鄉城縣人民醫院工作制度與人員崗位職責目錄TOC\o"1-3"\h\u18291第一某些工作制度 525966行政職能系統 526605一、院領導進一步科室制度 5846二、人事科工作制度 524575三、請示報告制度 514114三、院總值班制度 615617四、院辦公室工作制度 720670五、安全保衛制度 74080六、安全防火制度 825552七、醫院內部治安管理規定 829114八、崗前教誨制度 912680九、保密工作制度 925322醫療管理系統 1013334一、醫務科工作制度 1010637二、醫療質量管理制度 10868三、病歷書寫制度 1110134四、首診負責制度 1417545五、醫囑制度 1413577五、查房制度 158627六、三級醫師查房制度 169382七、會診制度 1730377八、病例討論制度 193839九、重危患者急救制度 2032272十、值班、交接班、聽班制度 217955十一、核對制度 2328180十二、處方制度 2513541十三、差錯、事故登記報告解決制度 2610024十四、出、入院制度 275545十五、轉院、轉科制度 2728153十六、業務學習制度 2824188十七、各級醫療人員去向報告制度 2812747十八、中醫理療室工作制度 2921958十九、麻醉科工作制度 2910960二十、疫情報告制度 3022705二十一、消毒隔離制度 3114403二十二、病房消毒隔離制度 3219807二十三、注射、輸液室消毒隔離制度 3225672二十四、治療室消毒隔離制度 331985二十五、手術室消毒隔離制度 3325572二十六、供應室消毒隔離制度 3415939二十七、院內感染管理制度 3523425二十八、儀器設備檔案資料管理制度 3521665二十九、醫療儀器管理規定 3613540三十、功能檢查科工作制度 3713988三十一、檢查科工作制度 3831100三十二、放射科工作制度 382461三十三、藥劑科工作制度 3931853三十四、藥物記錄報告制度 4029395三十五、麻醉藥物、毒性藥物與精神藥物管理制度 4114800三十六、手術分級分類管理制度 4225151三十七、手術前討論制度 4415601三十八、醫師手術分級管理制度 443147三十九、臨床用血管理制度 4511678四十、死亡病例討論制度 4521106護理管理系統 4625790護理部工作制度 466641一、護理人員會議制度 4710950二、分級護理制度 4718663三、病房管理制度 495842四、探視陪伴制度 509626五、病人入、出院管理制度 5031579六、護理核對制度 5128856七、交接班制度 5230192八、事故、差錯、缺陷登記和報告制度 536862九、護理文書管理制度 548533十、病案管理制度 5413900十一、治療室工作制度 549715十二、注射、輸液室工作制度 544812十三、手術室工作制度 55646十四、供應室工作制度 564986后勤系統 5830563一、（后勤）固定資產管理制度 588653二、科室領物制度 594304三、洗衣房工作制度 5926353四、污水解決制度 6028998第二某些人員崗位職責 602445行政職能系統 6017044一、院長職責 6023255二、醫務科科長職責 6111576三、院辦公室主任職責 6229960四、護理部主任（總護士長）職責 6228525五、人事科科長職責 637856六、門診部主任職責 6314782七、記錄室工作人員職責 648577八、病案管理員職責 6425887九、總務科長職責 6530850十、汽車司機職責 6530424十一、保衛科科長職責 666345十二、保衛科人員職責 6618634醫療系統 6728982一、臨床主任醫師職責 678405二、臨床主治醫師職責 6724766三、麻醉科主任職責 686244四、麻醉科醫師職責 698258五、放射科主治醫師職責 6932107六、放射科技師職責 7017426七、檢查科主任職責 7024677八、檢查科技師職責 7023173九、藥劑科主任職責 7024327十、主管(中、西)藥師職責 716222十一、藥劑師(中西藥)職責 7131172十二、藥劑士(中西藥)職責 7218546十三、疫情管理人員職責 7229282護理系統 739494一、護理部主任職責 7325635二、病房護士長職責 7410097三、手術室護士長職責 752645四、治療室護士長職責 764270五、注射、輸液室護士長職責 764167六、病房護士職責 7714978七、手術室護士職責 7724046八、治療室護士職責 7830141九、注射、輸液室護士職責 7811978十、主管護師職責 7811812十一、護師職責 7927843十二、供應室護士長職責 791617十三、供應室護士職責 8022292財務系統 8029557一、財務科科長職責 8032134二、會計員職責 8124612三、出納員職責 816791四、藥物核算會計職責 8222170五、門診掛號、收費員職責 8227354六、住院處工作人員職責 8330238七、住院處收費員職責 8322522第三某些各管理委員會工作職責 8421601一、醫療質量管理委員會職責 8412901二、輸血質量管理委員會職責 8513082三、醫院感染管理委員會職責 8525449四、藥事管理委員會職責 8629477五、病案管理委員會職責 86

第一某些工作制度行政職能系統一、院領導進一步科室制度1.院領導要經常進一步科室調查研究，直接掌握狀況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。2.進一步科室檢查、醫療、護理、教學、科研、后勤保證、職工思想工作、服務質量、病人生活等工作，聽取病員和醫務人員意見，表揚好人好事，改進工作。3.院領導行政查房每周一次，帶領關于干部進一步科室檢查工作，發現問題及時解決。4.院領導要參加業務實踐，如參加科晨會，查房、重大手術、疑難病例會診、危重病員急救及其她關于業務活動等。二、人事科工作制度1.按照《勞動法》實行雙向選取聘請制，并嚴格執行醫院用人機制。注意做好人力資源科學管理工作。2.建立健全各種規章制度，按客觀規律辦事，及時向分管領導報告工作進展狀況，科室人員做到互通情報，協調工作。3.經常進一步科室，及時發現和解決問題，合理調配人員，提高工作效率，積極完畢各項工作任務。4.堅持原則，吃苦在前、享有在后，忠誠誠實、襟懷坦白、遵守紀律。5.廉潔自律，實事求是，秉公辦事，銳意進取，竭誠服務。三、請示報告制度凡有下列狀況，必要及時逐級向關于部門及院領導請示報告。1.遇有突發醫療、衛生及安全事件，必要動員全院力量迅速采用應對辦法時。2.凡有重大手術、重要臟器切除、產前檢查胎兒嚴重缺陷，初次開展新手術、新療法、新技術和新藥物種初次臨床應用時。3.緊急手術而病員單位領導和家屬不在時。4.發生醫療事故或嚴重差錯時。5.丟失或損壞貴重器材、藥物和劇毒藥物時。6.發現成批藥物失效或變質時。7.收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診病人時。8.重大經濟開支。9.增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時。10.工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。11.參加院外進修學習、接受來院業務進修人員時。12.發生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象病員時。13.丟失重要醫療文獻時。14.職工發生打架斗毆或與社會上發生沖突時。 三、院總值班制度1.院總值班由院領導、職能科室關于人員參加，負責解決非辦公時間醫務、行政和暫時事宜，及時傳達、解決上級批示和緊急告知，簽收機密文獻，承辦未辦事宜。2.值班時間：每天正常上班時間以外時間，均由總值班負責。3.值班期間要負責檢查夜間工作人員工作狀況，全院安全狀況。4.值班人員要嚴格堅守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時，要及時將去向告訴電話總機值班員，以便尋找。5.值班期間發生重要問題，如值班人員無力解決，要及時向關于領導報告。6.做好值班記錄，于第二日上班后向院辦公室交班，簡要通報值班狀況，并由院辦負責安排當天值班人員。7.值班人員有權組織人員集中力量解決暫時發生問題，有權調用醫院救護車輛。8.值班人員遇有特殊狀況不能值班時，經院辦公室批準可找人調換值班，但不得擅自找人代替。9.每班交班前，清掃室內衛生，認真做好固定資產交接班。四、院辦公室工作制度1.安排各種行政會議，負責會議記錄以及文獻、報告、籌劃、總結等文字材料起草，負責會議紀要、決策印發，并督促檢查執行，及時向院長報告狀況。協助院長解決尋常行政事務工作，經常溝通職能科室聯系。2.做好來訪、參觀等上級檢查接待工作，做到安排周密、妥當、熱情。3.做好行政類文獻收發、登記、編號、傳閱、收回及保管工作，針對文獻內容，提出擬辦意見，對上級機關和關于單位告知及時報告關于領導并請示辦理意見。4.做好全院文書檔案收集、整頓、立卷存檔工作，執行保密制度。5.搞好對檔案室、總機室、汽車班管理，適時安排醫院總值班工作。