醫院感染和傳染病管理

(2012年崗前培訓)徐醫附院感染管理科韓方正

醫院感染緒論

醫院感染是一個全球性難題。醫院感染率在3%~20%之間。據WHO調查，全球平均醫院感染率為8.7%。如美國為５％，英國為７.５％，日本為５.８％。我國約5.22%,全國37家大學附屬醫院的醫院感染率為6.25%。

隨著大量侵入性診斷、治療措施的應用；免疫抑制劑、化療、放療以及抗生素的應用；人口老齡化，使醫院感染有日益增多的趨勢。NI所致的經濟損失USA：2~3(百萬）感染，88，000病人死亡；45億$的經濟損失。UK：15，000例感染，5，000例死亡；10億英鎊的經濟損失。我國：約400萬/年發生醫院感染，直接導致的經濟損失達到160億～240億元。

西方發達國家20世紀50~60年代建立醫院感染監測管理。我國80年代中期建立醫院感染監測管理。取得很大成績。醫院感染率降至10%以下。2009年安徽省霍山縣醫院在做血液透析時，30多人感染上丙肝。2010年云南大理州人民醫院在醫院在做血液透析時，47人感染上丙肝。2009年蘇州市立醫院ICU鮑曼不動桿菌感染事件。2009年睢寧縣人民醫院在醫院在做血液透析時，也有18人感染上丙肝病毒。2010年徐州市六院血液透析丙肝感染事件。醫院感染管理無小事；問責制越來越嚴。如履薄冰；如坐針氈。

醫院感染的定義醫院感染(NosocomialInfection,HospitalInfection或HospitalacquiredInfection)

是指住院病人在醫院內獲得的感染。包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。要點：1、地點：在醫院內發生.2、人群：一切在醫院內活動的人，主要指病人3、后果：受到感染并出現癥狀醫院感染的形成

醫院感染的發生必須具備三個基本條件：感染源、傳播途徑和易感宿主，三者構成感染鏈。易感宿主感染源傳播途徑（一）感染源

感染源,是指排出病原微生物人或動物。

1、病人及病原攜帶者

2、醫務人員

3、醫院環境

4、其他（1）病人家屬和探視者（2）未徹底消毒的器械（3）不合格血液制品、藥物（4）動物感染源

5、病人自身正常菌群外源性的內源性的（二）傳播途徑

指病原體從感染源傳到易感宿主的途徑和方式.1、接觸傳播：是外源性感染的主要途徑（1）直接接觸傳播：不經媒介（2）間接接觸傳播：通過媒介（水、食物、醫療設備、昆蟲、物體）2、空氣傳播（微生物氣溶膠傳播）:以空氣為媒介，三種形式（1）飛沫傳播:空氣中懸浮時間不長，1m內易感（2）飛沫核傳播:長時間浮漂，長距離傳播。（3）菌塵傳播:吸入或菌塵降于傷口，引起直接傳播,菌塵降于物體表面，引起間接傳播。3、生物媒介傳播：蚊子傳播瘧疾、乙腦等4、消化道傳播（1）經水源傳播（2）飲食傳播5、體液傳播（3）注射、輸液、輸血傳播（三）易感人群對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人醫院感染的分類

