T/IACCHAA39.1-2020

目次

前言.................................................................................2

引言.................................................................................3

1范圍...............................................................................4

2規范性引用文件.....................................................................4

3術語和定義.........................................................................4

4管理規劃...........................................................................5

4.1健康管理的發展規劃.............................................................5

4.2健康管理的系統規劃.............................................................5

5健康管理服務的目標.................................................................5

6健康管理服務覆蓋人群劃分...........................................................6

6.1按新老客戶劃分.................................................................6

6.2按業務類型和產品劃分...........................................................6

6.3按照其他要素劃分...............................................................6

7風險人群分類.......................................................................6

7.1分類依據.......................................................................6

7.2分類方法.......................................................................6

7.3針對性的服務...................................................................6

8服務分類...........................................................................7

8.1分類目的.......................................................................7

8.2分類原則.......................................................................7

8.3三大服務領域分類...............................................................7

9基礎服務和服務內容.................................................................7

10服務方式..........................................................................8

11服務方案..........................................................................8

12遴選健康管理服務商................................................................8

13服務的管理和評估..................................................................8

1

T/IACCHAA39.1-2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起

草。

本文件是T/IACCHAA39《保險機構健康管理服務指引》的第1部分。T/IACCHAA39已經發布了以

下部分：

——第1部分：總則；

——第2部分：服務內容；

——第3部分：風險分類；

——第4部分：方案設置。

本文件由中國保險行業協會、中國健康管理協會提出并歸口。

本文件起草單位：前海再保險股份有限公司、中國健康管理協會、中國疾控預防控制中心、中國人

壽保險股份有限公司、太平洋人壽保險股份有限公司、泰康人壽保險股份有限公司、百年人壽保險股份

有限公司、陽光保險集團股份有限公司、富德生命人壽保險股份有限公司、中銀三星人壽保險有限公司、

北京妙醫佳健康科技集團有限公司、君嶺健康管理咨詢有限公司、大童保險銷售服務有限公司、北京聞

康惠爾健康管理有限公司、大禹（上海）醫療健康科技有限公司。

本文件主要起草人：朱愛華、李明、方海英、白晨曦、居春光、何飛波、邵曉軍、萬莉慧、張彬、

范晨、嚴琪、徐偉、何柳權、徐偉、羅曉斌、林俊峰、錢佩華、余帆、周平、王椰榕。

2

T/IACCHAA39.1-2020

引言

為積極響應國家的“健康中國2030”戰略，貫徹銀保監會發布的新《健康保險管理辦法》（中國銀

行保險監督管理委員會令2019年第3號）和《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司健康管理服務的通

