英國非結核分枝桿菌肺病管理指南主要內(nèi)容近年來，非結核分枝桿菌肺病（NTM-PD）的發(fā)病率和患病率與日俱增。這可能是與環(huán)境的改變、檢測技術的更新和臨床醫(yī)生對該病意識的增加等因素密切相關。2017年10月22日Thorax發(fā)表了英國胸科協(xié)會非結核分枝桿菌管理指南。現(xiàn)在先讓我們來看一下其中的推薦意見及最佳實踐要點。NTM人際播散的主要證據(jù)是什么？（章節(jié)4）推薦意見：應在住院病房和門診中采取適當?shù)母腥究刂拼胧M可能降低膿腫分枝桿菌（Mycobacteriumabscessus）在囊性纖維化（CF）患者中傳播的風險（證據(jù)等級B級）。如何定義由NTM感染引發(fā)的肺部疾病？（章節(jié)5）推薦意見：若無強有力證據(jù)支持其他疾病，臨床實踐及相關研究也需要一個統(tǒng)一定義來規(guī)范命名；可考慮使用美國胸科協(xié)會/傳染協(xié)會（ATS/IDSA）27中對于NTM肺病的定義（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：應在積極治療合并肺部病變/感染后，再考慮NTM肺病的診斷。應留置什么標本來檢測非結核分枝桿菌感染？（章節(jié)6）推薦意見：對于疑似NTM肺病患者，可使用痰、誘導痰、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液或支氣管活檢標本進行檢測（證據(jù)等級D級）。應盡可能選擇無創(chuàng)或微創(chuàng)采樣來降低操作風險（證據(jù)等級D級）。呼吸道標本應在采集24小時內(nèi)進行檢測（若不能及時處理，應冷藏在4C環(huán)境中）（證據(jù)等級D級）。不應使用咽拭子培養(yǎng)或血清學檢測來診斷NTM肺部感染（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：采集呼吸道標本時，應根據(jù)可能的疾病鑒別診斷（如：結核分枝桿菌感染）采取包括個體防護在內(nèi)的感染控制措施。若痰培養(yǎng)陰性，但臨床高度懷疑NTM感染可能；可考慮在CT引導下行支氣管沖洗以留置沖洗液進行檢測。服用抗生素（如：氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、復方新諾明、利奈唑胺）會影響NTM生長。若考慮患者NTM感染可能，在留置標本前，應停用上述抗生素2周。對于NTM呼吸道標本，應采用什么微生物學檢測方法？（章節(jié)7）推薦意見：應采取快速有效的方法來檢測NTM呼吸道標本（證據(jù)等級D級）。所有的呼吸道標本應在液化和濃縮后進行金胺-酚染色，繼而行顯微鏡鏡檢（證據(jù)等級D級）。呼吸道標本應送檢至具有ISO15189資質(zhì)的臨床實驗室。所有呼吸道標本應接種于固體和液體培養(yǎng)基上培養(yǎng)8周；如有必要，可延長培養(yǎng)至12周（證據(jù)等級D級）。不建議常規(guī)使用非培養(yǎng)檢測方法（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點:若臨床高度懷疑NTM感染，但培養(yǎng)結果為陰性；可與分枝桿菌實驗室相關工作人員討論：1）是否可接種在其他培養(yǎng)基上、使用不同溫度和/或延長培養(yǎng)時間；2）是否可使用分子檢測方法進行診斷。應使用什么微生物學檢測方法對NTM呼吸道樣本進行分類和分型？（章節(jié)8）推薦意見：所有的NTM呼吸道樣本應通過可靠的分子或質(zhì)譜技術，分離至少達到菌株水平（證據(jù)等級B級）。膿腫分枝桿菌（M.abscessus）應通過適當?shù)姆肿蛹夹g進行分離（證據(jù)等級C級）。若疑似發(fā)生了膿腫分枝桿菌（M.abscessus）的人際播散，應考慮分離該菌株；首選全基因組測序方式（證據(jù)等級C級）。體外藥敏試驗是否可預測NTM肺部感染患者的抗生素治療反應？（章節(jié)9）推薦意見：藥敏試驗的測試和報告均應遵循臨床實驗室標準協(xié)會（CLSI）指南進行（證據(jù)等級D級）。對于鳥胞內(nèi)分枝桿菌（M.aviumcomplex，MAC），應在開始治療前針對分離菌株進行克拉霉素和丁胺卡那霉素藥敏試驗。