規(guī)定填寫外，還應分別填寫品名、品種和種類及經(jīng)營規(guī)

模、用途。經(jīng)營規(guī)模即指每年經(jīng)營多少噸；用途是指工業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑裝飾、

科教文衛(wèi)、家庭生活使用。

九、本表中的“區(qū)、縣級市安監(jiān)局初審意見”欄目，應由區(qū)、縣級市安監(jiān)局填寫；

“發(fā)證機關(guān)審批意見”欄目，應由發(fā)證機關(guān)填寫；“省級發(fā)證機關(guān)備案意見”欄目，

應由省級發(fā)證機關(guān)在市級發(fā)證機關(guān)報送的乙種經(jīng)營許可證申請表上填寫審核意見。

十、本表中的“許可經(jīng)營危險化學品范圍”欄目，應由發(fā)證機關(guān)批準本表中的“申

請經(jīng)營危險化學品范圍”欄目的內(nèi)容填寫。

十一、“危險化學品經(jīng)營許可證類別”欄目，由發(fā)證機關(guān)在口上劃“；“發(fā)

證日期”欄目，應填寫蓋公章的日期；“有效期”欄目，應自發(fā)證日期起始，至第4

年的發(fā)證日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。

十二、登記編號規(guī)定如下：

省級發(fā)證機關(guān)發(fā)放經(jīng)營許可證的編號：甲種經(jīng)營許可證登記編號為“AX經(jīng)（甲）

字［YYYY］號"，其中：A一省、自治區(qū)、直轄市代字，X—省級發(fā)證機關(guān)的機關(guān)代字，

經(jīng)一危險化學品經(jīng)營的識別，（甲）一甲種經(jīng)營許可證的識別，YYYY一表示發(fā)證的年

份，一表示批準證書的序號，如：京安經(jīng)（甲）字［2002］000005；乙種經(jīng)營許可證登

記編號為“AX經(jīng)（乙）字［YYYY］號"，其中：A一省、自治區(qū)、直轄市代字，X一省級

發(fā)證機關(guān)的機關(guān)代字，經(jīng)一危險化學品經(jīng)營的識別，（乙）一乙種經(jīng)營許可證的識別，

YYYY一表示發(fā)證的年份，一表示批準證書的序號，如：京安經(jīng)（乙）字［2002］000009。

市級發(fā)證機關(guān)發(fā)放經(jīng)營許可證的編號：乙種經(jīng)營許可證登記編號為“ABX經(jīng)（乙）

字［YYYY］號"，其中：A一省、自治區(qū)、直轄市代字，B一地級市（自治州、地區(qū)、盟、

州）代字，X一市級發(fā)證機關(guān)的機關(guān)代字，經(jīng)一危險化學品經(jīng)營的識別，（乙）一乙

種經(jīng)營許可證的識別，YYYY一表示發(fā)證的年份，一表示批準證書的序號，如：川榕安

經(jīng)（乙）字［2002］000003。

企業(yè)名稱根據(jù)預核名通知書材料填寫

注冊地址鄲城縣XXX路XX號

聯(lián)系電話139xxxx郵政編碼274700

電子信箱

企業(yè)類型根據(jù)實際情況填寫

非法人類別分公司口辦事機構(gòu)口

特別類型個體工商戶口百貨商店（場）口

經(jīng)濟性質(zhì)全民所有制口集體所有制口私有制國

主管單位鄲城縣應急管理局

登記機關(guān)鄲城縣行政審批服務局

法定代表人張三聯(lián)系電話136XXXXX

負責人張三聯(lián)系電話136XXXXX

技術(shù)管安全管

職工人數(shù)512

理人數(shù)理人數(shù)

注冊資本100075固定資產(chǎn)5萬

地址鄲城縣XXX路XX號

經(jīng)營場所

產(chǎn)權(quán)自有口租賃因承包口

例如：一、安全生產(chǎn)規(guī)章制度

1、全員安全生產(chǎn)責任制度

2、危險化學品購銷管理制度

3、危險化學品安全管理制度

4、安全投入保障制度

5、安全生產(chǎn)獎懲制度

主要管理

6、安全生產(chǎn)教育培訓制度

制度名稱

7、隱患排查治理制度

8、安全風險管理制度

9、應急管理制度

10、事故管理制度

11、職業(yè)衛(wèi)生管理制度

（根據(jù)實際情況填寫）

主要消防安全設施工、器具配備情況

名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注

根據(jù)實際情況填

滅火器

寫

申請經(jīng)營危險化學品范圍

品名規(guī)模用途

根據(jù)擬經(jīng)營的品種分別填

100噸/年工業(yè)/醫(yī)用

寫

申請經(jīng)營方式零售商店口化工企業(yè)外設銷售網(wǎng)點口純票據(jù)往來0

經(jīng)營單位法人代表或負責人簽字：

張三（經(jīng)營單位蓋章）

（未取得執(zhí)照的，無需蓋章）

2021年10月10日年月日

發(fā)證機關(guān)審批意見：

（公章）

負責人：年月日年月日

許可經(jīng)營危險化學品范圍

品名規(guī)模用途

批準經(jīng)營方式零售商店口