2022卵巢功能衰退的中西醫(yī)診治卵巢對(duì)于女性的重要性是不言而喻的，卵巢的衰老、功能的減退不僅意味著女性生育力的下降，還與女性的衰老息息相關(guān)，如何更好的幫助患者解決卵巢功能衰退問(wèn)題呢？讓我們跟隨杜惠蘭教授一起清晰地了解卵巢功能衰退的概念、卵巢功能衰退的原因、卵巢功能評(píng)估以及中醫(yī)和西醫(yī)的診療方法。卵巢功能衰退相關(guān)概念一般在疾病的初期階段，表現(xiàn)為卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)，再進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)形成早發(fā)性卵巢功能不全(POI)，在這兩個(gè)階段常常在輔助生殖技術(shù)中伴發(fā)卵巢反應(yīng)不良(POR)或稱之卵巢低反應(yīng)(LOR)。卵巢功能衰退的終末階段是卵巢早衰(POF)，下面分別介紹這幾個(gè)概念。01、卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)定義：由于卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和或)質(zhì)量下降，導(dǎo)致卵巢功能不足，引起生育能力下降，同時(shí)伴有AMH水平降低、竇卵泡數(shù)減少、FSH水平升高。患病率:約l0%-35%。占不孕癥的10%;占助孕人群的30%左右。分類:與高齡相關(guān)的生理性DOR和與年齡不相符的病理性DOR。臨床表現(xiàn):可能有以下一種或多種表現(xiàn)。生育力減低:主要表現(xiàn)為不孕、受孕困難、易早期流產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)、對(duì)Gn反應(yīng)性不良、反復(fù)胚胎種植失敗等。在DOR初期，仍有自然排卵，但每月妊娠概率由正常的20%-25%下降為5%-10%,而且容易發(fā)生自然流產(chǎn)和胎兒染色體畸變。月經(jīng)紊亂:通常月經(jīng)規(guī)律，但也可月經(jīng)紊亂(稀發(fā)/頻發(fā)、經(jīng)期延長(zhǎng)/縮短、閉經(jīng)、量少)。性激素缺乏或波動(dòng)的相關(guān)癥狀:程度不一，與更年期類似，但一般較輕或不明顯。診斷：2022《卵巢儲(chǔ)備功能減退臨床診治專家共識(shí)》推薦使用AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH并結(jié)合年齡因素，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行綜合評(píng)估。AMH<1.1ng/ml。兩側(cè)卵巢AFC<5-7枚。基礎(chǔ)FSH和E2:bFSH>1OU/L。DOR時(shí)E2水平短暫性升高。基礎(chǔ)E2>80pg/ml(293.8pmol/L)者妊娠率較低。年齡：35歲以上的女性如果積極試孕超過(guò)6個(gè)月仍未成功妊娠，需要進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估檢測(cè)。卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估的適應(yīng)人群?年齡35歲試孕6個(gè)月未孕?月經(jīng)失調(diào)?卵巢手術(shù)史?放化療史患者?更年期提前的家族史?吸煙史?自身免疫或代謝性疾病?可能會(huì)導(dǎo)致卵巢損傷的疾病（子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔感染等）——美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)2015專家共識(shí)建議02、早發(fā)性卵巢功能不全(POI)定義：指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退,主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常(閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā))、Gn水平升高、雌激素水平波動(dòng)性下降。發(fā)病率1%-5%診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜40歲。月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)至少4個(gè)月以上。至少2次(間隔＞4周)血清基礎(chǔ)FSH＞25U/L。有些指南報(bào)道，亞臨床期POI:FSH水平在15~25U/L,此屬高危人群。03、卵巢早衰(POF)定義：指女性40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、促性腺激素水平升高(FSH＞40u/L)和雌激素水平降低,并伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)女性年齡＜40歲。