6.及時解決信訪，做到有登記，有成果，不積壓，不遲延，重大問題及時向領導報告。7.院領導交辦暫時性工作要盡快完畢并隨時報告。五、安全保衛制度1.重要部門及庫房要按照公安部門關于規定安裝“防撬鎖、防護欞”。無關人員不得進入庫房。庫房內不準吸煙，不準生火取暖。倉庫要配備滅火器，定期檢查消防器材危險品要妥善放置，并定期檢查。做到防火，防爆。2.財務部門鈔票要按規定及時存入銀行，不得超過規定數額，鈔票、有價票證一律放入保險柜。3.住院病員和陪護人員攜帶物品出院時(憑出院證)，門衛要進行檢查。發現可疑問題，要及時告知保衛人員協同解決。4.夜間巡邏人員不得睡覺，對重點科室、庫房要經常巡視。發現可疑人員，要盤問檢查，對犯罪分子要扭送公安機關。5.財務人員去銀行送款，必要由專職保衛人員負責護送。六、安全防火制度1.保衛科負責對全院安全防火工作進行監督、檢查，做好義務消防隊組織建設和業務訓練，開展經常性防火宣傳。2.消防器材更換、維修和配備，由保衛科統一負責，任何單位和個人不得擅自調換。3.防火工作人人有責。各級領導有義務對職工定期進行安全防火教誨，積極帶領廣大職工做好防火工作。4.存儲、使用易燃、易爆物品部門，禁止使用明火、電爐。電器設備安裝和使用必要符合防火規定。5.物資、藥物、醫療設備倉庫內，禁止吸煙和使用火種。6.搬運、使用易燃、易爆物品，要嚴格執行操作規程。違者所導致后果，由當事人承擔，并視情節輕重予以經濟懲罰或行政處分。7.在無火警狀況下，任何人不得擅自動用消防器材，違者予以批評教誨。如有損壞要照價補償，情節嚴重要予以行政處分。8.各科室要指定一名義務消防員，負責保管好配發給本部門各種消防器材，并保持良好性能。9.醫院消防器材購買、更換、維修，由保衛科負責統一安排，各科室予以密切配合。七、醫院內部治安管理規定禁止打架斗歐和辱罵她人，違者按醫院關于規定解決。凡酗酒醫鬧肇事、影響醫院正常工作者，由110采用強制辦法，保障安全。對所導致損失所有由當事人承擔，并視情節輕重予以批評教誨或行政處分。禁止運用娛樂活動及其他手段進行聚眾賭博、播放淫穢錄像、傳抄黃色刊物，一經發現，即嚴加查處，對當事人予以治安罰款。情節嚴重、屢教不改者送公安機關解決。院內禁止玩火、不聽從勸阻、損壞公物者，按關于規定懲罰(未成年職工子女由家長承擔)。隨時驅逐或扣殺非本院豢養一切動物。禁止在院內任何場合大聲喧嘩、起哄、打唿哨，擾亂公共秩序。八、崗前教誨制度1.醫院要對每年新分到崗職工實行崗前教誨。崗前集中培訓時間不得少于一周。2.崗前職業教誨重要內容：政治思想教誨。醫療衛生事業方針政策教誨。醫德規范教誨。醫院工作制度、操作常規、醫療安全辦法及各類人員崗位職責。本地醫療衛生工作概況及本院狀況。當代醫院管理和發展關于內容。3.崗前教誨要由院方考核，合格者方可上崗。4.未參加集中教誨新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。5.崗前教誨集中培訓應與試用期教誨結合起來。新上崗醫務人員在試用期內，進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教誨培訓，并在轉正前作出評價。九、保密工作制度1.全院職工要嚴格遵守保密工作規定，各級領導干部都要模范地遵守，并監督執行。2.保密范疇：機要文獻、印章、收發文登記本、帳號、長途電話號碼、疫情、科技成果，正在研究科研項目或設想、有價值藥物制劑配方及有保密內容音像帶、圖表等。3.保密工作：綜合檔案室、人事檔案室、科技檔案室、記錄室、復印室、收發室、科研及其她關于重要資料涉及重要部門。4.嚴格保密紀律，加強文獻、圖書、資料管理。凡標有“內部資料”材料，必要設專人管理，不得丟失和泄密，違者視其情節予以嚴肅解決。5.在涉外活動中，要堅持內外有別原則，嚴格遵守涉外保密紀律。6.每年元旦、春節、“五·一”、“十·一”重大節日前夕，對保密工作要檢查，并有針對性地解決存在問題。醫療管理系統一、醫務科工作制度1.在院長領導下，樹立為領導服務、為醫療第一線服務、為群眾服務思想，廉潔奉公，謙虛謹慎。2.經常進一步科室，理解聽取意見，督促檢查各種醫療工作制度貫徹執行狀況，特別重危、急診、疑難及大手術先后病人解決問題，發現問題及時督促解決，對科室提交申請報告或請示問題，能解決者及時解決，不能解決或不屬于本職范疇者，應及時予以答復和積極向關于部門聯系。3.每年組織一次醫務人員“三基訓練”考核。4.分析存在問題，采用相應辦法及對策。每月、季分別對臨床、醫技科室進行工作質量抽查和全面檢查。5.協助院長、分管院長每月組織科主任例會；每季組織一次臨床、醫技科室聯席會、技術委員會和醫療護理質量管理委員會會議。6.每周一下午向分管院長報告上周醫療工作運營狀況，請示本周工作安排問題。7.每周五下午開院務會，總結本周工作，商量下周工作安排。8.準時參加院領導召集其她會議，堅持請示報告制度。二、醫療質量管理制度1.醫院必要把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院各項工作中。2.醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。3.院、科二級質量管理組織要依照上級關于規定和自身醫療工作實際，建立切實可行質量管理方案。4.質量管理方案重要內容涉及：制定質量管理目的、指標、籌劃、辦法，進行效果評價及信息反饋等。5.醫院要加強對全體人員質量管理教誨，組織其參加技師管理活動。6.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。7.質量檢查成果與評優、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫院評審。三、病歷書寫制度（一）病歷書寫普通規定：1.病歷記錄力求筆跡清晰、用字規范、詞名通順、標點對的、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。2.各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。3.病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。4.簡化字應按國務院發布“簡化字總表”規定書寫。5.度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。6.日期和時間按公元年歷，時間按24小時制時分記錄。7.病歷每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清晰填寫姓名、性別、住院號及日期。8.依照國家衛計委最新《病歷書寫規范》規定書寫。（二）門診病歷書寫規定：1.要簡要扼要，患者姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療解決意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。2.初診必要系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。3.重要檢查化驗成果應記入病歷。復診病歷要詳細描述通過治療后成果及病情變化。4.每次診斷完畢作出印象診斷，如與過去診斷相似亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及此后診斷籌劃，以便復診時參照。5.病歷副頁及各種化驗單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。6.依照病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載重要內容，醫師簽全名，并進行登記備案。未經我院診治病人，醫師不得開診斷書。7.門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步診斷，記錄力求詳盡。8.門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。（三）急診病歷書寫規定：原則上與門診病歷相似，但應突出如下幾點：1.應記錄就診時間和每項診斷解決時間，記錄時詳至時、分。2.必要記錄神志，體溫、脈搏、呼吸和血壓等關于生命指征。3.危重疑難病歷應體現首診負責制，應記錄關于專業醫師會診或轉接等內容。4.對需要即刻急救病人，應先急救后補寫病歷，或邊急救邊觀測記錄，以不延誤急救為前提。（四）住院病歷（完整病歷）書寫規定：1.住院病歷由一線住院醫師、試用期住院醫師或無處方權助理醫師書寫，上級醫師審核簽字。2.對新入院患者必要寫一份住院病歷，內容涉及姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。3.住院病歷應盡量于次晨上級醫師查房前完畢，最遲須在病人入院后24小時內完畢。急癥、危重病人可先書寫詳細病程記錄，待病情容許時再完畢住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細病程記錄，術后再補寫住院病歷。接受大批病人或傷員時，住院病歷完畢時間可由科主任酌情規定。4.