根據病原體的來源不同,醫院感染分為外源性感染和內源性感染。

又稱交叉感染。是指來自于病人體外的病原體感染。外源性感染可呈暴發性。

一、外源性感染二、內源性感染又稱自身感染。病人遭受自身攜帶的病原體侵襲所發生的感染。如長期使用抗生素引起的菌群失調。誘發因素:病人機體免疫功能下降；發生細菌易位；侵入性檢查、治療；使用糖皮質激素；不正確抗生素。這類感染呈散發性。醫院感染的基本特征一、病原體特征：1、外源性感染的病原體可以是社區感染的任何病原體。2、90%的內源性感染為機會致病菌。以革蘭氏陰性菌為主。其他細菌以及病毒也可發生。真菌感染有增加趨勢。3、內源性感染流行菌株常呈高度耐藥性。如ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ、ＥＳＢＬs、ＰＲＰ等。4、一個部位可以多種病原體，一個病原體可以多部位感染。二、流行病學特征１、感染源：病人、病原攜帶者、環境、自身感染源。２、傳播途徑：呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播、體液傳播，醫療器械和設備。３、易感人群：住院病人的免疫力有不同程度的降低。毒力弱的細菌也容易引起感染。４、流行特征：醫院感染多為機會性感染，以內源性感染為多。醫院感染以散發為主。醫院消毒與隔離措施失誤時，可發生醫院感染暴發。短期內一個病房或一個病區內發現3例以上同源性感染，應考慮醫院感染暴發。應該立即報告。三、臨床特征１、臨床表現的非典型性：原發病、抗菌治療、混合感染。２、診斷的復雜性：病原學檢查多樣、多種病原菌培養３、治療與預防并重：醫院感染病原菌常為多重耐藥菌，并且宿主免疫力低下，需要綜合治療，要合理應用抗菌藥物。醫院感染的診斷一、臨床診斷1．有明確潛伏期的感染：≥平均潛伏期。2.無明確潛伏期的感染：

≥48小時。3、診療操作所致病原體擴散。如闌尾炎切除所致皮膚軟組織感染。4．本次感染直接與上次住院有關。如輸血相關感染。5．在原有感染基礎上出現新的病原體或新部位的感染。如肺炎應用抗生素后發生的霉菌感染。6.新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。7.由于診療措施激活的潛在性感染。如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。8.醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。2．由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。3．新生兒經胎盤獲得的感染（出生后48小時內發病），如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。5.病原體自然擴散。如肝膿腫所致膈下膿腫。6.膿毒血癥所致遷徒灶下列情況不屬于醫院感染

常見的醫院感染

一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染三、胸膜腔感染

呼吸系統

一、上呼吸道感染1、臨床診斷

發熱(≥38.0℃超過2天)，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現。2、病原學診斷分泌物涂片或培養可發現有意義的病原微生物。需排除普通感冒和過敏因素。二、下呼吸道感染1、

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。1）癥狀---咳嗽、痰粘稠，或體征---肺部羅音，并有下列情況之一：(1)發熱。(2)白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高。(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2）慢性氣道疾病患者急性感染+病原學改變急性感染+X線胸片明顯改變或新病變

2、病原學診斷符合下述六條之一即可診斷。1、經篩選的痰液，連續兩次分離到相同病原體。2、痰菌定量培養病原菌數≥106cfu／m1。3、血培養或胸腔積液分離到病原體。4、下呼吸道分泌物病原菌數≥105cfu／m1。或肺泡灌洗液病原菌數≥104cfu／m1。5、痰或下呼吸道分泌物分離到非呼吸道定植菌。6、有免疫血清學或組織病理學診斷證據。說明：痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個／LP和WBC>25個/LP。三、胸膜腔感染

1、臨床診斷發熱，胸痛，胸水呈膿性、或帶臭味；胸水常規：白細胞計數≥1000×106/L。2、病原學診斷符合下述兩條之一

1）胸水培養分離到病原菌。

2）胸水涂片見到細菌。

血液系統

一、血管相關性感染二、敗血癥三、輸血相關感染一、血管相關性感染1、臨床診斷符合下述三條之一即可診斷。1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現)。2）沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3）經血管介入操作，發熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

2、病原學診斷

導管尖端培養和／或血液培養分離出有意義的病原微生物。說明：1）導管管尖培養：應取導管尖端5ｃm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數≥15cfu／平板即為陽性。

2）穿刺部位抽血培養：細菌菌≥100cfu／ml；或細菌菌數相當于對側血培養4~10倍或與對側血培養培養出同一細菌。

二、敗血癥1、臨床診斷：發熱>38°C或體溫<36°C，可伴有寒戰。并合并下列情況之一:1）有入侵門戶或遷徒病灶。2）有全身中毒癥狀。3）有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。4）收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超5．3kPa(40mmHg)。2、病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。1）血液培養分離出病原微生物。2）血液中檢測到病原體的抗原物質。