原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)、圍絕經(jīng)癥狀。FSH>40U/L,E2水平I。卵巢功能評(píng)估卵巢功能評(píng)估需要注意的一些問(wèn)題：年齡評(píng)估卵巢功能最直接、最常用，但較為粗糙，有個(gè)體差異。月經(jīng)模式卵功下降最早出現(xiàn)的癥狀是周期縮短2~3天，但易受體質(zhì)量變化、吸煙、宮腔粘連、避孕藥物等因素影響。FSH/LH較FSH預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備低下的敏感度和特異度均高。FSH/LH>3U/L預(yù)示卵巢儲(chǔ)備降低、卵巢低反應(yīng)。基礎(chǔ)E2水平升高常提示卵巢儲(chǔ)備功能降低，其升高早于FSH。高E2可抑制FSH產(chǎn)生，掩蓋高齡DOR時(shí)FSH升高。同時(shí)測(cè)量FSH和E2。AMHAMH<0.5ng/mL時(shí)，預(yù)示卵巢儲(chǔ)備減少，通常<3個(gè)竇卵泡；AMH<1.0ng/mL時(shí)，預(yù)示基線卵巢儲(chǔ)備低，POR;絕經(jīng)前5~15年AMH明顯下降,絕經(jīng)前5年降至下限，對(duì)絕經(jīng)年齡有早期預(yù)警價(jià)值。病因卵巢功能衰退（DOR、POI、POF）的發(fā)生原因包括：病因1：遺傳因素（1）染色體及基因缺陷：包括性染色體異常；脆性X綜合征、常染色體基因突變。（2）線粒體缺失：如卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞的線粒體缺失會(huì)導(dǎo)致卵泡、卵母細(xì)胞加速凋亡。病因2：免疫因素（1）自身免疫性疾病（2）自身抗體異常（3）細(xì)胞免疫失衡以上因素均可造成卵巢損傷。病因3：感染因素如流行性腮腺炎、HIV、帶狀孢疹病毒、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核、瘧疾、水痘、痢疾、麻疹、巨細(xì)胞病毒感染、嚴(yán)重的結(jié)核性、淋菌性或化膿性盆腔炎等都可破壞卵巢組織。病因4：年齡因素（1）女性30歲左右生育能力逐漸下降，35歲以后明顯下降，40歲則更明顯。（2）主要與卵巢中卵泡數(shù)量減少及卵子質(zhì)量下降有關(guān)，即與卵巢儲(chǔ)備功能下降有關(guān)。病因5：醫(yī)源性因素包括手術(shù)、放療和化療。主要傷害是破壞卵巢血供及損害卵母細(xì)胞、導(dǎo)致卵巢間質(zhì)纖維化或壞死等，從而發(fā)生POI、POF。病因6：環(huán)境因素及心理因素環(huán)境因素包括：環(huán)境污染、毒物接觸、電力及電磁輻射、不良生活習(xí)慣等。心里因素：工作壓力、長(zhǎng)期緊張、焦慮、抑郁等可誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和HPO軸異常，DOR甚至POF。病因7:行為因素吸煙：吸煙會(huì)使AMH下降，絕經(jīng)提前1-2年；飲酒：過(guò)量酒精直接致卵巢皺縮，間接損傷大腦、影響Gn分泌使卵巢功能下降；飲食、運(yùn)動(dòng)等因素。病因8：其他因素初潮晚較初潮早者DOR風(fēng)險(xiǎn)降低；受教育程度高、婚姻家庭狀況差、多次流產(chǎn)、不恰當(dāng)避孕措施、慢性疾病等均可導(dǎo)致DOR；過(guò)多或不規(guī)范促排卵或取卵術(shù)與卵巢儲(chǔ)備功能負(fù)相關(guān)等。治療DOR治療2022年專家共識(shí)提出，有高齡、遺傳、醫(yī)源性等高危險(xiǎn)因素者評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，有條件的考慮卵巢生育力保存。鼓勵(lì)已診斷DOR的已婚女性解除避孕，根據(jù)年齡積極試孕3-6個(gè)月仍未懷孕者按不孕癥處理。有生育要求、明確診斷DOR相關(guān)不孕者可以考慮以下治療：保健指導(dǎo)：健康的生活方式：包括作息，情緒，鍛煉，飲食，補(bǔ)鈣及維生素D,避免接觸毒物等。心理疏導(dǎo)。避孕及性健康指導(dǎo)。促排卵及輔助生殖技術(shù)治療:推薦采用COS（克羅米芬、來(lái)曲唑、Gn）改善卵子數(shù)量和質(zhì)量。符合IVF-ET指征者積極考慮實(shí)施IVF-ET助孕。COS反應(yīng)差（POR）、IVF-ET反復(fù)移植失敗，考慮是DOR引起的:推薦藥物預(yù)處理（GH、DHEA及輔酶Q10）。性激素治療（HT）：推薦天然雌孕激素序貫療法（戊酸雌二醇加天然黃體酮、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片等）但對(duì)生育力改善的效果不明顯。其他療法:體外卵巢激活(IVA)：研究報(bào)道了免藥物IVA技術(shù)的應(yīng)用，顯示出了IVA技術(shù)對(duì)DOR患者的治療潛力。