實習醫師書寫住院病歷前詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指引下進行。5.住院病歷必要由5年以上上級醫師及時審視，做必要修改和補充。修改后，修改者用紅筆簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。（五）入院記錄書寫規定：1.入院記錄是住院病歷縮影。規定原則上與住院病歷相似，能反映疾病全貌，但內容要重點突出，簡要扼要。2.入院記錄由住院醫師，助理醫師或者實習醫師書寫，普通應在病人入院后24個時內完畢。3.對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關資料可恰當簡化，但與診斷及鑒別診斷關于陽性及陰性資料必要具備。（六）再次入院病歷和再次入院記錄書寫規定：1.因舊病復發而再次住院病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。2.因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄規定及格式書寫，可將過去住院診斷列入既往史中。3.書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療通過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新狀況，應加以補充。4.病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。5.再次入院病歷和再次入院記錄書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。（七）病歷中其他記錄書寫規定：1.病程記錄：入院后初次病程記錄在病人入院后及時完畢，由住院醫師或值班醫師完畢，應涉及重要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷根據，初步診斷籌劃，重危病人觀測病情變化注意事項。病程記錄應涉及病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情分析及診斷意見，實驗室檢查和特殊檢查成果分析和判斷，特殊治療效果及反映，重要醫囑更改及理由，各種會診意見，對原診斷修改和新診斷確立根據。病程記錄由經治醫師記錄，普通病人每l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。2.手術患者術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。3.凡移送患者交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。4.凡決定轉診、轉科或轉院患者，住院醫師必要書寫較為詳細轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務院長批準。5.出院記錄和死亡記錄應在當天完畢，出院記錄內容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后解決方案和隨診籌劃，由經治醫師書寫，并同步抄寫于門診病歷中，以便門診復查參照。死亡記錄內容除病歷摘要、治療通過外，應記載急救辦法、死亡時間、死亡因素．由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢病例應有詳細尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細死亡討論。死亡討論至少在一種月內完畢并有記錄。6.電子病歷應按《電子病歷基本規范（試行）》規定執行。四、首診負責制度1.首診負責是指第一位接診醫師（首診醫師）對所接診病人特別是對急、危重病人檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責究竟。2.首診醫師除按規定進行病史、身體檢查、化驗詳細記錄外。對診斷已明確病員應積極治療。對診斷尚未明確病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請關于科室醫師會診，診斷明確后即轉關于科室治療。3.診斷明確須住院治療急、危、重病員，必要及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。4.如遇危重病員需急救時，首診醫師一方面急救并及時告知上級醫師，不得以任何理由遲延和回絕急救。5.對已接診病員，需要會診及轉診，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到關于科室會診及治療。五、醫囑制度1.醫囑普通在上班后兩小時內開出，規定層次分明，內容清晰，轉抄和整頓必要精確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。暫時醫囑必要及時向護理人員交待清晰，醫囑要準時執行。2.開寫、執行醫囑必要有醫、護人員用楷書簽全名，要注明時間屆時：分。3.醫師開出醫囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執行，護理人員對可疑醫囑必要詢問清晰后方可執行。4.在急救和手術中，不得不下達口頭醫囑時，由經治醫師下達口頭醫囑，護士復誦一遍，醫生核算無誤方可執行，事后醫師要及時補記醫囑。5.醫師下達醫囑要認真負責，不容許不見患者就下醫囑。6.護士要每班核對醫囑，夜班核對白班醫囑，每周由護士長總核對一次，護理部對醫囑要隨時抽查，轉抄醫囑必要由另一名護理人員核對方可執行。核對人員要簽字。7.手術后和產后患者要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并且分別轉抄于醫囑本和各項執行單上。8.需要下一班護士執行暫時醫囑交接班時，要闡明并在護士值班記錄上標明。9.普通狀況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥解決。如在急救危重患者緊急狀況下，醫師不在場，護士可針對病情予以暫時必要解決，但解決后做好記錄，并及時向經治醫師報告。五、查房制度1.科主任、副主任以上醫師查房每周l～2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和關于人員參加，內容涉及審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者診斷及治療籌劃，抽查醫囑、病案、護理質量并聽取各級醫師、護士對診斷護理工作意見，進行必要示教工作。對所查病人，應親自詢問診斷狀況和病情變化，理解生活和普通狀況，并全面查體。2.主治醫師查房，每日一次，應有住院醫師參加，內容涉及：系統理解主管住院患者病情變化，系統進行全面物理檢查，檢查醫囑執行狀況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好患者進行重點檢查討論，擬定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫師病歷，對不符合病歷書寫規定，都要一一予以糾正，聽取患者對醫護人員意見。3.住院醫師查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者全面狀況，對危重患者隨時視察解決，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷患者都要重點巡視，依照各項檢查成果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行狀況，必要時予以暫時醫囑。妥善安排患者膳食，積極征求患者對醫療、護理、生活安排等方面意見。4.業務查房：由業務院長帶領，醫務科、護理部及關于科室負責人參加，每周一次。查房內容涉及醫護質量、醫療制度、病區管理等，查房結束后由醫務科記錄質量、存在問題及解決辦法，并督促、檢查貫徹狀況。5.護理查房：由護理部主任，病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，重要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。6.行政查房：由院長帶領，由院長辦公室召集關于科室負責人參加，每周一次。內容涉及：行政管理、醫療質量、醫療安全、病房管理、醫院秩序、愛國衛生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決辦法，并督促、檢查貫徹狀況。7.教學查房：對實習、進修醫師、護士進行以教學為目查房，結合臨床病例進行討論、示教和授課，每周1-2次，由各科主任、護士長安排。8.每次查房后應及時詳細將查房狀況、病人生命體征和重要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義陰性體征和分析及下步解決意見，記錄于病程記錄之內。六、三級醫師查房制度1.