慢性危重癥,如何認識和干預？廣元市中醫醫院重癥醫學科呂均病案1患者門某某，男，78歲，因高墜傷致頸椎骨折，頸髓損傷高位截癱，全身多發損傷，創傷失血性休克，經積極搶救治療，并轉華西行頸椎骨折手術治療。術后需長期機械通氣支持，轉回我院?；颊吒呶唤匕c，長期機械通氣，反復出現肺部、泌尿系統感染、壓瘡等并發癥，經積極康復治療和營養支持，均能及時糾正，存活2年，在機械通氣狀態下，情況較穩定。每年醫保費用40萬元用完（家屬自費每年約10萬元，含購買白蛋白），第2年底，家屬協商后停用呼吸機，呼吸窘迫癥狀嚴重，1天后患者死亡。病案2患者李某某，男，72歲，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺性腦病，肺心病，肺大泡，消化道出血，高血壓病心臟病入住ICU，給予緊急氣管插管機械通氣，配合積極抗感染治療，10天后因脫機失敗，予以氣管切開，持續住院治療18天后脫機，30天后順利堵管，40天后恢復出院，出院后半年病情穩定，生活質量恢復。住院花費16萬元（家屬自費2萬元）。兩位患者共同特點1、在危重階段積極治療，病情得以暫時緩解，并在危重狀態下活下來了；2、活下來后恢復緩慢仍需繼續監護支持治療；3、生活質量受到影響，花費巨大。慢性危重癥

（ChronicCriticalIllness）長期或較長期處于危重病狀態慢性危重癥包括ICU前和ICU后危重癥，這里特指ICU后危重癥慢性危重癥的提出概述：隨著知識水平和重癥監護技術的提升，使更多的危重病人得以生存在嚴重的危重病狀態。這些患者存在恢復緩慢，無法脫離重癥監護和臟器支持。成為急性危重病人經積極治療后的一個意想不到的結果。許多慢性危重癥患者在功能能力、認知狀態和生活質量方面存在嚴重缺陷，需要耗費大量的住院費用，出院后需要長期護理?！伴L期危重癥”這個術語是GirardK,RaffinTA.在1985在一篇題為“拯救還是死亡”的文章中首次提出的，在一些研究中，其死亡率約為50%至60%。又稱為“慢性危重癥”（CCI）。作者關注的是那些在最初的重病中幸存下來，但仍然需要重癥監護的患者（ICU后患者）。GirardK,RaffinTA.Thechronicallycriticallyill:tosaveorletdie?RespirCare.1985;30:339-47慢性危重癥定義慢性危重癥(CCI)：指ICU的重癥患者，在最初的急性病中存活，但仍會經歷持續的器官衰竭，需要長期的重癥監護和臟器支持，或在積極治療后仍難以逆轉病情，進入臨終關懷的慢性危重綜合征。一般以機械通氣時間超過8-10天作為急性與慢性的分界點。不同疾病采用標準不同：1、機械通氣8天以上；2、紐約心臟協會心功IV級；3、根據美國胸科協會的標準，慢性阻塞性肺疾病重度（高碳酸血癥、肺動脈高壓或家庭氧療）；4、需要腎臟替代治療慢性腎功能衰竭；5、對化療、放療或類固醇（長期使用或近期使用高劑量）或患有免疫抑制疾?。馨土觯┒枰庖咭种浦委煹幕颊?；6、白血病或艾滋病等等。ICU是慢性危重癥的加工廠通過ICU的積極治療和管理，許多病人通過好轉或恢復出ICU。不幸的是，很大比例的危重病人沒有改善，并成為慢性危重患者。這些患者中有很大一部分在數周至數月內，需要通過特殊的支持和強化治療來維持生命。慢性危重的臨床特征1、呼吸衰竭，需要長期依靠機械通氣；2、慢性危重病是一種綜合征：由肌病、神經病和身體成分改變引起的深度虛弱，包括體重下降、肥胖增加和水腫；特殊的神經內分泌變化，包括垂體前葉素脈沖分泌喪失，靶器官合成與代謝激素水平受損；多重耐藥菌感染的幾率增加；長期或永久性昏迷或譫妄的腦功能障礙；因營養缺乏、水腫、約束和長時間制動引起的壓瘡；疼痛、口渴、呼吸困難、抑郁和焦慮癥狀；氣管插管時不能溝通的問題。慢性危重癥臨床定義的框架美國慢性危重病的流行病學華盛頓大學醫學院肺病和危重病醫學科一項研究:選擇符合條件的6類患者：長期機械通氣（即機械通氣至少96hr）、氣管切開、膿毒癥、嚴重創傷、腦卒中（包括缺血性卒中和腦出血）、腦外傷。在研究期間的3235741名ICU病人中，共有246151人(7.6%)符合CCI的標準。符合條件最多的是急性機械通氣時間超過(72.0%)和膿毒癥(63.7%)，大多數患者至少有三種合并癥(55.5%)，超過10%的病例未合并其他情況。