三、輸血相關感染

常見的有病毒性肝炎(乙、丙、丁)、艾滋病、巨細胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。1、臨床診斷：必須同時符合下述三種情況才可診斷。1）從輸血至發病，或從輸血至血液中出現病原免疫學標志物的時間超過該病原體感染的平均潛伏期。2）受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。3）證實供血員血液存在感染性物質。平均潛伏期：乙肝---70天丁肝---70天丙肝---50天艾滋病---6月2、病原學診斷乙型肝炎乙肝抗原抗體、HBV-DNA丙型肝炎抗-HCV、HCV-RNA丁型肝炎

HDV-RNA、抗-HDV艾滋病抗-HIV

腹部和消化系統

一、感染性腹瀉二、胃腸道感染三、抗菌藥物相關性腹瀉四、病毒性肝炎五、腹(盆)腔內組織感染六、腹水感染一、感染性腹瀉1、

臨床診斷三條之一即可診斷。1）急性腹瀉（次數≥3次/24小時）連續2日，或水瀉5次/24小時以上。2）急性腹瀉，伴發熱、惡心、嘔吐、腹痛等。3）急性腹瀉，糞便常規白細胞≥10個／HP。2、病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述之一即可診斷。1)糞便或肛拭子標本培養出腸道病原體。2)常規鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。3)從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達到診斷標準。

二、抗菌藥物相關性腹瀉

1、臨床診斷近期曾應用或正在應用抗生素，出現腹瀉，可伴大便性狀改變如水樣便、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜可合并下列情況之一：1）發熱≥38℃。2）腹痛或腹部壓痛、反跳痛。3）外周血白細胞升高。2、病原學診斷符合下述三條之一即可診斷。1）大便涂片有菌群失調(球桿菌比)或培養發現有意義的優勢菌群。2）纖維結腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm—20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。3）細菌毒素測定證實。三、腹水感染1、臨床診斷腹水原為漏出液，出現下述兩條之一。

1）腹水檢查變為滲出液。

2）腹水不易消除：出現腹痛、腹部壓痛或反跳痛。腹水常規檢WBC>200×106／L，中性粒細胞>25％。2、病原學診斷臨床診斷基礎上，腹水細菌培養陽性。泌尿系統

1、臨床診斷癥狀---尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛)、可能發熱。體征---下腹觸痛、腎區叩痛，并具有下列情況之一：

1）尿檢；WBC男性≥5個／高倍視野，女性≥10個／高倍視野。

2）臨床已診斷為泌尿道感染或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。

2、病原學診斷：臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。1）清潔中段尿或導尿留取尿液(非留置導尿)培養：革蘭陽性球菌菌數≥104cfu／m1、革蘭陰性桿菌菌數≥105cfu／ml。2）恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養細菌菌數≥103cfu／ml。3、無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有膀胱鏡檢查或留置導尿史，尿液培養革蘭陽性球菌濃度≥104cfu／m1、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu／m1，應視為泌尿系統感染。

說明：1．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。2.切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。

三、器官(或腔隙)感染發生醫院感染填報方法醫院感染臨床診斷成立就要填寫醫院感染報告卡。床位醫師一旦確診醫院感染后必需在24h內上報感染科力爭做病原學檢查。力求做出病原學診斷。一個病區內發現3例以上同源性感染或1-2例罕見感染,應該考慮醫院感染暴發；要及時（2小時內）上報（電話）,并采取措施控制蔓延。醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例。2009年7月衛生部醫院感染暴發報告及處置管理規范醫務人員發現有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑應立即電話，同時填寫《醫院感染病例報告卡》向醫院感染管理科和醫務處報告。醫院感染管理醫院感染管理的方法監測控制管理醫院感染的監測內容(一)、醫院感染病例監測：(二)、消毒滅菌效果監測：消毒液、壓力蒸汽滅菌、紫外線等(三)、環境衛生學監測：空氣、物體表面、醫護人員手含菌量醫院感染病例監測醫院感染監測目的及時發現醫院感染存在的問題，包括醫院感染的危險因素、易感人群、發展趨勢，特別是及時發現是否有醫院感染的暴發流行，以便采取控制措施，達到減少和控制醫院感染的發生，提高醫療質量的目的。