科主任、主（副）主任醫師每周查房1-2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人診斷、治療籌劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其她醫療文獻書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握狀況；分析病例，解說關于重點疾病新進展；聽取醫師、護士對醫療、護理意見。2.責任主治醫師每日查房一次。對所管病人進行系統查房，特別對新入院、手術先后、危重、診斷未明確、治療效果不佳病人進行重點檢查；聽取指引住院醫師及其她主治醫師對診斷、治療分析及籌劃；檢查醫囑執行狀況；決定普通手術和必要檢查及治療；決定院內會診；有籌劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中錯誤和不精確記錄；決定病人出院和轉科。3.住院醫師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；積極向上級醫師報告經治病人病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查和治療意見；檢查當天醫囑執行狀況；開寫次晨特別檢查醫囑和予以暫時醫囑；隨時觀測病情變化并及時解決，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查病人；理解病人飲食狀況，征求病人對醫療、護理、生活等方面意見。4.科主任（副，主任醫師）、責任主治醫師查房普通在上午進行。科主任（副，主任醫師）查房時，主治醫師、住院醫師、實習醫師和護士長參加；責任主治醫師查房時，住院醫師、實習醫師參加。5.對于危重病人，住院醫師應隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師暫時檢查病人。6.上級醫師查房時，下級醫師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用檢查器材。經治住院醫師要簡要報告病歷、當前病情并提出需要解決問題。主任或主治醫師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出明確批示。上級醫師分析和解決意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫師簽名。七、會診制度科內會診對本科內較疑難或對科研、教學故意義所有病例，都可由主治醫師積極提出，主任醫師或科主任召集本科關于衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診斷意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診斷狀況，同步精確，完整地做好會診記錄。科間會診1.門診會診依照病情，若需要她科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高醫師審簽，由病人持診斷卡片和門診病歷，直接前去被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在診斷卡或門診病歷上，并同步訂立全名；屬本科疾病由會診醫師解決，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其她關于科室會診。2.病房會診申請會診科室必要提供簡要病史、體檢、必要輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目與規定，并將上述狀況認真填寫在會診單上．主治醫師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科規定，派主治醫師或指定醫師據病情在24小時內完畢會診。會診時經治醫師應陪伴進行，以便隨時簡介病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同步表達對被邀醫師尊敬。會診醫師應以對病人完全負責精神和實事求是科學態度認真會診，并將檢查成果、診斷及解決意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應及時請上級醫師協助會診，盡快作出診斷并提出詳細意見，供兄弟科室參照。對待病人不得敷衍了事，更不容許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡量不遲于下班前一小時（急癥例外）。急診會診對本科難以解決急需其她科室協助診治急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別狀況下，可電話邀請。會診醫師應迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必要在場，配合會診急救工作。院內會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，填寫“會診申請單”，報醫務科批準，邀請關于醫師參加。普通應提前1－2天將病情摘要、會診目及邀請會診人員報醫務科。醫務科擬定會診時間，并告知關于科室及人員。會診由申請科室科主任主持，醫務科參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。經治醫師作會診記錄，并認真執行會診擬定診斷方案。院外會診本院不能解決疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫務科批準，報請院長批準。醫務科與關于醫院聯系，擬定會診時間及需解決疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。院長、醫務科長參加。主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務科批準，持簡介信前去會診。外出會診要帶全關于醫療資料，并寫明會診目及規定。院外會診亦可采用電話會診或書面會診形式，其程序同前。外出會診外院邀請本院會診者，依照申請會診醫院規定，醫務科（并報院長批準）派學有特長、臨床經驗豐富人員前去會診，會診時要耐心聽取病情報告，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是提出診斷意見，供兄弟醫院參照。要謙虛謹慎，杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。會診時應注意問題1.會診科室應嚴格掌握會診指征。2.切實提高會診質量，做好會診前充分準備，專人參加。經治醫師要詳細簡介病歷，與會人員要仔細檢查。認真討論，充分發揚技術民主，所有參加會診人員無論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確會診意見。主持人要進行小結，并做好會診記錄，遇故意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫師或科主任提出診斷方案。3.任何科室或個人不得以任何理由或借口回絕按正常途徑邀請各種會診規定。八、病例討論制度臨床病例討論1.選取恰當住院、出院、死亡病例進行定期或不定期臨床病例討論會。討論率（含會診）應達出院病人一定比例。2.臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉辦。3.舉辦臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將關于材料加以整頓，盡量寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。4.臨床病例討論會由主治科室科主任或主治醫師主持，負責簡介和解答關于病情、診斷、檢查、治療方面問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整頓，歸入病案。出院病例討論1.科室每月舉辦一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔最后審查（送病案室存檔）。2.出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業組進行，由主治醫師主持，經治醫師和實習醫師參加。3.出院病例討論會對該期間出院病案審查：①記錄內容有無錯誤，漏掉等；②與否按規定順序排列；③與否符合本地衛生廳頒發病歷書寫規定；④擬定出院診斷和治療成果；⑤與否存在問題，應獲得哪些經驗教訓。4.普通死亡病例可與其她出院病例一起討論。疑難病例討論凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，關于人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。術前病例討論普通手術經主治醫師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術手術，必要術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護規定等，討論狀況整頓后記入病案。