若患者治療無效或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再次培養(yǎng)出MAC時，應對分離菌株進行克拉霉素和丁胺卡那霉素藥敏試驗（證據(jù)等級C級）。大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MAC分離菌株應對多種抗生素進行藥敏測試，但結果僅用于指導用藥，應結合患者病情考慮治療方案，無需強制執(zhí)行（證據(jù)等級D級）。對于堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii），應在開始治療前針對分離菌株進行利福平藥敏試驗。若患者治療無效或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再次培養(yǎng)出堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）時，應對分離菌株進行利福平藥敏試驗（證據(jù)等級D級）。利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）分離菌株應對多種抗生素進行藥敏測試，但結果僅用于指導用藥，應結合患者病情考慮治療方案，無需強制執(zhí)行（證據(jù)等級D級）。針對膿腫分枝桿菌（M.abscessus）的藥敏試驗，應至少包括：克拉霉素、頭孢西丁和丁胺卡那霉素（若有條件的話，最好也能包括：替加環(huán)素、亞胺培南、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、莫西沙星、利奈唑胺、復方新諾明和氯苯吩嗪）。結果僅用于指導用藥，應結合患者病情考慮治療方案，無需強制執(zhí)行（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：只應針對那些臨床疑似NTM感染的分離菌株進行藥敏試驗（以避免浪費不必要的費用，節(jié)約實驗室資源）。相比僅報告敏感或耐藥，藥敏結果中同時包含最低抑菌濃度（MIC）和臨界濃度可能更有意義。因為一個有著極高MIC值的藥物一般在體內(nèi)是沒有活性的，而一個僅高于臨界濃度的藥物在體內(nèi)很可能是有活性的，特別是當同其他藥物聯(lián)合使用的時候。當患者疑似NTM肺病時，應接受什么檢查評估？（章節(jié)10）呼吸道培養(yǎng)推薦意見：疑似NTM肺病患者，應至少分兩天內(nèi)送檢兩個痰標本進行分枝桿菌培養(yǎng)（證據(jù)等級D級）。疑似NTM肺病、但痰分枝桿菌培養(yǎng)持續(xù)陰性患者，應接受CT引導下的支氣管沖洗，收集沖洗液進行分枝桿菌培養(yǎng)（證據(jù)等級D級）。疑似NTM肺病、但不能自主咳痰的患者，應接受CT引導下的支氣管沖洗，收集沖洗液進行分枝桿菌培養(yǎng)（證據(jù)等級D級）。對于疑似NTM肺病患者，不應將支氣管活檢作為常規(guī)檢測（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：不能自主咳痰患者，若誘導痰培養(yǎng)陽性，則無需進行CT引導下支氣管沖洗。疑似NTM肺病、不能自主咳痰、也無法進行CT引導下支氣管沖洗患者，可考慮行誘導痰檢查。影像學檢查推薦意見：疑似NTM肺病患者應接受胸片檢查（證據(jù)等級D級）。疑似NTM肺病患者應接受CT檢查（證據(jù)等級D級）。其他檢查推薦意見：尚無充分證據(jù)推薦常規(guī)使用血清學測試來診斷和監(jiān)測NTM肺病患者（證據(jù)等級D級）。正電子發(fā)射掃描、皮膚試驗和干擾素Y釋放試驗不應用于疑似NTM肺病患者的診斷評估（證據(jù)等級D級）。什么因素會影響NTM開始治療的時機？（章節(jié)11）推薦意見：NTM肺病的嚴重程度、NTM進展風險、合并癥和治療目標決定了治療的時機（證據(jù)等級D級）。患者需要接受縱向評估（包括：癥狀、影像學改變和分枝桿菌培養(yǎng)結果）來明確NTM治療決策（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點:應權衡治療風險和收益后，再決定是開始NTM治療還是繼續(xù)觀察（如:縱向評估癥狀、影像學改變和分枝桿菌培養(yǎng)結果）。