醫護人員在醫院感染病例監控中的作用6、發現醫院感染病例，及時送病原體檢查（80%），控制蔓延，及時報告。消毒滅菌效果監測一、消毒液：1、消毒液濃度監測2、使用中消毒液的含菌量3、物品消毒滅菌效果監測二、高壓蒸汽滅菌效果監測1、指示膠帶：只指示滅菌溫度，不指示滅菌時間，作為包裝帶。2、指示卡：既指示滅菌溫度，又指示滅菌時間，滅菌包內均應放指示卡。3、生物指示劑：嗜熱脂肪桿菌芽孢。4、BD試驗：檢查鍋內冷空氣的排除情況。三、其它滅菌效果監測環氧乙烷滅菌：1、指示卡：每包檢測2、生物指示劑：枯草桿菌黑色變種芽孢。每月檢測。干熱滅菌：1、溫度計2、生物指示劑：枯草桿菌黑色變種芽孢。每月檢測。四、消毒滅菌物品效果監測無菌試驗環境衛生學監測

包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。細菌培養醫院感染控制措施1、關注高危險因素人群：如老年人、嬰幼兒、腫瘤患者、重危病人、接受侵入性診治的病人、免疫功能低下的病人、長期使用激素的病人等，做好預防醫院感染的監測。2、醫務人員對病人實施任何診治操作前后務必要洗手，一方面是自我保護，另一方面是預防交叉感染。5）、無菌物品一旦從容器內取出，切忌放回容器內，否則視為污染。6）、物品取出后嚴密關閉容器，首次打開容器應注明啟用時間及簽名。無菌容器一經打開24小時內有效。7）、物品使用后及時分類處置，浸泡于消毒液中，防止血液等干燥，影響清洗效果。8）、操作后必須洗手。一次性無菌物品的使用管理使用注意事項：1、使用一次性無菌物品時要嚴格無菌操作，存放應符合無菌物品存放條件。2、一次性無菌物品不能重復應用。

職業防護職業暴露的類型銳器傷處理（局部）保持鎮靜脫去手套健側手立即從近心端向遠心端擠壓受傷部位，使部分血液排出。同時，流動的凈水反復沖洗碘酒、酒精消毒受傷部位濺污或浸泡所致的污染處理職業暴露后處理及報告程序報告科室負責人、感管科填寫職業暴露登記表報感管科進行暴露評估血清學檢測：HBV、HCV、HIV采取阻斷感染的措施：注射疫苗、藥物治療、追蹤隨訪等觀察、監測、隨訪、備案醫務人員暴露于污染血后操作程序（1）

病源：HbsAg(+)醫務人員：未接種過乙肝疫苗或接種后無反應，HbsAb＜10mIu/ml處理方法：

24小時內立即接種HBIG200U

完成乙肝疫苗接種（月）

醫務人員暴露于污染血后操作程序（2）

病源：HbsAg(-)醫務人員：未接種過乙肝疫苗或接種后無反應HbsAb＜10mIu/ml處理方法：完成乙肝疫苗接種定期追蹤

醫務人員暴露于污染血后操作程序（3）

病源：HbsAg(+)醫務人員：接種過乙肝疫苗，HbsAb＞10mIu/ml處理方法：24h內立注射HBIG

定期追蹤醫務人員暴露于污染血后操作程序（4）

病源：HbsAg(-)醫務人員：接種過乙肝疫苗HbsAb＞10mIu/ml處理方法：定期追蹤

醫務人員暴露于污染血后操作程序（5）

病源處理方法

HCVAb（+）干擾素3天定期追蹤6~9月

HCVAb（-）定期追蹤醫務人員暴露于HIV污染血后操作程序（6）

病源：處理方法：

HIVAb（+）72h內用AZT

定期追蹤6月

HIVAb（-）定期追蹤標準預防標準預防概念

將普遍預防和體內物質隔離的許多特點進行綜合,形成了標準預防認定病人血液、體液、分泌物、排泄物等均具有傳染性，醫務人員在接觸上述物質時，必須采取防護措施。同時，還應根據疾病的傳播途徑采取空氣、飛沫、接觸隔離措施。標準預防基本特點◆