醫療保險是最常見的支付者（58%的病例），其次是私人保險（23%的病例）。盡管有統計學上的差異，但CCI患者在不同的醫院類型中大致相似，但大醫院的病人往往更年輕，更可能以醫保為主要支付者。2004在醫院內死亡率為33.1%，略有下降，2009年死亡率為28.7%。需要轉移長期急癥醫院的患者從1.9%個增加到4.9%。KahnJM,LeT,AngusDC,CoxCE,HoughCL,WhiteDB,etal.TheepidemiologyofchroniccriticalillnessintheUnitedStates*.CritCareMed.2015;43(2):282–7.美國慢性危重病的流行病學在五個州的樣本中,CCI患病率為34.4/10萬人。在75歲以下的人中，患病率逐漸上升，年齡在75歲至79歲的人中達到達到82.1/10萬人，然后在80歲以上的人中下降(但80歲以上人群患病率逐漸升高，8天內死亡率也高，至CCI患病率下降)。KahnJM,LeT,AngusDC,CoxCE,HoughCL,WhiteDB,etal.TheepidemiologyofchroniccriticalillnessintheUnitedStates*.CritCareMed.2015;43(2):282–7.美國慢性危重病的流行病學作者據此估計全美2004年的CCI病例為302173例，2009年增到380001例。住院期間死亡的數量從2004年的100552人增到2009年的107880人。住院費用從2004年的156億美元增加到2009年的260億美元。CCI巨大的臨床和經濟負擔只是真正負擔的一小部分，因為無法評估出院后的臨床結果或醫療費用。CCI的真實成本接近美國醫保支出的350億美元或1.4%。隨著人口老齡化，CCI的花費可能會進一步增加。這些結果強調必須努力防止CCI，并減少相關的護理費用，以免CCI在今后數年中占有限的保健資源的比例越來越大。KahnJM,LeT,AngusDC,CoxCE,HoughCL,WhiteDB,etal.TheepidemiologyofchroniccriticalillnessintheUnitedStates*.CritCareMed.2015;43(2):282–7.慢性危重癥的時間界定慢性危重癥的時間界定，是以機械通氣時間來區別的。很多研究從機械通氣2天至30天，范圍比較寬。CoxCE等人前瞻性隊列研究，96小時與21天進行氣管切開，結果顯示，4天氣管切開患者的一年生存率比21天高（分別為52%和42%）。ICD編碼和診斷相關組（DRGs）的選擇：氣管切開時間。選擇氣管切開時限，反映了病人在近期內既不能脫機也不會死亡，從而為急性和慢性危重病提供了臨床意義和實用性的分界點。呼吸機脫機問題急性重癥監護病房中，有30-53%的慢性危重病人順利脫機。脫機時間隨病情和損傷類型的不同而不同，但通常在氣管插管后平均時間16～37天內。60天內難以脫機的就可能需要長期帶機。死亡率呼吸機依賴患者死亡風險更高；成功脫機患者也因為潛在問題，如殘余器官功能障礙和各種并發癥，也會影響患者預后。功能和認知障礙幾乎所有慢性危重病患者離開醫院時身體功能、認知狀況或兩者都有嚴重損害，因此大多數需要進入專門機構康復護理；在多個研究中，不到12%的慢性危重病人在急性病1年后仍然存活并獨立。出院后一年內醫院再住院率超過40%。如果6個月后患者仍不能完全康復回家，通常會繼續住院直至死亡。家庭負擔慢性危重病給家庭帶來沉重的負擔(包括心理上、經濟上)。對需要長期機械通氣患者的研究表明，在阿爾茨海默癥或脊髓損傷患者中，抑郁癥狀更嚴重，出院后可能持續數月。抑郁、繁重的護理和健康惡化，住院病人家庭成員比回家的那些更為嚴重。長期病患的家庭，雖有保險支付，仍面臨極大的經濟壓力。死亡率預測慢性危重癥患者，若合并高齡和殘余器官衰竭等因素，對患者預后影響更大，與年輕創傷患者開始病情危重，后期情況較好不同。無論是急性生理學和慢性健康評估系統還是其他預測急性危重病人死亡率的模型都不適用于慢性危重病。一些隊列研究已經表明，慢性危重癥入住ICU的死亡率高于其他急性危重病。在一年的隨訪研究中，死亡率約為50%至60%。死亡率預測模型，不涉及功能或認知康復的預后，得分超過4分認為生存前景非常差。項目得分標準實際得分50-64歲1