MAC肺病應使用什么抗生素治療方案？（章節(jié)12）推薦意見：克拉霉素敏感的MAC肺病患者應使用利福平、丁胺卡那和克拉霉素/阿奇霉素聯(lián)合治療，可以使用間隔給藥（每周3次）或每日服。應根據(jù)患者病情嚴重程度和治療耐受度來決定治療方案（證據(jù)等級D級）。重癥MAC肺病患者或有既往治療失敗史的患者，不應使用間斷服給藥的抗生素治療方案（每周3次）（證據(jù)等級D級）。重癥MAC肺病患者應使用注射氨基糖苷類藥物（丁胺卡那或鏈霉素）（證據(jù)等級D級）。克拉霉素耐藥的MAC肺病患者應使用利福平、異煙肼和乙胺丁醇/喹諾酮類聯(lián)合治療，可考慮加用注射氨基糖苷類藥物（丁胺卡那或鏈霉素）（證據(jù)等級D級）。若無法注射使用氨基糖苷類藥物（靜脈或肌肉）、存在注射禁忌或需長期使用氨基糖苷類藥物的MAC肺病患者，可考慮丁胺卡那霧化治療（證據(jù)等級D級）。MAC肺病患者不應使用大環(huán)內(nèi)酯類單藥或大環(huán)內(nèi)酯類+喹諾酮類雙藥治療（證據(jù)等級D級）。在培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰12個月后，MAC肺病患者應繼續(xù)抗生素治療至少12個月（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：克拉霉素耐藥的MAC肺病患者應至有治療NTM肺病經(jīng)驗的醫(yī)生處就診。有既往治療不耐受或既往治療失敗病史患者應至有治療NTM肺病治療經(jīng)驗的醫(yī)生處就診。堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）肺病應使用什么抗生素治療方案？（章節(jié)12）推薦意見：利福平敏感的堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）肺病患者應聯(lián)合使用利福平、異煙肼和乙胺丁醇/大環(huán)內(nèi)酯類藥物（克拉霉素或阿奇霉素），每日服給藥治療（證據(jù)等級D級）。利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）肺病患者建議使用3藥聯(lián)合治療方案。可根據(jù)藥敏測試結果決定服給藥方案，但結果僅用于指導用藥，應結合患者病情考慮治療方案，無需強制執(zhí)行（證據(jù)等級D級）。在培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰12個月后，堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）肺病患者應繼續(xù)抗生素治療至少12個月（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）肺病患者應至有治療NTM肺病經(jīng)驗的醫(yī)生處就診。有既往治療不耐受或既往治療失敗病史患者應至有治療NTM肺病經(jīng)驗的醫(yī)生處就診。瑪爾摩分枝桿菌（M.malmoense）肺病應使用什么抗生素治療方案？（章節(jié)12）推薦意見:瑪爾摩分枝桿菌（M.malmoense）肺病患者應聯(lián)合使用利福平、乙胺丁醇和大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素或阿奇霉素），每日服給藥治療（證據(jù)等級D級）。重癥瑪爾摩分枝桿菌（M.malmoense）肺病患者（如：呼吸道標本抗酸桿菌（AFB）涂片陽性、影像學檢查提示存在空洞/嚴重感染、臨床癥狀嚴重或有全身性疾病體征）應使用注射氨基糖苷類藥物（丁胺卡那或鏈霉素）（證據(jù)等級D級）。若無法注射使用氨基糖苷類藥物（靜脈或肌肉）、存在注射禁忌或需長期使用氨基糖苷類藥物的瑪爾摩分枝桿菌（M.malmoense）肺病患者，可考慮丁胺卡那霧化治療（證據(jù)等級D級）。在培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰12個月后，瑪爾摩分枝桿菌（M.malmoense）肺病患者應繼續(xù)抗生素治療至少12個月（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：有既往治療不耐受或既往治療失敗病史患者應至有治療NTM肺病經(jīng)驗的醫(yī)生處就診。