強調雙向防護，即防止疾病從病人傳至醫護人員，又要防止疾病從醫護人員傳至病人；◆

即要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；◆根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離、和飛沫隔離。標準預防操作原則標準預防操作原則在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺時，醫務人員應當戴具有防滲透性的口罩、防護眼鏡；穿戴具有防滲透性的隔離衣或者圍裙。醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸患者血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。戴手套操作過程中，要避免已經污染的手套觸摸清潔區域或物品。標準預防操作原則醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷/劃傷。使用后的銳器應當直接放入銳器盒，以防刺傷。標準預防操作原則立即清潔污染的環境。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。保證廢棄物的正確處理。廢棄物處理過程中必須注意以下幾點：運輸廢棄物的人必須戴厚質乳膠清潔手套。處理體液廢棄物必須戴防護眼鏡。(一）洗手/手消毒可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、污染的器械后應立即洗手/手消毒。在診療兩個病人之間，應洗手/手消毒。控制醫院感染

最簡單,最有效,最方便,最經濟方法

嚴格實施正確的洗手規則，可減少醫院感染20~30％

洗手第一步打濕手和手腕

擦肥皂掌心對掌心搓擦

第二步手指交錯掌心對手背搓擦右手手掌在左手之上

左手在右手之上第三步手指交錯掌心對掌心搓擦

手掌對手掌

包括手指間

相互清洗第四步兩手互握互搓指背

手指背面對另只手手指交替清洗第五步拇指在掌中轉動搓擦

左手攥緊右手拇指轉動搓擦，并兩手交替進行第六步指尖在掌心中搓擦

將右手指尖在左手中正向和反向轉圈搓擦并兩手交替(二)使用手套戴手套的指征:接觸病人手可能被污染時或接觸病人的粘膜、血液、體液時，應戴清潔手套。進行無菌操作時、護理免疫力低下的病人時應戴無菌手套。注意：在兩個病人之間一定更換手套;戴手套不能替代洗手！N95口罩外科醫用口罩N99口罩(四)使用眼罩或面罩進行可能發生體液噴濺的操作為呼吸道傳染病進行氣管切開、氣管插管等操作(五）使用隔離衣或防護圍裙接觸經接觸傳播的疾病患者對患者實施保護性隔離時（大面積燒傷、骨髓移植等）可能受到患者血液、體液等噴濺防護服接觸甲類或按甲類傳染病管理的患者時接觸空氣/飛沫傳播疾病患者，可能受污染物噴濺時鞋套從潛在污染區進入污染區從緩沖間進入負壓病房注意：在規定區域使用，離開區域及時脫掉防護等級一級預防—發熱門診醫務人員帽子、外科口罩、隔離衣二級預防—留觀室、隔離病房、采集標本、處理分泌物等帽子、醫用防護口罩、隔離衣/防護服、鞋套、手套三級防護—實施可引發氣溶膠操作的醫務人員如氣管插管、氣管切開等二級基礎+面罩/全面呼吸防護器醫療廢物的管理分類五大類感染性廢物病理性廢物損傷性廢物藥物性廢物化學性廢物1、感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發感染性疾病傳播危險的醫療廢物。包括被病人血液、體液污染的敷料、手套、引流管、插管、一次性醫療器具等廢物。隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾。病原體的培養基、標本、菌種。使用后的一次性使用醫療用品及一次性醫療器械視為感染性廢物

醫院廢物的收集:醫療廢物分類收集不能混合收集感染性廢物生活性廢物損傷性廢物病理性廢物藥物性廢物分類管理醫療廢物放入黃色塑料袋生活廢物放入黑色塑料袋銳器放入銳器盒醫院廢物包裝袋要求：黃色+醫療廢物警示標識

+廢物類型隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物處：雙層黃色廢物袋注明高度感染性廢物及時密封醫療廢物包裝：包裝物的3/4時，封口外帖標簽。標簽：

廢物