65歲或以上2

PLT<150×109／L1

需升壓藥1

需腎臟替代治療1

合計6MárcioManozzoBoniatti,PhD,MD,etal.Mortalityinchronicallycriticallyillpatients:ExpandingtheuseoftheProVentscore.JournalofCriticalCare30(2015):1039–1042死亡率預測模型醫生-病人-家庭溝通的缺陷慢性危重癥患者、家屬，甚至是醫生對這些疾病臨床結果了解甚少。在問卷式訪談中，氣管切開術后不久，ICU患者和代理人報告說，醫生經常忽略了決定提供長期生命支持的關鍵方面，例如80%和93%的受訪者沒有收到關于出院時可能的功能依賴或預期1年生存的信息。四分之三受訪者缺乏對需要長期機械通氣患者的生存、功能狀態和護理需求的精確估計。患者和家屬認為，93%的患者預計至少能存活1年。預期可能存在功能缺陷或其他可能影響生活的問題的不到30%。（患者和家屬樂觀估計）醫生對患者一年生存率期望（44%醫生的預期）不太樂觀，對功能恢復的期望更低（6%醫生的預期）與患者期望存在極大的差別。家庭和醫生都高估了病人的實際結果。對衛生保健系統的影響慢性危重癥是美國衛生保健系統面臨的嚴重和日益嚴重的問題，也是其他國家面臨的新挑戰。在美國，以人口為基礎的研究中，需要機械通氣的呼吸衰竭的發病率每年增加5.5%。慢性病患者，大多是老年人，人數將增加更多。1993至2002年期間，美國需長期帶機而行氣管切開的幾乎增加了三倍，從8.3/10萬增加到24.2/10萬。在美國預測需要機械通氣的患者人數，每7天將超過1倍，從2000年的25萬人次增加到2020年的60萬人次以上。雖然慢性危重病人接受機械通氣的人數不足10%，但他們在ICU床日和其他重癥護理資源中消耗了20到40%。由于功能障礙，病人如果需要充分康復，需要門診有償護理或者由家人辭職來專職護理。慢性危重病的總費用已超過每年200億美元，在1985至2000年間幾乎翻了一番，占美國所有醫院費用的13%。成本效益成本-效果分析，為有多重并存條件的醫?；颊咛峁╅L期機械通氣，與那些在機械通氣14天前停用的患者相比，每個質量調整生命年節約超過20萬美元專門的疾病管理計劃未能減少3天或更長時間通氣患者的再入院風險，但住院時間從16天減為11.4天，平均每例節約成本超過5萬美元的費用?？祻妥o理（療養）場所的選擇療養中心需要各種復雜配套資源：長期重病監護設施，專業護理設施，住院康復設施，和呼吸機等。由于長期住院的高成本，將患者轉入療養中心以去脫機和康復成為后續治療的選擇。從1993至2003年療養中心每年以12%的速度增加。醫保支付超過80%的費用，每年以15%的速度增長。護理強度/成本患者需求專業康復方法危重護理醫院重癥監護病房急性降壓單元專業脫機病房外科病房長期危重護理或長期護理醫院（LTAC)（LTCH）護理醫院康復護理中心的管理慢性危重癥患者在情況允許的情況下，轉移至專門的慢性危重癥康復護理機構，可能由于護理成本和員工工資下降，呼吸機撤機和康復服務的效率等問題，導致醫保支付成本降低。不能排除這種轉移影響患者生存率。但是當患者病情加重時，又需要及時轉入醫療機構住院治療。國會已授權對康復護理中心的支付進行改革（相當于包干制？）。治療的挑戰即使從流行病學和衛生服務的角度，人們越來越關注慢性危重病，對有效治療方法的實證研究仍然很少。大多數關于特定治療方法的數據來源于單中心的描述性研究，這使得臨床醫生主要依靠自己的經驗和對急性危重病人的研究證據推斷，缺乏相應的數據支持。呼吸機撤離在前瞻性隨機對照試驗中，對ICU患者進行了一項前后研究，結果表明呼吸治療師在長期危重護理醫院中對氣管切開患者進行長期機械通氣治療是有效的。在協議實施后的18個月內，呼吸機脫機的平均時間為17天，而歷史對照組為29天。營養支持除了呼吸機撤機外，慢性危重癥需要更廣泛、多學科的治療方法（綜合治療），解決所有臨床特征。合理的營養支持，反映了提供代謝底物的潛在益處的平衡，以最大限度地減少瘦體重的進一步損失，防止過度喂養和其他風險的不良后果。