蟾分枝桿菌（M.xenopi）肺病應使用什么抗生素治療方案？（章節(jié)12）推薦意見:蟾分枝桿菌（M.xenopi）肺病患者應使用利福平、乙胺丁醇、大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素或阿奇霉素）和喹諾酮類（環(huán)丙沙星或莫西沙星）/異煙肼的4藥聯(lián)合方案（若可以耐受）（證據(jù)等級D級）。重癥蟾分枝桿菌（M.xenopi）肺病患者（如：呼吸道標本抗酸桿菌（AFB）涂片陽性、影像學檢查提示存在空洞/嚴重感染、臨床癥狀嚴重或有全身性疾病體征）應使用注射氨基糖苷類藥物（丁胺卡那或鏈霉素）（證據(jù)等級D級）。若無法注射使用氨基糖苷類藥物（靜脈或肌肉）、存在注射禁忌或需長期使用氨基糖苷類藥物的蟾分枝桿菌（M.xenopi）肺病患者，可考慮丁胺卡那霧化治療（證據(jù)等級D級）。在培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰12個月后，蟾分枝桿菌（M.xenopi）肺病患者應繼續(xù)抗生素治療至少12個月（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：有既往治療不耐受或既往治療失敗病史患者應至有治療NTM肺病經(jīng)驗的醫(yī)生處就診。膿腫分枝桿菌（M.abscessus）肺病應使用什么抗生素治療方案？（章節(jié)12）推薦意見：膿腫分枝桿菌（M.abscessus）肺病的治療包括：起始抗生素治療階段（包括靜脈和服抗生）和維持抗生素治療階段（包括吸入和/或服抗生素）（證據(jù)等級D級）。（1）起始階段膿腫分枝桿菌（M.abscessus）分離菌株是克拉霉素敏感或證實為誘導型大環(huán)內(nèi)酯類耐藥患者，起始抗生素治療療程應包括一個至少為期4周的靜脈丁胺卡那、靜脈替加環(huán)素、靜脈亞胺培南（若耐受）和服克拉霉素/服阿奇霉素（若耐受）聯(lián)合治療（證據(jù)等級D級）。膿腫分枝桿菌復合體（M.abscessus）是大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的患者，起始抗生素療程應包括至少為期4周的靜脈丁胺卡那、靜脈替加環(huán)素和靜脈亞胺培南（若耐受）聯(lián)合治療（證據(jù)等級D級）。應根據(jù)感染嚴重程度、治療反應和對治療耐受度決定靜脈治療時間（證據(jù)等級D級）。為了減少治療相關惡心和嘔吐的可能性，當使用替加環(huán)素和/或亞胺培南時，可考慮給予加用止吐藥，如：昂丹司瓊（可能會延長QT間期）和/或阿瑞吡坦（證據(jù)等級D級）。若無法注射使用氨基糖苷類藥物（靜脈或肌肉）、存在注射禁忌或需長期使用氨基糖苷類藥物的膿腫分枝桿菌（M.abscessus）肺病患者，可考慮丁胺卡那霧化治療（證據(jù)等級D級）。丁胺卡那耐藥的膿腫分枝桿菌（M.abscessus，如：MIC>64mg/L）或膿腫分枝桿菌分離株有一個已知可導致丁胺卡那耐藥的16SrRNA基因突變，應停止使用靜脈/霧化丁胺卡那，改用其他靜脈/服抗生素（證據(jù)等級D級）。（2）維持階段膿腫分枝桿菌（M.abscessus）分離菌株是克拉霉素敏感或證實為誘導型大環(huán)內(nèi)酯類耐藥患者，維持抗生素治療療程應包括霧化丁胺卡那和大環(huán)內(nèi)酯類（服阿奇霉素或克拉霉素），同時根據(jù)患者藥敏及耐受度聯(lián)合使用下列1-3中服抗生素，包括：氯苯吩嗪、利奈唑胺、米諾環(huán)素或強力霉素、莫西沙星或環(huán)丙沙星以及復方新諾明（證據(jù)等級D級）。膿腫分枝桿菌（M.abscessus）復合體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的患者，維持抗生素療程應包括霧化丁胺卡那，同時根據(jù)患者藥敏及耐受度聯(lián)合使用下列1-3中服抗生素，包括：氯苯吩嗪、利奈唑胺、米諾環(huán)素或強力霉素、莫西沙星或環(huán)丙沙星以及復方新諾明（證據(jù)等級D級）。