死亡病例討論1.凡死亡病例討論，普通應在死后一周內召開。2.特殊及意外死亡病例，無論與否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當天完畢），并報醫務科和院領導。3.用于做尸檢病例須在病理報告做出后一周內進行。4.死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必須時請醫務科參加。討論會要有完整記錄，整頓后主治醫師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。九、重危患者急救制度1.重危患者急救工作，普通由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持急救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時．由職稱最高醫師主持急救工作，但必要及時告知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同急救病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織關于科室共同進行急救工作。2.對危重病人不得以任何借口推遲急救，必要全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、精確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛，要報告關于部門。3.參加危重病人急救醫護人員必要明確分工，緊密合伙，各司其職，要無條件服從主持急救工作者醫囑，但對急救病人有益建議，可提請主持急救人員認定后用于急救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。4.參加急救工作護理人員應在護士長領導下，執行主持急救工作者醫囑，并嚴密觀測病情變化，隨時將醫囑執行狀況和病情變化報告主持急救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥物后執行，防止發生差錯事故。5.嚴格執行交接班制度和核對制度，日夜應有專人負責，對病情急救通過及各種用藥要詳細交待，所用藥物空安瓿經二人核對方可棄去。各種急救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。6.安排有權威專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期獲得家屬或單位配合。7.需跨科急救重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導急救工作，并指定主持急救工作者。參加跨科急救病人各科醫師應運用本科特長致力于病人急救工作。8.不參加急救工作醫護人員不得進人急救現場，但須做好急救后勤保證工作。9.急救工作期間，藥房、檢查、放射或其她特檢科室，應滿足臨床急救工作需要，不得以任何借口加以回絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電等供應。10.各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、急救時使用。十、值班、交接班、聽班制度醫師值班交接班制度1.各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。值班醫師由本人和科室提出申請，報醫務科批準備案后，方可單獨值班。2.值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。3.醫師下班前，應將危重病員狀況和解決事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間病情變化解決狀況記于病程記錄，并同步重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內病人。4.值班期間急診入院病人，原則上要及時完畢病歷書寫，如需急救解決或急診手術來不及書寫病歷時，應記初次病程記錄，然后依照時間狀況補寫病歷。5.值班醫師在班期間，必要盡職盡責，負責各項暫時性醫療工作和病員暫時解決，遇有疑難問題時應請上級醫師解決。6.值班醫師必要堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊狀況時經科主任批準并交待工作后方可調換。7.值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士闡明去向，當護理人員請叫時及時前去診視。8.值班醫師普通不脫離尋常工作，如因急救病員或其她特殊因素未得到休息時，過后酌情予以恰當補休。9.每日晨，值班醫師應提前15分鐘書寫完畢交班報告，將病員病情及解決狀況向晨會及主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員狀況及尚待解決工作。10.值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，涉及對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。11.值班醫師負責值班室清掃。聽班制度1.各臨床和醫技科室必要安排聽班和征詢人員，以解決或協助值班人員解決暫時性醫療工作。2.聽班醫師由主治醫師以上醫療人員擔任，聽班時間和該科值班醫師相似，聽班時如因醫療工作影響休息，次日可予以補休。3.聽班醫師有對值班醫師進行業務指引義務和權力，對解決不當者，應及時予以修正。4.聽班醫師要在院內聽班室值班，禁止在家中聽班。要堅守崗位，盡職盡責。如因擅離職守而影響病人急救，按脫崗解決。聽班人員值班地點必要相對固定，如暫時有變動，應告知值班人員聯系辦法及地點。關于科室值班交接班制度1.藥房、檢查、影像、心電圖室等科室值班人員，應提前15分鐘到崗．堅守崗位，不得擅離職守。2.做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3.盡職盡責，完畢班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。4.如遇特殊狀況需暫時離開科室，應向院總值班闡明去向，以便尋找，避免影響工作。十一、核對制度核對制度是保證病人安全防止差錯事故發生一項重要辦法。醫院工作者在工作中必要具備嚴肅認真態度，思想集中，業務純熟，嚴格執行三查七對制度，無論直接或間接用于病人各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等），必要具備品名正規，標記清晰，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀體現符合安全規定。凡筆跡不清晰、不全面、標記不明確以及有疑問，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反映，必要及時停用，再次進行核對工作，涉及應用一切物品，直至找出因素。所用物品不得丟棄，應按規定妥善保管備查。手術病人核查制度1.手術室接病人時，應核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。2.手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉辦法及用藥。3.關于人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械與否齊全，各種用品類別、規格、質量與否合乎規定。4.凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目與否與術前數目相符，核對無誤后，方可告知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物漏掉體腔內。手術切除組織，原則上均應送病檢。關于科室核對制度檢查科室核對制度1.采用標本時，核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目。2.收集標本時，核對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3.檢查時，核對檢查項目、化驗單與標本與否相符。4.檢查后，復核成果。5.發報告，核對科別、病房。血庫核對制度1.血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2.發血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉實驗結3.發血后，受血者血液標本保存24小時，以備必要核對。放射線科核對制度1.檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目。2.發報告時，核對檢查項目診斷、患者姓名、科室。物理治療室核對制度1.各種治療時，核對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。