合同編號(hào)：_______本欠條（以下簡(jiǎn)稱“本欠條”）由以下雙方于_______年_______月_______日在中華人民共和國(guó)_______省_______市簽署：甲方（欠款人）：____________________地址：____________________身份證號(hào)碼：____________________乙方（收款人）：____________________地址：____________________身份證號(hào)碼：____________________鑒于甲方因醫(yī)療原因，在乙方處接受治療，并已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)甲方向乙方出具本欠條，以明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。第一條欠款金額甲方確認(rèn)，截至本欠條簽署之日，甲方欠乙方醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣（大寫(xiě)）：_______元整（小寫(xiě)）：￥_______元。第二條還款方式1.甲方應(yīng)按照本欠條約定的時(shí)間和金額，向乙方支付欠款。2.甲方可以選擇一次性還清或分期還款方式。若選擇分期還款，甲方需在每月_______日前支付當(dāng)期欠款。3.甲方未按期支付欠款的，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付欠款金額的_______%作為滯納金。第三條還款期限1.若甲方選擇一次性還清，則還款期限為自本欠條簽署之日起_______日內(nèi)。2.若甲方選擇分期還款，則還款期限為自本欠條簽署之日起_______個(gè)月內(nèi)。第四條權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)按照本欠條約定的時(shí)間和金額向乙方還款。2.甲方應(yīng)保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并承擔(dān)因提供虛假信息所產(chǎn)生的法律責(zé)任。3.乙方有權(quán)按照本欠條約定收取欠款，并有權(quán)要求甲方支付滯納金。4.乙方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，并承擔(dān)因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題所產(chǎn)生的法律責(zé)任。第五條違約責(zé)任1.甲方未按期支付欠款的，應(yīng)向乙方支付滯納金，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的法律責(zé)任。2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)向甲方退還已收取的醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的法律責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決本欠條項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。第七條其他約定1.本欠條自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方還清全部欠款之日終止。2.本欠條一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：____________________日期：____________________乙方（簽字/蓋章）：____________________日期：____________________合同編號(hào)：_______目錄一、欠條正文二、附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單三、附件二：還款計(jì)劃表2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-醫(yī)療欠款欠條范本欠條正文本欠條（以下簡(jiǎn)稱“本欠條”）由以下雙方于_______年_______月_______日在中華人民共和國(guó)_______省_______市簽署：甲方（欠款人）：____________________地址：____________________身份證號(hào)碼：____________________乙方（收款人）：____________________地址：____________________身份證號(hào)碼：____________________鑒于甲方因醫(yī)療原因，在乙方處接受治療，并已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)甲方向乙方出具本欠條，以明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。第一條欠款金額甲方確認(rèn)，截至本欠條簽署之日，甲方欠乙方醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣（大寫(xiě)）：_______元整（小寫(xiě)）：￥_______元。第二條還款方式1.甲方應(yīng)按照本欠條約定的時(shí)間和金額，向乙方支付欠款。2.甲方可以選擇一次性還清或分期還款方式。若選擇分期還款，甲方需在每月_______日前支付當(dāng)期欠款。3.甲方未按期支付欠款的，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付欠款金額的_______%作為滯納金。第三條還款期限1.若甲方選擇一次性還清，則還款期限為自本欠條簽署之日起_______日內(nèi)。2.若甲方選擇分期還款，則還款期限為自本欠條簽署之日起_______個(gè)月內(nèi)。第四條權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)按照本欠條約定的時(shí)間和金額向乙方還款。2.甲方應(yīng)保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并承擔(dān)因提供虛假信息所產(chǎn)生的法律責(zé)任。3.乙方有權(quán)按照本欠條約定收取欠款，并有權(quán)要求甲方支付滯納金。4.乙方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，并承擔(dān)因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題所產(chǎn)生的法律責(zé)任。第五條違約責(zé)任1.甲方未按期支付欠款的，應(yīng)向乙方支付滯納金，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的法律責(zé)任。2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)向甲方退還已收取的醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的法律責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決本欠條項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。第七條其他約定1.本欠條自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方還清全部欠款之日終止。2.本欠條一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：____________________日期：____________________乙方（簽字/蓋章）：____________________日期：____________________附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單（詳細(xì)列出醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目、金額等）附件二：還款計(jì)劃表（詳細(xì)列出還款時(shí)間、還款金額等）附件列表：1.附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單2.附件二：還款計(jì)劃表法律名詞及解釋：1.欠款人（甲方）：指因接受醫(yī)療服務(wù)而欠下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人或單位。2.收款人（乙方）：指提供醫(yī)療服務(wù)并應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人或單位。3.滯納金：指欠款人未按約定時(shí)間還款時(shí)，應(yīng)向收款人支付的一定比例的額外費(fèi)用。4.還款方式：指欠款人償還欠款的方式，如一次性還清或分期還款。5.還款期限：指欠款人應(yīng)還清欠款的期限。6.法律責(zé)任：指違反法律規(guī)定或合同約定而產(chǎn)生的法律后果。7.爭(zhēng)議解決：指當(dāng)雙方因合同產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，采取的解決方式，如協(xié)商、訴訟等。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及注意事項(xiàng)：1.確認(rèn)欠款金額：確保醫(yī)療費(fèi)用清單準(zhǔn)確無(wú)誤，避免因金額爭(zhēng)議導(dǎo)致的糾紛。2.還款方式與期限：明確還款方式、期限，并在還款計(jì)劃表中詳細(xì)列出，以便雙方遵守。3.個(gè)人信息保護(hù)：確保雙方提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并妥善保管，防止信息泄露。4.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：乙方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，避免因服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的法律責(zé)任。5.違約處理：明確違約責(zé)任和處理方式，如滯納金的計(jì)算、訴訟等。6.爭(zhēng)議解決方式：選擇合適的爭(zhēng)議解決方式，如協(xié)商、調(diào)解、訴訟等。解決辦法：1.認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用清單，如有異議，及時(shí)與乙方溝通解決。2.根據(jù)自身實(shí)際情況選擇合適的還款方式和期限，并嚴(yán)格按照還款計(jì)劃表執(zhí)行。3.加強(qiáng)個(gè)人信息保護(hù)意識(shí)，妥善保管合同及相關(guān)文件。4.乙方應(yīng)持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保患者安全。5.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守合同約定，如有違約行為，及時(shí)采取措施制止，并按照約定處理。6.發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，首先嘗試協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可尋求專業(yè)律師協(xié)助，采取合適的