丁胺卡那耐藥的膿腫分枝桿菌（M.abscessus，如：MIC>64mg/L）或膿腫分枝桿菌分離株有一個已知可導致丁胺卡那耐藥的16SrRNA基因突變，應停止使用霧化丁胺卡那，改用其他服抗生素（證據(jù)等級D級）。在培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰12個月后，膿腫分枝桿菌（M.abscessus）肺病患者應繼續(xù)抗生素治療至少12個月。若患者培養(yǎng)無法轉(zhuǎn)陰，患者也能從長期抗生素抑菌治療中獲益（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：膿腫分枝桿菌（M.abscessus）肺病患者應至有治療NTM肺病經(jīng)驗的醫(yī)生處就診。輔助治療在NTM肺病管理中發(fā)揮了什么作用？（章節(jié)13）推薦意見：若NTM肺病患者無明確影響內(nèi)部干擾素Y信號傳導通路的免疫缺陷，不建議使用干擾素Y作為輔助治療。熱滅活的牝牛分枝桿菌（M.vaccae）不推薦作為NTM肺病的輔助治療。在NTM肺病的治療或隨訪期間應進行什么評估？（章節(jié)14）微生物學推薦意見：治療期間，每隔4-12周應進行痰分枝桿菌培養(yǎng)；治療完成后12個月也應進行痰分枝桿菌培養(yǎng)（證據(jù)等級D級）。若患者疑似NTM持續(xù)感染，但痰培養(yǎng)陰性；可考慮行CT引導下的支氣管沖洗來評估治療的微生物學反應（證據(jù)等級D級）。若患者不能自主咳痰，可在治療6個月和12個月時通過CT引導下的支氣管沖洗來評估治療的微生物學反應（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：若患者不能自主咳痰，也不能行CT引導下的支氣管沖洗；治療期間，可每隔4-12周行誘導痰檢查；治療完成12個月后也應行痰分枝桿菌培養(yǎng)（證據(jù)等級D級）。影像學推薦意見：應在NTM治療前及治療結束后進行CT檢查，以了解治療的影像學改變（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：NTM肺病治療過程中，特定患者可增加CT檢查的頻率。臨床癥狀推薦意見：每次臨床隨訪時，都應詳細評估患者肺部和全身癥狀（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：詳細臨床評估內(nèi)容應包括：體重、肺活量和全身炎癥標志物（ESR和CRP）。治療藥物監(jiān)測推薦意見：NTM肺病治療患者無需對治療藥物進行常規(guī)監(jiān)測（除了氨基糖苷類）（證據(jù)等級D級）。當使用氨基糖苷類藥物時，應監(jiān)測隨訪患者血氨基糖苷類藥物濃度及血肌酐水平，并根據(jù)監(jiān)測結果對藥物劑量進行調(diào)整（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：治療藥物監(jiān)測時應考慮到個體胃腸道吸收不良、藥物相互作用及依從性差，這些都會對治療產(chǎn)生不良影響。藥物毒性監(jiān)測推薦意見：當使用氨基糖苷類藥物時，應監(jiān)測隨訪患者血氨基糖苷類藥物濃度及血肌酐水平，并根據(jù)監(jiān)測結果對藥物劑量進行調(diào)整（證據(jù)等級D級）。在開始使用氨基糖苷類藥物前和治療過程中，應定期評估患者聽力水平（頻率根據(jù)患者風險和癥狀決定）。并告知患者：若出現(xiàn)耳鳴、前庭功能障礙或聽力喪失，應即刻通知醫(yī)生、并停用藥物（證據(jù)等級D級）。在開始使用乙胺丁醇前，應評估患者視覺靈敏度和色覺。并告知患者：若出現(xiàn)視覺靈敏度和色覺改變，應即刻通知醫(yī)生，并停用藥物（證據(jù)等級D級）。腎功能不全患者，應監(jiān)測血清乙胺丁醇水平（證據(jù)等級D級）。最佳實踐要點：NTM治療期間的藥物毒性監(jiān)測頻率和類型由具體用藥方案所決定。治療相關不良反應和建議進行的毒性監(jiān)測方案可見本指南第18章節(jié)。在開始使用阿奇霉素或克拉霉素前和治療過程中，應定期評估患者聽力水平（頻率根據(jù)患者風險和癥狀決定）。并告知患者：若出現(xiàn)耳鳴、前庭功能障礙或聽力喪失，應即刻通知醫(yī)生、并停用藥物（證據(jù)等級