2.低頻治療時，核對極性、電流量、次數。3.高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。4.針刺治療前，檢查針數和質量，取針時核對針數和有無斷針。特檢科室核對制度1.檢查時，核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目。2.診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。3.發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、住別、年齡、檢查項目、成果。藥房核對制度1.配方前，核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2.配方時，核對處方內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3.發藥時，實行“四查、一交代”：核對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容與否相符；核對標簽（藥袋）與處方內容與否相符；查藥物包裝與否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志與否清晰、與否超過有效期；核對姓名年齡及診斷；交待用法及注意事項。十二、處方制度1.執業醫師處方權，由科主任提出意見，經醫務科審查，報業務院長批準，辦理手續，并將字樣留于藥劑科及藥房。未獲得執業醫師資格，無處方權。2.藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應告知醫師更改后配發。凡不合規定處方，藥劑人員有權回絕調配及發藥。3.關于毒、麻、限劇藥物處方，遵循毒麻、限劇藥物管理制度及國家關于管理麻醉藥物規定執行。具備主治醫師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上醫師，經院長批準，并報衛生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權。4.處方項目必要填寫齊全，用藥對的，醫師簽全名配方，發藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，筆跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權回絕發藥。5.普通處方藥物以三日用量為限，對某些慢性病或特殊狀況可酌情增長。處方當天有效，過期須經醫師更改日期，重新調配。6.醫師不得為自己及直系親屬開處方。7.處方由藥房嚴格把關，藥劑人員按處方分類、分級權限對照簽字留樣卡片嚴格執行，不準超越權限范疇使用，對無處方權處方或不合格處方應拒發藥并予登記、懲罰。8.藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應及時報告，醫務科及時解決。9.處方普通用鋼筆、水筆書寫，使用藍黑墨水，筆跡要清晰，不得涂改，如涂改須醫師在涂改處簽字，普通用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。10.藥物及制劑名稱、使用劑量，應以中華人民共和國藥典及衛生部、省廳頒發藥物原則為準。如因醫療需要必要超過劑量時，醫師必要在劑量旁重加簽字方可調配，對于國家未規定藥物名稱，可用通用名。11.處方藥物數量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數量和單位；溶液必要注明含量濃度，以瓶為單位，標明數量。12.普通處方保存一年，毒、麻藥物處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。13.醫師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無處方權者使用，一經發現即予嚴肅解決。14.藥劑師（士）有權監督醫生科學用藥，合理用藥，對于違背規定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權回絕發藥，情節嚴重者，應報告醫務科檢查解決。15.藥劑人員及醫技科室人員不得開專業用藥之外處方，特殊狀況報請業務院長批準后，方有處方權。十三、差錯、事故登記報告解決制度1.醫務科、護理部及醫療、醫技科室都應建立醫療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發生差錯、事故通過、因素及后果，務必做到及時、精確并及時組織討論總結。2.凡發生醫療差錯、事故或也許是醫療差錯、事故事件，當事人應及時向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫務科或護理部報告。發生嚴重差錯或醫療事故后，應及時組織急救，并報告醫務科、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應積極填寫差錯登記表或醫療事故登記表。3.差錯、事故發生后，如不及時（當即）報告，或故意隱瞞，事后發現，要依照情節輕重予以嚴肅解決。4.差錯、事故發生后，醫務科護理部及其他關于部門，要認真調查事發詳細通過，并必要于當班或當時完畢調查通過（含討論），盡快做出精確科學結論。由醫院依照關于規定進行解決，并上報上級衛生行政部門。5.醫務科、護理部在組織調查解決醫療事故或醫療糾紛過程中，應有專人保管關于病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅解決。6.為查明事故和醫療糾紛因素，必要時由醫務科、護理部要有書面規定及家屬書面答復意見。如回絕和遲延而影響對因素判斷，由回絕和遲延一方負責。為保證鑒定成果可靠性和精確性，鑒定標本夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。7.狀況檢查清晰后，由院、科向家屬、單位做詳細闡明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必要嚴格遵守保護性醫療辦法。8.各科室要嚴格執行各項規章制度，積極采用辦法，有效地防止和避免重大差錯事故發生。十四、出、入院制度1.由本院門診或急診醫師按病情決定病人住院。門診醫師與住院處病房聯系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續。2.病人住院應登記聯系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫務人員要積極、熱情地接待并簡介住院規則和病房關于制度。3.危重病人需及時急救者，可直接入院救治或手術，同步補辦手續。4.住院處建立病房住院一覽表，負責辦理關于住院手續。5.入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續進入病房。如病情危重者，由急診或門診醫師或護士護送至病房，并詳細交待關于事宜。6.由主治醫師或負責醫師決定病人出院，并告知病人，應出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前告知住院處辦理出院手續。病房護理人員應憑結帳單簽發出院證，并清點收回病員住院期間所用醫院物品。7.病人自動出院者，應在病歷中記載清晰，告知病人家屬預后，醫院慨不負責。應出院而不肯出院者，應告知關于部門接回或由醫院送回。十五、轉院、轉科制度1.限于本院技術設備條件，對不能診治患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請院長或業務院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得批準后方可轉院。2.住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經院長或業務院長批準。3.病員轉院、轉科，無論什么病例，如預計途中也許加重病情或死亡者，應留院解決，待病情穩定后或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。4.病員轉科須經轉入科室批準，轉科前需經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，按聯系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交待關于狀況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。十六、業務學習制度1.臨床、醫技、后勤等科室業務學習，原則上每周一次。詳細時間依照詳細狀況進行統一安排，院辦公室定期檢查貫徹。2.各科業務學習籌劃及執行狀況涉及學習內容、地點、主持人報醫務科，醫務科定期檢查并抽查個人學習筆記，依照各科執行狀況記分。因特殊狀況需變化學習籌劃要預先報醫務科。3.