感動圈降低中心導管相關血流感染千日感染率XX醫科大學XX醫院20XX.11-20XX.41我們的圈PARTONE圈的組成01AboutOurCompany團隊活動自主參與基層為主自下而上職務姓名科室職稱分工圈長醫院感染管理處主管護師組織圈員活動圈員醫院感染管理處副主任醫師數據整理分析醫院感染管理處住院醫師數據采集、幻燈片制作ICU主治醫師實施ICU主治醫師實施ICU主治醫師記錄、跟蹤調查ICU住院醫師實施ICU副主任護師實施ICU主管護師實施、照片采集ICU主管護師實施、照片采集ICU主管護師數據采集、圖標制作輔導員醫院感染管理處管理研究員監督管理活動護理部副主任護師監督管理活動58圈名與圈徽02圈名：

“感動”——“醫院感染防控，我們在行動”ICU人形圖案三大管路2感動圈的開展PARTONE四個階段十個步驟明確選題理由說明衡量指標主題背景確定主題主題選定ICU背景圖患者高熱！！！感染？？？拔管？？？★確定主題01由圈員13人評分，總分260分，分數最高的項目為選定主題。主題背景02CLABSI的發生將提高住院患者的病死率在造成患者疾病損害的同時，其家庭需負擔更大的經濟費用。我院長期監測CLABSI千日感染率，發現自20XX年二季度起中心導管相關性血流感染呈現上升趨勢，至20XX年10月千日感染率已上升至4.27‰，明顯高于國內文獻報道及去年同期感染率，引起院感處及臨床高度關注。說明衡量指標03明確選題理由04對醫院有效改善多項醫院評價指標（平均住院日、次均費用、醫院感染發病率、抗菌藥物使用等），降低醫院感染暴發風險。對患者降低置管患者感染風險，避免增加患者疾病損害，縮短患者住院時長，降低患者醫療費用。對同仁規范臨床操作，提高醫療質量，降低疾病治療難度。活動計劃擬定WHATWHENWHOHOW主題日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月負責人PDCA工具周數1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周確定成員P主題選定

頭腦風暴計劃擬定

頭腦風暴、甘特圖現況把握

查檢表、柏拉圖目標設定

條形圖解析

魚骨圖、柏拉圖對策擬定

頭腦風暴、小組討論D實施與檢討

PDCAC效果確認

柏拉圖、雷達圖A標準化

頭腦風暴、小組討論檢討與改進

小組討論30%40%20%10%制表人：XX時間：20XX年2月計劃實施圖2.

中心靜脈置管管路維護流程圖現狀把握流程圖查檢表柏拉圖圖1.中心靜脈置管流程圖（醫生）圖2.

中心靜脈導管維護流程圖（護士）本次查檢日期為20XX年11月20日-12月3日，為期兩周。共查檢到47例置管及維護操作。現狀把握查檢表柏拉圖流程圖查檢問題例數累計百分比醫師置管過程未遵循無菌操作規程3823.3%醫生未規范進行皮膚消毒3242.9%醫生置管過程未建立最大無菌屏障2960.7%護士導管維護過程未遵循無菌操作規程2173.6%護士輸液接頭消毒方法不規范1985.3%護士導管維護過程未規范進行皮膚消毒1192.0%醫生操作前未執行手衛生695.7%醫生未合理選擇導管穿刺部位598.8%醫生置管未正確選擇皮膚消毒劑2100.0%合計163-現狀把握查檢表柏拉圖流程圖查檢匯總表查檢47例置管及維護操作，共查檢611個操作點，其中不規范操作163個，缺陷率為26.7%現狀把握柏拉圖查檢表流程圖目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值*改善重點*圈能力)

=26.7%-（26.7%*85.3%*82%）

=8%降幅18.7%目標設定解析解析解析-要因評價表13名圈員根據5-3-1進行評分，平均分4分以上選定為要因解析真因驗證-現場查檢真因驗證為期1周，共查檢到中心導管留置及維護操作22例真因驗證-現場檢查匯總表解析—真因驗證解析主題真因對策方案決策采納負責人實施日期地點可行性經濟性效益性總分降低中心導管相關血流感染千日感染率醫生皮膚消毒不規范對醫生進行穿刺點皮膚消毒操作培訓656165191是20XX.1ICU制訂全院統一的穿刺點皮膚消毒流程656165191是20XX.1院感處、ICU護士監督醫生進行皮膚消毒293539103否護士接頭消毒不規范護理部完善全院統一的中心導管接頭消毒流程656165191是20XX.1護理部護士長督查接頭消毒規范操作執行情況535159163是20XX.1ICU要求專人負責接頭消毒工作272747101否增加更換輸液管路頻次19171955否醫生置管操作不規范建立規范的培訓與嚴格的考核機制，科室留檔記錄，合格上崗615963183是20XX.1院感處、ICU管理部門加大督查力度615357171是20XX.1ICU加大置管操作考核結果占績效權重414351135否護士皮膚消毒不規范建立規范的培訓與嚴格的考核機制，科室留檔記錄，合格上崗636363189是20XX.1院感處、ICU護理部細化完善中心導管管路維護流程615961181是20XX.1護理部、ICU護理部培訓新入職人員的維護流程514727125否要求專人負責穿刺點消毒工作273147105否對策整合后：1.建立規范的培訓與考核機制，科室留檔記錄，合格上崗2.職能部門細化完善操作流程3.開展專項操作培訓4.管理部門及科室內部加大力度督查操作規范執行情況由全體13名圈員按照5-3-1方法進行評分，合計滿分為195分，根據20/80原則，總分高于156分的對策將被采納。對策擬定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效果確認（有形效果）查檢問題例數累計百分比醫師置管過程未遵循無菌操作規程1631.4%醫生未規范進行皮膚消毒1254.9%醫生置管過程未建立最大無菌屏障564.7%護士導管維護過程未遵循無菌操作規程778.4%護士輸液接頭消毒方法不規范690.2%護士導管維護過程未規范進行皮膚消毒294.1%醫生操作前是否進行手衛生298.0%醫生未合理選擇導管穿刺部位1100.0%醫生置管未正確選擇皮膚消毒劑0100.0%合計51-改善后查檢匯總表對改善后的47例置管及導管維護操作進行查檢，共計查檢611個操作點，其中不規范操作51個，缺陷率降為8.3%。效果確認（有形效果）問題減少68.9%效果確認（有形效果）效果確認（有形效果）改善前改善后中心靜脈置管流程圖（醫生）效果確認（有形效果）改善前改善后中心靜脈導管維護流程圖（護士）

改善效果錯誤穿戴錯誤鋪巾錯誤導管維護錯誤皮膚消毒錯誤消毒接頭正確穿戴正確鋪巾正確導管維護正確皮膚消毒正確消毒接頭效果確認（無形效果）標準化

本次品管圈最終由醫院感染管理處及護理部結合臨床實際建立較為完善的置管及管路維護標準流程，并補充完善相關技術規程文件，為后續規范化培訓及臨床實踐開展提供基礎。檢討與改進項目優點缺點及改進主題選定準確找出CLABSI為當前ICU主要問題之一，各ICU的導管感染率均高于國內中位水平，需持續改進可將主題更加深入細化剖析，更具針對性開