知》（銀保監辦發【2020】83號）（以下簡稱《通知》）的規定，更好地服務于保險客戶，順應保險保

障和健康管理服務深入融合的行業發展趨勢，解決行業健康管理服務散亂、缺乏行業規范和標準的難題，

助力商業保險經營機構跨出健康風險管理的第一步，推出《保險機構健康管理服務指引》系列標準。

《通知》規定保險公司提供的健康管理服務包括“健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢

病管理、就醫服務、康復護理等”七大類服務。本系列標準中的服務為《通知》七大類服務的細分落

實，其中的“健康和疾病篩查服務”對應七大類服務的“健康體檢”；“專家咨詢服務”對應七大類服

務的“健康咨詢”；“健康教育”、“營養飲食管理服務”、“運動管理服務”對應七大類服務的“健

康促進”；“重病早查方案服務”、“健康指標和監測服務”對應七大類服務的“疾病預防”；“醫

囑管理服務”、“健康方式養成服務”、“健康教練服務”對應七大類服務的“慢病管理”；“就醫支

持服務”對應七大類服務的“就醫服務”。

T/IACCHAA39由四個部分構成。

——第1部分：總則；

——第2部分：服務內容；

——第3部分：風險分類；

——第4部分：方案設置。

3

T/IACCHAA39.1-2020

保險機構健康管理服務指引

第1部分：總則

1范圍

本文件確立了保險機構客戶健康管理服務的體系和系統建設、服務的目標、人群劃分、目標服務對

象的選擇、服務分類、服務基礎構成成分選擇、服務方式、服務方案設置、服務實施等的整體規劃要求。

本文件適用于保險機構為保險客戶提供健康管理服務的規劃，服務于保險客戶的健康管理機構、健

康服務機構、醫療機構等可參考使用。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

T/IACCHAA39.2保險機構健康管理服務指引第2部分：服務內容

T/IACCHAA39.3保險機構健康管理服務指引第3部分：風險分類

T/IACCHAA39.4保險機構健康管理服務指引第4部分：方案設置

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

健康管理healthmanagement

對個體或群體的健康進行全面監測，分析，評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干

預的全過程。

注：本文件中的健康管理包括為保險客戶提供的健康促進、疾病管理和醫療個案管理三部分。

3.2

健康促進healthpromotion

通過關注和預防導致疾病的起因，促進人們維護和提高自身健康，保護人們的健康和生活質量的過

程。

3.3

疾病管理diseasemanagement

一個協調醫療保健干預和與患者溝通的系統，它強調患者自我保健的重要性，疾病管理支撐醫患關

系和保健計劃，強調運用循癥醫學和增強個人能力的策略來預防疾病的惡化，它以持續性地改善個體或

群體健康為基準來評估臨床、人文和經濟方面的效果。

4

T/IACCHAA39.1-2020

注：本文件中的疾病管理包括健康教育、重病早查方案、營養飲食、運動管理、醫囑管理、健康方式養成、健康教

練、專家咨詢、就醫支持、健康指標和監測等服務。

3.4

個案管理casemanagement

醫療個案管理medicalcasemanagement

通過有效地溝通和利用服務資源，協調患病者意愿，協助獲得恰當醫療資源和護理，使患病者得到

連續性的醫療、康復護理和看護，達到實現最佳健康的目標。在醫療和衛生保健系統中需要協調包括病

人、醫生、護士、社會工作者，以及其他從業者、護理人員和社區等角色。

3.5

重大疾病前高風險病癥（重病前癥，重疾前癥）highriskconditionspriortoseriousdisease

保險行業的重大疾病保險和醫療保險責任類產品中，承保的各種重大疾病和高額醫療賠付疾病發生

之前的、可明確診斷的、和重病的發生有關聯關系的疾病、生理指標或體征異常的病癥狀態。

注：本文件中的重大疾病以中國保險行業協會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》為準。