全院業務學習原則上每周進行一次，采用繼教，講座，三基培訓方式，由主管職能科室統一安排，任課教師認真備課，因故不能授課，要提前一周告知主管科室。授課勞務費依照授課人技術職稱按關于規定發給，同步技術指引委員會對其授課效果進行教學評議，先進者年予以以恰當獎勵。4.業務學習要實行簽到制度。5.半年和年終業務考試，依照院科安排業務學習講座出題，考試成績列入技術檔案，作為外出進修、學習、晉級、晉升和評比先進重要條件。十七、各級醫療人員去向報告制度1.科主任（副主任）、主任醫師（副主任醫師）外出開會、學習、會診及請假等，必要經總經理，院長批準，并向科主任、醫務科報告批準后再到關于職能部門辦理關于手續。2.門診主任（婦科門診，產科門診主任）外出時，除按第一條規定外，還須向門診部請假。其他門診醫生有事要向組長或分管門診主任請假。3.主治醫師（醫師、醫士）外出學習、參觀、開會、進修、會診等，由院領導會同醫務科統一安排，再到院辦人事部門辦理手續。4.各科建立科主任、主治醫師、醫師去向日記，以便隨時聯系。如不向科室及關于部門報告而耽誤工作者，應追究責任。十八、中醫理療室工作制度1.中醫理療室是我院特色科室，實行科主任負責制，在科主任領導下，全面負責治療室管理工作，監督各項醫療技術操作規范執行。2.科室工作人員要樹立“以人為本”服務理念，嚴格遵守各項管理制度，以優良職業道德風范，嚴謹科學態度，全心全意為患者服務。3.醫護人員進入診斷室，必要穿戴專用工作服、帽、鞋，操作時必要穿戴口罩和無菌手套，嚴防交叉感染。4.醫護人員要嚴格遵守各項操作診斷常規，認真執行核對制度、交接班制度，嚴防差錯事故發生保證醫療安全。5.醫護人員必要熱情接待安頓每位病員，并按照關于規定做好登記及安排治療程序，耐心解答患者征詢和履行告知義務，不得頂撞、推諉病人家屬及親友。6.工作人員必要熟悉各種治療儀器使用功能，并掌握儀器操作程序、用法、保養維修、消毒辦法，保證儀器性能良好狀態，違規操作，損壞儀器按價補償，并追求當事人責任。7.每月定期召開由院領導、醫務科長、護理部主任參加座談會，征求意見，持續改進工作質量，定期對醫務人員進行技術培訓和業務考核，狠抓醫務人員“三基”、“三嚴”教誨和訓練。8.保持室內整潔、舒服、安靜、私密。醫護人員要做到說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕、保持治療室肅靜。9.患者貴重物品規定自行妥善保管，遺失物品上交院辦，詢查后物歸原主。10.厲行節約、減少揮霍、節約用水、準時熄燈、適時關閉設備電源、下班隨手關燈。十九、麻醉科工作制度1.負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員病歷、各項檢查成果，詳細檢查病員，理解思想狀況，擬定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。2.麻醉前，應認真檢查麻醉藥物、器械與否完備，嚴格執行技術操作常規和核對制度，保證安全。3.麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀測，認真做好麻醉先后訪視和風險評估記錄。如有異常狀況，及時與術者聯系，共同研究，妥善解決。對實習、進修人員，要嚴格規定，詳細指引。4.手術完畢，麻醉終結，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清晰。危重和全麻病員，麻醉者應親自護送到床，并向值班人員交待手術麻醉通過及注意事項。5.麻醉后應進行術后隨訪、對全麻及危重病員、新開展針刺和中藥等麻醉，應于24小時內隨訪，并將關于狀況寫入麻醉記錄單。遇有并發癥，應協同解決，嚴重并發癥要向上級報告。6.術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥物應及時補充。7.為隨時參加急救呼吸、心跳驟停等危重病人，應做好人員值班、操作技術、急救器械等方面訓練和準備工作。二十、疫情報告制度1.建立健全疫情報告系統，醫務科、臨床科室，由醫務科疫情報告員組織疫情報告工作。2.各科疫情報告員均應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中梅毒，艾滋病應及時報告，6小時內由醫務科報鄉城縣疾控中心；乙類傳染病和監測區域內丙類傳染病12小時內報鄉城縣疾控中心。3.各科門診醫師，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病，應及時填寫“傳染病報告卡”，報疾控中心，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病疫情報告工作。2.醫務科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告關于防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報狀況并改正誤報，然后匯總、記錄、上報、存檔備查，并注意保密。3.為勉勵關于人員做好疫情報告工作，臨床科室醫師，凡及時精確填報疫情卡片，均從業務收入中提成獎勵，由醫務科記錄，報財務科發放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫療事故解決，乙類傳染病按醫療缺陷解決，計入季度工作質量檢查，與科室獎金掛鉤。二十一、消毒隔離制度1.醫務人員上班時間要衣帽整潔，下班就餐，開會時應脫去工作服。2.診斷換藥處置工作后均應規范洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規程。3.無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，聽診器，體溫計用后要用消毒液浸泡。4.病房應定期通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。5.換下污衣被服，放于指定處，不隨處亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。6.各種醫療用品，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必要消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。7.有嚴重感染及臟器切除手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。8.出院病人單元，必要做好終末解決，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人被褥應更換．用品應消毒。9.傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀測室隔離，病人排泄物和用過物品，要進行消毒解決。未經消毒物品，不得帶出病房，也不得給她人使用，病人用過被服應消毒后再交洗衣房清洗。10.傳染病人在指定范疇內活動，不準互串病房和外出。到她科診斷時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。11.傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。12.凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人，應嚴格隔離。病人用過后器械、被服、房間都要嚴格消毒解決，用過敷料要燒毀。13.進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物及時消毒解決。14.治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。15.每天檢查無菌物品與否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過物品與未用過物品嚴格分開，并有明顯標志。16.治療室抹布、拖把等用品應專用。17.換藥室用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用品應先消毒解決，再進行清洗、滅菌。二十二、病房消毒隔離制度1.新入院病人（除急、重病人外），必要24小時內完畢衛生解決（洗澡、剪指甲、更換衣服）。2.傳染病人不準和普通病人住在一種病室。對已確診傳染病人應及時轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必要采用隔離治療辦法。3.傳染病人應在指定范疇內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、要進行終末消毒，對傳染病人用品須經嚴格消毒后解決。對其所用物品必要消毒解決，不經消毒不準帶出，更不能給她人使用。對其所用被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。4.凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染病人，應嚴密隔離，用過房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒．