整理為word格式整理為word格式整理為word格式主動脈夾層護理查房記錄時間：2013-4-9主持人：科室：心內科二區主查人：xxx參加人員：高級職稱：5人中級職稱：3人初級職稱：13人進修生;0人實習生;0人參加人員簽名：護理部成員：xxxxx相關科室護士長：xxxxxxxxx外科室護士：xxxxxxxxxx本科室成員：xxxxxxxxxxxx查房的主題：主動脈夾層瘤病人護理查房的形式：教學查房查房的目標：1、熟悉主動脈夾層相關知識2、掌握主動脈夾層患者的護理3、理解主動脈夾層治療新進展一、主持人發言——xxx護士長（副主任護師）：尊敬的護理部領導、各位老師、各位同仁：下午好！首先歡迎各位百忙之中抽出時間來參加我科的護理查房及指導工作。今天的查房主題是：主動脈夾層瘤病人護理。首先由請主管該病人的李梅護師報告病例。二、病情匯報——xx（護師）：患者男性57歲因突發胸背痛8小時入院。自訴于3年前開始出現頭昏癥狀，昏脹感明顯，當時測血壓160/90mmHg，之前無發熱、盜汗，無夜尿，無浮腫，且未訴頭痛、嘔吐，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無暈厥、黑朦，多在活后或休息不好時表現頭昏明顯，為陣發性，休息或血壓下降后癥狀稍改善，血壓最高超過180/110mmHg，未予重視，曾在當地醫院間斷治療（具體治療方案不詳），間斷服藥（具體藥名不詳），未監測血壓，上述癥狀反復發作。8小時前，患者無明顯誘因突發胸背劇痛，持續壓榨感，逐漸加重。既往史：有“高血壓病”病史，未規律服藥，其父母兄弟均有高血壓病病史；有脾切除手術史。個人史、婚育史無特殊。整理為word格式整理為word格式整理為word格式輔助檢查：CTA示1.主動脈夾層（Debakey

3型）。病例報告完畢。三、護理體查——全體人員到病房，主查人xxx主管護師攜帶用物對患者進行體查：1、測生命體征：T：36.4℃P：64次/分R：19次/分BP：120/73mmHg（右上肢）2、全身評估體查：神清，自動體位，營養中等，全身皮膚完整。頸靜脈無充盈，雙上肢橈動脈搏動無明顯差異，心臟各瓣膜區聽診無雜音。腹部無隆起，平軟、無明顯壓痛、反跳痛。下肢皮膚溫度顏色可，雙下肢脛前輕度水腫。足背動脈搏動明顯。3、社會心理文化因素：病人本身對血壓控制、之后的手術效果及費用比較擔心，。家人悉心照顧。四、討論：Xxx（主管護師）：病情已介紹完畢，體查評估也完成了，請大家積極發言，討論一下患者的情況，提供護理診斷（問題）及護理措施。首先由請我們的新同事郭玉霞跟我們一起復習一下主動脈夾層的定義。xxx（護士）：主動脈夾層動脈瘤指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，簡稱主動脈夾層。正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病變或缺陷時，使內膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和／或遠心端擴展，引起主動脈壁裂開和相應內臟供血不足等嚴重癥狀。xxx（主管護師）：定義陳述的很詳細。主動脈夾層病因包括：1.高血壓我們今天討論的患者就有高血壓病史，而且有高血壓家族史。2結締組織遺傳缺陷性疾病如馬凡（Marfan）綜合征3.動脈粥樣硬化。了解了該病的定義及病因之后，我們今天還要一起學習一下主動脈夾層患者有哪些癥狀？xx（護士）：多數患者表現為突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。Xxx（主管護師）：心血管科的病人胸部疼痛的還有急性心梗的病人。一般來講心肌梗死的病人在心電圖和心肌酶學上會有很明顯的變化。但是夾層病人是沒有的。另外心梗的病人血壓多下降，但是夾層的病人血壓多升高。xxx護士長（副主任護師）：主動脈階層分為Ⅲ型，I型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；II型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；III型：內膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或／和腹主動脈。整理為word格式整理為word格式整理為word格式該患者是III型。Xxx（主管護師）：我們一起學習了定義、癥狀、分型，以及與心肌梗死病人的鑒別。下面我們針對這位病人提出會問題。劉湘蓮（護師）：患者存在的護理問題有：1.疼痛：與夾層形成導致主動脈撕裂有關2。有血管破裂出血的危險:與原發病及血壓控制不佳有關。3.焦慮、恐懼:與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發病且癥狀較重等有關。4.有便秘的危險：與絕對臥床休息有關。5.知識缺乏：缺乏疾病知識及康復知識。xxx（主管護師）：護理問題提的比較全面。既然患者存在的這么多的護理問題，我們就解決這些問題，達到護理目標。xxx（護士）：疼痛通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應用降壓藥物同時，遵醫囑使用鎮靜止痛劑。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內注射，協助患者采取舒適的體位，創造安靜、整潔、空氣清新的病房環境，根據患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節律的按摩，轉移注意力，使患者情緒放松。當疼痛緩解，提示夾層停止伸延，如疼痛反復出現，應警惕夾層擴張。xxx（主管護師）:患者疼痛發作時，護士應陪伴在患者身邊，做好患者安撫工作。給患者心理支持。xxx（護師）：主動脈夾層毀滅的并發癥莫過于瘤體進一步撕裂導致破裂，所以這也是我們護理夾層病人的重中之重。控制好患者的血壓尤其重要，遵醫囑給予降血壓藥物，每半小時測血壓1次，根據血壓調整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。