4管理規劃

4.1健康管理的發展規劃

制定客戶健康風險管理戰略規劃，明確健康風險管理的目標，建設客戶健康風險管理系統，建設健

康風險管理的平臺；確定服務的人群范圍和目標的高風險客戶，研究服務和產品業務的匹配，公司自有

管理平臺和服務外包的配置和匹配；規劃服務的組織架構和團隊崗位設置，配備專業的健康管理團隊；

制定健康管理業務運營流程、服務規范和質量管理、服務供應商管理、服務人員管理等制度等。

健康管理服務發展規劃包括：

a)確定健康管理服務的目標；

b)確定要管理的客戶群的范圍；

c)篩選目標服務的高風險客戶對象；

d)確定健康管理服務的基礎構成成分；

e)選擇健康管理服務的方式；

f)設置具體的健康管理服務方案；

g)遴選健康管理服務提供商；

h)確定健康管理的服務流程、要求和評估方法；

i)服務實施和管理，對客戶生活習慣、醫療就診等健康因素的服務和管理報告。

4.2健康管理的系統規劃

保險機構應建設健康服務的專門管理系統，包括客戶健康信息管理系統和健康服務管理系統，記錄

和管理客戶健康信息變化和健康管理服務的情況，系統應和客戶投保、理賠等信息關聯。

5健康管理服務的目標

保險機構在開展健康管理服務前，應首先確定該健康管理服務的目標，指導后續管理的實施。客戶

健康管理的目標包括：

5

T/IACCHAA39.1-2020

a)提升客戶的健康水平，減少客戶的重病風險。包括：

1)降低重大疾病發生的概率，如降低癌癥、腦中風、心肌梗塞等重病的發生概率；

2)降低醫療的發生率，包括門診、住院等的發生率；

3)有效管控醫療賠付費用。

b)提升公司的服務水平，協助客戶提升其內部的自我健康管理的能力，幫助客戶更好地利用外部

的醫療服務資源。

c)其他。

6健康管理服務覆蓋人群劃分

6.1按新老客戶劃分

按照新老客戶劃分，健康管理的客戶范圍分為：

a)已經承保的老客戶，即存量客戶，包括既往核保結論為標準體和條件承保的客戶；

b)新承保客戶，即新增客戶，包括既往核保結論為標準體和條件承保的客戶。

6.2按業務類型和產品劃分

按照業務類型劃分，健康管理的客戶范圍分為：

a)為投保多種類型業務如壽險、醫療險等的客戶綜合提供服務；

b)單獨為某種業務，例如為重大疾病保險客戶提供服務；

c)單獨為某個產品的客戶提供健康管理服務。

6.3按照其他要素劃分

按照其他保單要素劃分，健康管理的客戶范圍分為：

a)為不同的年齡段客戶提供服務；

b)為不同保費、保額客戶提供服務。

7風險人群分類

7.1分類依據

保險機構應用本文件進行重病前期高風險病癥的甄別，并依據此將客戶區分為低風險人群、高風險

人群以及理賠人群。

7.2分類方法

保險機構以產品、業務類型、保費、保額或者客戶的年齡、性別等確定服務覆蓋的人群后，應根據

客戶動態的健康風險狀況、有無重病前癥，選擇為風險分類的客戶提供有針對性的健康管理服務，切實

提升健康管理服務的有效性。

7.3針對性的服務

保險機構應清晰界定和定義分類風險客戶，根據其風險狀態匹配針對性的服務。按照客戶自身的健

康狀況和風險的大小劃分，來確定健康管理服務的目標人群及提供服務的內容：

a)低風險人群，為其提供健康促進類的健康管理服務；

b)高風險人群，為其提供疾病管理類的健康管理服務；

6

T/IACCHAA39.1-2020

c)理賠人群，為其提供個案管理類的健康管理服務。

8服務分類

8.1分類目的

對健康管理進行分類有如下目的：

a)便于形成行業共同的稱呼、用語，利于界定不同類型的服務；

b)便于服務標準化，利于進行服務的認定、評估；

c)便于服務的需求和供給對接，利于服務市場化；

d)便于保險機構進行分類管理，利于服務對接和市場推廣。

8.2分類原則

保險行業的健康管理分類遵循如下原則：

a)規范性；

b)科學性；

c)實用性。

8.3三大服務領域分類

健康管理服務領域分為：

a)健康促進；

b)疾病（慢病）管理；

c)醫療個案管理。

9基礎服務和服務內容

保險機構應使用下述分類方式來進行劃分，確定服務的屬性，具體見T/IACCHAA39.2。

a)健康管理基礎服務包括：

1)健康和疾病篩查；

2)健康和疾病風險評估。