胃腸道功能的支持，腸內營養推薦為一線治療，觀測證據支持對超過30天營養支持的經皮內鏡下胃或空腸造瘺。應激性高血糖，產生急性危重病時，通常需要胰島素治療。綜合治療功能和認知康復物理治療在綜合康復護理模式中的整合，得到了專家的認可；急性危重癥的證據顯示，早期運動可減輕ICU后肌無力的發展、疾病嚴重程度和/或持續時間。當病人已經出現惡病質、極度虛弱、虛弱的，運動治療尚未進行過專門的研究。生化證據支持與骨化三醇和帕米膦酸二鈉治療對骨丟失的加速，但對強度或功能恢復的臨床意義尚不清楚。雖然一些數據表明，氣管切開術后可以減少鎮靜和鎮痛，但不知道這是否會降低腦功能障礙的患病率或持續時間。藥物潛在致癌性研究，巴比妥類藥物應盡量避免。氟哌啶醇和非典型抗精神病藥如齊拉西酮被推薦躁動或譫妄控制ICU，但對于減少譫妄療效的數據太少。藥物副作用的規避預防并發癥積極預防和治療引起發病率、死亡和持久性通氣不足的傳染病和其他并發癥；患者面臨‘三重威脅”的感染風險，最常見的并發癥：屏障破壞（如靜脈導管和皮膚破損）；多重耐藥菌；免疫缺陷或下降。護理過程應系統化，以最大限度地利用必要的預防措施，如洗手、隔離、去除不必要的留置導管、限制抗生素的使用以及保持皮膚完整性的最佳做法；源頭識別和控制應首先關注可能的敗血癥、肺炎和難辨梭狀芽孢桿菌腸炎，這是大多數感染的原因。護理模式對于重癥監護病房以外的慢性危重病人，可提供有效的護理，無論是在專科醫院病房或獨立病房中，護理強度、技術和輔助護理水平要求較低。在這些場所，護士發揮了關鍵作用。成立由高級實踐護士簽約的“移動平臺”團隊，改善需要機械通氣超過3天的ICU患者的預后，并降低成本。氣管切開時機及其他問題雖然隨著時間的延長，脫機失敗的患者氣管切開的時限是一個重大疾病的急性和慢性階段之間的過渡的臨床指標有關于是否提前切開可以降低氣管切開呼吸機的時間，因此減少并發癥，可導致慢性重大疾病的可能性的爭論。旨在幫助解決這一爭論的多中心試驗正在進行，而在臨床實踐中，從機械通氣開始到氣管切開的平均時間正在減少。在急性重癥監護病房中，其他有助于減少呼吸機使用天數的循證實踐將有助于在急性期系統應用時降低慢性危重病的發病率。撤機方案應包括每日自主呼吸試驗、連續減輕每日鎮靜藥、避免長效鎮靜劑，以縮短機械通氣的時間和ICU的住院時間。現有的證據支持預防呼吸機相關性肺炎和導管相關血流感染的系統方法。姑息治療姑息治療是所有慢性危重病人，包括臨終關懷病人綜合治療的一個重要組成部分。包括采用積極、有效、主動和反復與患者及家屬就疾病的預后、可達到的治療目標和后續替代監護方法的溝通。目標應該由患者對治療的預期和可接受的方法和生活質量的要求來確定，但大多數慢性危重病人不能直接參與討論或決策，也很少有人指定替代決策者或準備另一個預先指示。一項前瞻性研究表明，慢性危重癥的治療和決策一般是在病人沒有直接參與的情況下進行的。停止生命支持（機械通氣，腎臟替代治療，人工營養，靜脈滴注，或升壓藥）是罕見的，少于1/5（39/203），見于患者在病程晚期（平均入院39d），當病人瀕臨死亡。在另一項研究中，1/3的家庭代理人否認在決定長時間繼續機械通氣方面的作用，并表示他們理解這一決定是由醫生獨家作出的。姑息治療病人和家屬希望分享決策的有效參與，臨床醫生應該在溝通時，用淺顯易懂、外行可以理解的辦法，提供相關的醫療信息，同時了解患者的價值觀和心理預期。病人、家屬、甚至臨床醫生可能無法理解病人在危重病急性期幸存下來后，持續存在死亡或嚴重殘疾的風險。支持跨學科解決患者家庭的情感、精神和實際需要，并作為討論和決策慢性危重癥繼續重癥監護治療時的一種方式。越來越多的姑息治療顧問幫助溝通決策，為病人和家庭提供其他支持，并優化癥狀控制和過渡規劃。早期姑息治療與治愈或延長生命，最好是從入院到ICU，并通過慢性期相結合的治療建議。中醫思維在慢性危重癥中的作用病案3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享患者女，85歲，因慢阻肺急性加重，在呼吸科住院，半月后患者咳嗽氣喘大減，炎性指標明顯改善，但是患者呼吸頻率始終偏快，最快30次/分。給予多次調整藥物效果不佳。胸部CT發現“左肺下葉支氣管狹窄”。醫生告訴家屬患者病情難以糾正，預后差，家屬辦理出院。病案