xxx（主管護師）：周紅華講的預防瘤體破裂控制血壓是一方面，控制患者心率也是一方面。故應同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～80次/min，遵醫囑給予美托洛爾口服劑。使用β受體阻滯劑的過程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60次/分應及時報告醫生減量活著停藥。xx（護師）：提到使用硝普鈉控制血壓，我就來講講使用硝普鈉的注意事項，①硝普鈉應當現配現用，使用過程中應注意避光。②6—8小時更換。③硝普鈉使用過程中應嚴密監測血壓變化，做好知識宣教，囑患者不可自行調節藥物速度。④注意觀察患者有無不良反應發生。如有無低血壓，氰化物中毒等現象。整理為word格式整理為word格式整理為word格式xxx（護師）：我想補充一點的就是使用硝普鈉的過程中減量的速度不宜太快，應慢慢把泵速減下來，更換硝普鈉的時候不能中斷太久。換藥時切忌不可推注射器活塞，以免短時間是大量藥物進入患者體內。xxx護士長（副主任護師）：這一點補充的很好，這是工作中的細節問題，不單是硝普鈉，我們科室所有的血管活性藥物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意這一點。xx（護士）：焦慮、恐懼我們會注意到患者總是會問血壓控制怎么樣，手術效果怎么樣。因此在鎮靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應加強心理護理。及時評估患者的應激反應和情緒狀態，并確定相適應的心理護理對策。給患者提供情感支持，以啟發患者樂觀期待，淡化患者對預后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，幫助他形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質量打下良好的基礎。xxx（主管護師）：的確患者保持良好的心態對我們的治療和護理都非常的重要。作為護理人員我們不但給患者疾病的治療，同時還要注意患者是個完整個體，應給與情感的交流。xx（護士）：部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現主動脈夾層的破裂而導致死亡。患者由于醫源性限制，生活形態改變，引起便秘，應積極處理便秘。鼓勵患者適當飲水，指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規使用緩瀉劑，保持大便通暢。不可用力解大便。xx（護師）：這里還需要注意的就是，夾層的病人便秘禁忌灌腸。xxx總護士長（副主任護師）：這就充分護理的共性和個性，不同的患者我們要有不一樣的處理方法。工作中不能照搬教科書。xx（護師）：知識缺乏患者來自農村，發現高血壓后沒有規律服藥、沒有戒煙控制好血壓，從而導致發生主動脈夾層。我們要用通俗易懂的語言，做好知識宣教，取得患者以及家屬的認同，會為我們的治療護理帶來更好的效果。向病人及家屬宣傳原發性高血壓的病因、誘因、臨床表現、治療方法等有關知識，讓病人了解原發性高血壓雖難以徹底治愈，但通過調整生活方式和服用降壓藥物，可將血壓控制在一個合適的水平，改善預后。xxx（主管護師）：由于病情需要，我們要求患者嚴格臥床。那么有誰來講講我們要為患者提供哪些基礎護理整理為word格式整理為word格式整理為word格式xx（護士）：A.為患者提供整潔清新的病房環境:室內光線柔和，定時通風換氣，調節室內溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.囑咐患者戒煙C.取得家屬配合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應用氣墊床、按摩受壓部位，預防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協助患者作下肢被動功能鍛煉，預防血栓形成。F.為患者做好生活護理，保持口腔清潔，皮膚清潔，保持床單位清潔干燥，提高患者舒適度。xxx總護士長（副主任護師）：根據馬斯洛層次需要理論，吃穿是最基本需要，還請那位為我們講講患者飲食護理。xxx（主管護師）：劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質飲食，血壓控制平穩后可以逐漸過渡到半流質飲食。給予低鹽低脂飲食，根據患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。xxx（主管護師）：主動脈夾層現在治療主要是血管內導管介入治療，即帶膜支架植入術。優點：1.導管介入手術創傷小、恢復快,多數患者能耐受。2.避免了外科手術過程可能導致的一些并發癥。xxx總護士長（副主任護師）：今天我們是在心內科討論這種主動脈夾層病人，是內科的治療和護理，所有的一切的護理就是為了，以保證之后的手術。我今天還請來兩位外科的護士長，我們也來聽聽他們有什么不一樣的見解。xxx護士長（副主任護師）：我覺得彭總有句話總結的特別到位，這種病人就是保證瘤體不再延伸、破，裂，因為瘤體的破裂將直接導致患者的死亡，無法挽回。心內科同事已經講的非常的詳細，我們科室的話，這種病人會常規采取半臥位，這樣做的好處在于可以改善患者的呼吸，進食的時候可以避免嗆咳，因為嗆咳也會是負壓增加。xxx護士長（副主任護師）：護理問題和護理診斷都講的很詳細了。我仔細看了你們寫的護理文書。提出一點就是，寫到患者訴腹痛，沒有描述患者疼痛的性質，部位。患者訴腹痛的時候我們應該注意是否是患者夾層在想腹主動脈延伸，應特別注意腹部的體征，如有無膨隆、有無壓痛、反跳痛等。xxx（主管護師）：主動脈夾層進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。我們護理人員應對本病特征有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善主動脈夾層患者預后具有重要意義。xxx總護士長（副主任護