用過敷料要燒毀，對其被褥，衣服必要高壓消毒，醫護人員出入病室必要穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。5.病人用被服要定期清洗，有污染嚴重要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一種病人要更換一次。6.病人被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。7.病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1～2次。8.大小便器每用一次，消毒一次，病人用大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶內）浸泡30分鐘后再用。二十三、注射、輸液室消毒隔離制度1.注射室工作人員必要嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整潔戴口罩。2.注射時必要一人一針一管（涉及皮試），銳器部用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后要進行毀形解決，按規定送醫療廢物處，并作好數量登記。3.室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。4.室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。5.對特殊感染病人應與普通病人分開注射，所用物品器械單獨解決。6.消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒容器二次。7.所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。8.打開無菌液及無菌物品，需繼續使用應滅菌保持24小時有效。二十四、治療室消毒隔離制度1.治療室布局合理，專人負責，嚴格區別有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必要衣帽整潔，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。2.治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。3.治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等辦法。4.治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開無菌液及無菌物品需繼續使用時，應無菌保持24小時有效。5.各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統一解決。6.體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。7.取用無菌物品時，必要用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并有定期更換、消毒制度，并注明日期。8.特殊感染（HIV，梅毒）、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡解決，實行“雙消毒”。二十五、手術室消毒隔離制度1.必要分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。2.手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術．再做污染手術。3.對感染和特異性感染等手術，所用器械、敷料等用物要有嚴格消毒解決辦法。不得與其她敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。4.手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作規定。5.巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作規定。6.各種無菌包及無菌容器中消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。7.工作人員熟悉各種消毒液濃度及用法，可依照其效能定期檢測。8.經常啟蓋無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定敷料包、器械包，過期應重新滅菌。9.每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養，并做好記錄。10.用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。11.手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、每月定人、定點、定期，做好清潔、消毒工作。二十六、供應室消毒隔離制度1.嚴格劃分清潔區和污染區。對清潔與不清潔物品應分別放置。并設立清潔與污染兩個窗口，消毒后物品要有標志，并標明消毒日期，放在清潔干燥室內。2.各種敷料制成后，須經高壓消毒后方可使用。3.高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發現故障或未達到效果時，應即時維修找出因素，對維修工作要有記錄。4.對針管、輸液器等玻璃器材，必要進行兩次沖洗、兩次消毒。5.每日消毒工作要有記錄，已經消毒物品，必要有消毒人員簽字后方可領用。二十七、院內感染管理制度1.為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實行細則》及《消毒管理辦法》關于規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，記錄住院病人感染率。3.醫務科定期或不定期進一步各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手微生物學監測，督促檢查防止院內感染工作。4.定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。5.分析評價監督資料，并及時向關于科室和人員反饋信息，采用有效辦法，減少各種感染危險因素，減少感染率，將院內感染率控制在＜10%以內。6.加強院內感染管理宣教，宣傳院內感染監測工作意義和監測知識，提高醫護人員監控水平。7.擬定全院各科室籌劃并組織詳細實行。8.協調全院各科室院內感染監控工作，提供業務技術指引和征詢，推廣新消毒辦法和制劑。9.對廣大醫務人員進行防止院內感染知識培訓和繼續教誨，做好關于消毒、隔離專業知識技術指引工作。二十八、儀器設備檔案資料管理制度1.歸檔資料范疇：儀器設備圖樣、闡明書、線路圖、安裝使用記錄、檢修記錄以及與儀器設備關于其她科技文獻資料。2.各種資料應及時收集整頓、建卡、分類保存，特別進口儀器資料，絕對不得遺失。3.大型精密儀器設備資料應保持完整，單獨備案。4.各種資料一律不得外借，需查閱時應事先征得關于領導批準。各科復制使用資料應妥善保管，不得外借。二十九、醫療儀器管理規定1.凡有醫療設備科室，要逐機建立使用管理責任制，指定專人管理，嚴格使用登記。認真檢查保養，保持儀器設備處在良好狀態，隨時開機可用，并保證賬、卡、物相符。2.新進儀器設備在使用前要由器械科負責驗收、調試、安裝。組織關于科室專業人員進行操作管理、使用和訓練，使之理解儀器構造、性能、工作原理和使用維護辦法后，方可獨立使用。凡初次操作者，必要在熟悉該儀器同志指引下進行。在未熟悉該儀器操作前，不得連接電源，以免接錯電路，導致損壞。3.儀器使用人員要嚴格按照儀器技術原則、闡明書和操作規程進行操作。使用儀器前，應判明其技術狀態的確良好，使用完畢，應將所有開關、手柄放在規定位置。4.不準搬動儀器，不得隨意挪動。操作過程中操作人員不得擅自離開，發現儀器運轉異常時，應及時查找因素，及時排除故障，必要時應請醫療設備管理科協助，禁止帶故障和超負荷使用和運轉。儀器損壞需修理者，可按規定將修理單逐項填寫清晰，輕便儀器送器械科修理；不適當搬動者，將修理單送去，由器械科維修人員簽收并注明修復日期，準時交付使用。5.儀器設備（涉及主機、附件、闡明書）一定保持完整無缺，雖然破損失靈部件，未經器械科檢查亦不得任意丟棄。6.凡屬臨床科研儀器，科室間調劑使用時，一定要經主管科室主任批準，儀器管理人員要辦理交接手續，用畢及時歸還，驗收后放回原處。7.儀器用完后，應由管理人員檢查，關機放好。若發現儀器損壞或發生意外故障，應及時查明因素和責任，如系違章操作所致，要及時報告醫務科，視情節輕重進行補償或進一步追究責任。普通事故：未按操作規程操作，導致萬元如下儀器損壞，尚能修復，不致影響工作者，按普通事故解決。責任事故：未按操作規程操作，導致萬元以上儀器損壞而不能修復者，按責任事故解決。重大事故：因工作責任心不強、玩忽職守導致萬元以上儀器損壞而不能修復者，或雖能修復但設備損失費（設備修復費＋停機損失費）在萬元以上者，