骨髓干細(xì)胞療法(BMDSC)：自體BMDSC卵巢移植可以使部分POI患者成功妊娠；自體干細(xì)胞卵巢移植可以顯著改善DOR患者的卵巢功能，但胚胎的整倍體率較低，需要謹(jǐn)慎使用。基因治療：攜帶DOR高危風(fēng)險(xiǎn)基因者如有家族史，應(yīng)盡早基因檢測(cè)。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因缺陷但未發(fā)病，盡快生育或冷凍卵母細(xì)胞以保護(hù)其生育功能。富血小板血漿(PRP)卵巢注射：尚未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，沒(méi)有確鑿證據(jù)表明PRP對(duì)DOR患者的卵巢功能具有明確的療效。POI治療專家共識(shí)指出發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前尚無(wú)有效的方法恢復(fù)卵巢功能(證據(jù)等級(jí)lla)但可以進(jìn)行以下干預(yù)治療：生活方式調(diào)整：平衡膳食、維生素D和鈣的充分?jǐn)z入、負(fù)重鍛煉、維持適宜的體質(zhì)量、戒煙。激素補(bǔ)充治療：診斷POI后早期仍有妊娠的機(jī)會(huì)(5%)。有生育要求者應(yīng)用天然雌激素和孕激素;有避孕需求者可以考慮HRT輔助其他避孕措施，或應(yīng)用短效復(fù)方服避孕藥。輔助生殖技術(shù)治療：目前尚無(wú)最佳的用藥方案。贈(zèng)卵IVF-ET是可選途徑。贈(zèng)卵IVF-ET的妊娠率可達(dá)40%?50%。非激素治療：有HRT禁忌證、暫時(shí)不愿接受HRT者，可選擇植物類藥（黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物）、植物雌激素、中醫(yī)藥治療。中醫(yī)防治根據(jù)卵巢功能衰退的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)先后無(wú)定期、閉經(jīng)、不孕、年未老而經(jīng)水?dāng)嗟确懂牎纳砩现v，卵巢功能衰退屬于一個(gè)漸變的過(guò)程，35歲以后脾胃開(kāi)始衰退，此時(shí)胞宮開(kāi)始出現(xiàn)失養(yǎng)，也就引起卵巢功能低下，隨年齡的增長(zhǎng)而加重。從病理上講，人體出現(xiàn)腎虛、脾虛可造成氣虛精虧血少；肝郁、血瘀可造成沖任胞宮被阻；而這幾種情形都可導(dǎo)致胞宮失養(yǎng)引起卵巢功能低下。中醫(yī)防治策略：首先應(yīng)關(guān)注年齡。治未病：當(dāng)出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短、精量減少時(shí)應(yīng)積極治療，避免越來(lái)越嚴(yán)重。治已病一截?cái)嗖?shì)：出現(xiàn)月經(jīng)量減少或周期不規(guī)律時(shí)，及時(shí)治療避免發(fā)生卵巢早衰。防治方法：總體方法：補(bǔ)不足：如脾虛、腎虛、肝血不足等要及時(shí)補(bǔ)。瀉有余：如肝郁氣滯要疏肝理氣，血瘀則要活血化瘀。最終達(dá)到陰平陽(yáng)秘，也就是臟腑氣血陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)。具體方法：?藥物?食療?鍛煉?情志辨證論治：腎精不足證證候：周期縮短或延后，經(jīng)來(lái)量少色淡，閉絕不行，婚久不孕；腰膝酸軟，頭暈耳鳴，帶下稀少或無(wú)，性欲淡漠；舌淡苔少，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任。方藥：歸芍地黃湯（《癥因脈治》）加減。中成藥：六味地黃丸。腎陽(yáng)虛證證候：周期延后，量少色淡，閉經(jīng)，白帶量多，不孕；腰酸腿軟，頭暈耳鳴，腹冷肢寒，性欲淡漠，夜尿頻多，便溏；舌淡苔白滑，脈沉遲無(wú)力。治法：溫腎助陽(yáng)、益氣養(yǎng)陰。方藥：二仙湯加菟絲子、山藥、熟地、紫河車。中成藥：金匱腎氣丸、右歸丸。肝腎陰虛證證候：周期縮短，量少；眩暈耳鳴，腰酸腿軟，兩目干澀，烘熱汗出、燥咽干，陰部干澀，或皮膚干癢。舌紅，苔少，脈細(xì)級(jí)。治法：滋腎柔肝，調(diào)補(bǔ)沖任。方藥：杞菊地黃丸合二至丸。中成藥：杞菊地黃丸、左歸丸合二至丸。心腎不交證證候：周期縮短，烘熱汗出，心煩失眠，心悸易驚，甚至情志失常，頭暈健忘，腰酸乏力。舌紅，少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火、交通心腎。方藥：天王補(bǔ)心丹或黃連阿膠湯。中成藥：坤泰膠囊、天王補(bǔ)心丸/片。腎虛肝郁證證候：月經(jīng)不調(diào)；抑郁或煩躁易怒，胸悶嘆息，頭暈腰酸；舌紅，苔薄白或薄黃，脈沉弦或細(xì)弦。治法：滋腎養(yǎng)陰，疏肝解郁。方藥：一貫煎。中成藥：六味地黃丸合逍遙丸、定坤丹。脾腎陽(yáng)虛證證候：月經(jīng)后