b)自我管理提升類健康管理服務包括：

1)健康教育；

2)重病早查方案；

3)營養飲食管理；

4)運動管理；

5)醫囑管理；

6)健康方式養成；

7)健康教練。

c)醫務支持類健康管理服務包括：

1)專家咨詢服務；

2)就醫支持；

3)健康指標和監測。

7

T/IACCHAA39.1-2020

10服務方式

保險機構根據投入情況選擇提供以下方式服務，具體見T/IACCHAA39.2。

a)內容類的健康管理服務；

b)工具類的健康管理服務；

c)咨詢類的健康管理服務；

d)干預類的健康管理服務；

e)數據類的健康管理服務。

11服務方案

保險機構根據管理目的和目標、投入情況等設置合適的健康管理方案。設置健康管理方案時需針對

不同重病前癥類型，結合健康管理服務基礎構成成分，進行科學合理的組合。健康管理方案還應與產品、

業務或客戶匹配，具體見T/IACCHAA39.4。

12遴選健康管理服務商

保險機構根據業務量、發展規劃等情況確定是自建健康管理服務，還是與第三方健康管理服務機構

合作開展健康管理的服務。保險機構自建的健康管理服務機構和第三方健康管理服務機構均應符合健康

管理行業和保險行業相關的服務機構要求、規范、認證和標準。

13服務的管理和評估

保險機構在實施服務時，應確定健康管理服務的要求，制定服務實施的流程，為各類服務設定評價

標準，其提供的服務也應符合健康管理行業和保險行業相關的服務要求、規范、認證和標準。

_________________________________

8

ICS03.060

A11IAC

CHAA

中國保險行業協會標準

中國健康管理協會標準

T/IACCHAA39.1-2020

保險機構健康管理服務指引

第1部分：總則

Guidelinesforhealthmanagementserviceofinsurance—

Part1：Generalprinciples

T/IACCHAA39.1-2020

保險機構健康管理服務指引

第1部分：總則

1范圍

本文件確立了保險機構客戶健康管理服務的體系和系統建設、服務的目標、人群劃分、目標服務對

象的選擇、服務分類、服務基礎構成成分選擇、服務方式、服務方案設置、服務實施等的整體規劃要求。

本文件適用于保險機構為保險客戶提供健康管理服務的規劃，服務于保險客戶的健康管理機構、健

康服務機構、醫療機構等可參考使用。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

T/IACCHAA39.2保險機構健康管理服務指引第2部分：服務內容

T/IACCHAA39.3保險機構健康管理服務指引第3部分：風險分類

T/IACCHAA39.4保險機構健康管理服務指引第4部分：方案設置

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

健康管理healthmanagement

對個體或群體的健康進行全面監測，分析，評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干

預的全過程。

注：本文件中的健康管理包括為保險客戶提供的健康促進、疾病管理和醫療個案管理三部分。

3.2

健康促進healthpromotion

通過關注和預防導致疾病的起因，促進人們維護和提高自身健康，保護人們的健康和生活質量的過

程。

3.3

疾病管理diseasemanagement

一個協調醫療保健干預和與患者溝通的系統，它強調患者自我保健的重要性，疾病管理支撐醫患關

系和保健計劃，強調運用循癥醫學和增強個人能力的策略來預防疾病的惡化，它以持續性地改善個體或

群體健康為基準來評估臨床、人文和經濟方面的效果。

4

T/IACCHAA39.1-2020

注：本文件中的疾病管理包括健康教育、重病早查方案、營養飲食、運動管理、醫囑管理、健康方式養成、健康教

練、專家咨詢、就醫支持、健康指標和監測等服務。

3.4

個案管理casemanagement

醫療個案管理medicalcasemanagement

通過有效地溝通和利用服務資源，協調患病者意愿，協助獲得恰當醫療資源和護理，使患病者得到

連續性的醫療、康復護理和看護，達到實現最佳健康的目標。在醫療和衛生保健系統中需要協調包括病

人、醫生、護士、社會工作者，以及其他從業者、護理人員和社區等角色。

3.5

重大疾病前高風險病癥（重病前癥，重疾前癥）highriskconditionspriortoseriousdisease

保險行業的重大疾病保險和醫療保險責任類產品中，承保的各種重大疾病和高額醫療賠付疾病發生

之前的、可明確診斷的、和重病的發生有關聯關系的疾病、生理指標或體征異常的病癥狀態。

注：本文件中的重大疾病以中國保險行業協會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》為準。

4管理規劃

4.1健康管理的發展規劃

制定客戶健康風險管理戰略規劃，明確健康風險管理的目標，建設客戶健康風險管理系統，建設健

康風險管理的平臺；確定服務的人群范圍和目標的高風險客戶，研究服務和產品業務的匹配，公司自有

管理平臺和服務外包的配置和匹配；規劃服務的組織架構和團隊崗位設置，配備專業的健康管理團隊；

制定健康管理業務運營流程、服務規范和質量管理、服務供應商管理、服務人員管理等制度等。

健康管理服務發展規劃包括：

a)確定健康管理服務的目標；

b)確定要管理的客戶群的范圍；

c)篩選目標服務的高風險客戶對象；

d)確定健康管理服務的基礎構成成分；

e)選擇健康管理服務的方式；

f)設置具體的健康管理服務方案；

g)遴選健康管理服務提供商；

h)確定健康管理的服務流程、要求和評估方法；

i)服務實施和管理，對客戶生活習慣、醫療就診等健康因素的服務和管理報告。

4.2健康管理的系統規劃

保險機構應建設健康服務的專門管理系統，包括客戶健康信息管理系統和健康服務管理系統，記錄

和管理客戶健康信息變化和健康管理服務的情況，系統應和客戶投保、理賠等信息關聯。

5健康管理服務的目標

保險機構在開展健康管理服務前，應首先確定該健康管理服務的目標，指導后續管理的實施。客戶

健康管理的目標包括：

5

T/IACCHAA39.1-2020

a)提升客戶的健康水平，減少客戶的重病風險。包括：

1)降低重大疾病發生的概率，如降低癌癥、腦中風、心肌梗塞等重病的發生概率；

2)降低醫療的發生率，包括門診、住院等的發生率；

3)有效管控醫療賠付費用。

b)提升公司的服務水平，協助客戶提升其內部的自我健康管理的能力，幫助客戶更好地利用外部

的醫療服務資源。

c)其他。

6健康管理服務覆蓋人群劃分

6.1按新老客戶劃分

按照新老客戶劃分，健康管理的客戶范圍分為：

a)已經承保的老客戶，即存量客戶，包括既往核保結論為標準體和條件承保的客戶；

b)新承保客戶，即新增客戶，包括既往核保結論為標準體和條件承保的客戶。

6.2按業務類型和產品劃分

按照業務類型劃分，健康管理的客戶范圍分為：

a)為投保多種類型業務如壽險、醫療險等的客戶綜合提供服務；

b)單獨為某種業務，例如為重大疾病保險客戶提供服務；

c)單獨為某個產品的客戶提供健康管理服務。

6.3按照其他要素劃分

按照其他保單要素劃分，健康管理的客戶范圍分為：

a)為不同的年齡段客戶提供服務；

b)為不同保費、保額客戶提供服務。

7風險人群分類

7.1分類依據

保險機構應用本文件進行重病前期高風險病癥的甄別，并依據此將客戶區分為低風險人群、高風險

人群以及理賠人群。

7.2分類方法

保險機構以產品、業務類型、保費、保額或者客戶的年齡、性別等確定服務覆蓋的人群后，應根據

客戶動態的健康風險狀況、有無重病前癥，選擇為風險分類的客戶提供有針對性的健康管理服務，切實

提升健康管理服務的有效性。

7.3針對性的服務

保險機構應清晰界定和定義分類風險客戶，根據其風險狀態匹配針對性的服務。按照客戶自身的健

康狀況和風險的大小劃分，來確定健康管理服務的目標人群及提供服務的內容：

a)低風險人群，為其提供健康促進類的健康管理服務；

b)高風險人群，為其提供疾病管理類的健康管理服務；

6

T/IACCHAA39.1-2020

c)理賠人群，為其提供個案管理類的健康管理服務。

8服務分類

8.1分類目的

對健康管理進行分類有如下目的：

a)便于形成行業共同的稱呼、用語，利于界定不同類型的服務；

b)