周圍血管與淋巴管

疾病陳聰溫州醫學院附屬二院血管外科2024/3/2四大主題周圍血管疾病的臨床表現和理學檢查動脈系統疾病靜脈系統疾病淋巴疾病2024/3/2第一節概論臨床表現感覺異常形態改變色澤改變結構變化組織喪失病理改變狹窄閉塞擴張破裂靜脈瓣膜關閉不全2024/3/2一、肢體感覺異常疼痛溫覺改變（寒冷或潮熱）怠倦沉重麻木、麻痹、針刺或蟻行感感覺喪失2024/3/2疼痛供血不足急性、慢性動脈閉塞、狹窄。回流障礙急性靜脈阻塞、慢性靜脈功能不全。循環異常動靜脈瘺肢體感覺異常2024/3/2間歇性疼痛間歇性跛行運動性疼痛指肢體運動后出現的乏力、酸脹、疼痛等不適感覺體位性疼痛肢體位置改變時出現的疼痛溫差性疼痛環境溫度改變誘發的肢體疼痛特發性疼痛小腿或足部，肌痙攣性疼痛肢體感覺異常2024/3/2間歇性跛行最常見的運動性疼痛定義：病人以恒速行走一定距離后出現的下肢疼痛跛行時間：開始行走到出現疼痛的時間跛行距離：開始行走到出現疼痛的距離肢體感覺異常2024/3/2持續性疼痛（靜息痛）動脈性靜息痛：急性或慢性動脈閉塞性疾病都可引起缺血性神經炎而使患肢疼痛靜脈性靜息痛：急性主干靜脈阻塞時，可因肢體嚴重淤血而發生沉重、緊張和持續性脹痛炎癥性靜息痛：動脈炎、靜脈炎和淋巴管炎的急性期，在病變的部位出現持續性疼痛，局部有紅腫索條肢體感覺異常2024/3/2一、肢體感覺異常疼痛溫覺改變（寒冷或潮熱）怠倦沉重麻木、麻痹、針刺或蟻行感感覺喪失2024/3/2溫覺改變肢體的冷熱主要取決于通過肢體的血流量。動脈閉塞性疾病：血流減少，肢體皮溫寒冷靜脈回流障礙性疾病：血液淤滯，皮溫潮熱動靜脈瘺：血液分流，局部血流增多，皮溫升高肢體感覺異常2024/3/2皮溫測定條件：在攝氏25℃的恒溫及40%的恒濕環境中暴露肢體30分鐘以上方法：同時比較兩側肢體對稱部位的皮膚溫度皮溫計法指背測試法恒溫環境，雙側肢體對側部位皮溫差≥2℃

同一肢體相鄰部位皮溫顯著改變肢體感覺異常2024/3/2一、肢體感覺異常疼痛溫覺改變（寒冷或潮熱）怠倦沉重麻木、麻痹、針刺或蟻行感感覺喪失2024/3/2二、肢體形態改變腫脹萎縮增生局限性隆起2024/3/2腫脹原因：組織積液，靜脈或淋巴回流障礙可使液體成分滲入組織間隙導致肢體腫脹。靜脈性腫脹：腫脹呈凹陷性，踝、小腿最明顯，除淺靜脈曲張外，常伴有色素沉著和足靴區潰瘍。動靜脈瘺也可有腫脹，有皮溫升高、震顫、雜音等癥狀。淋巴水腫：海綿狀特性，腫脹堅硬、多起自足趾，皮膚增厚，干燥而粗糙，后期有典型的疣或棘狀物。又稱象皮腫。肢體形態改變2024/3/2萎縮、增生、局限性隆起萎縮

慢性動脈供血不足的輔助體征。增生

多見于先天性動靜脈瘺。局限性隆起搏動性隆起：動脈瘤—膨脹性搏動。非搏動性隆起：血管瘤。肢體形態改變2024/3/2三、肢體皮膚色澤改變正常和異常色澤指壓性色澤改變運動性色澤改變體位性色澤改變色素沉著2024/3/2正常和異常色澤淡紅色：正常皮膚顏色蒼白：動脈供血不足發紺：靜脈回流障礙手足發紺癥：手（足）皮膚均勻紫紅色網狀青斑癥：肢體皮膚呈網狀紫紅色花紋雷諾綜合癥：遇冷后指（趾）皮膚顏色蒼白、紫紺和潮紅間歇性改變靜脈曲張和深靜脈血栓后遺癥：色素沉著肢體皮膚色澤改變2024/3/2指壓性色澤改變正常情況下壓迫皮膚時局部蒼白，放開后1~2秒鐘復原呈淡紅色，超過５秒復原提示動脈供血不足。皮膚紫紺區指壓試驗，有助于判斷組織能否存活。如果指壓后不出現暫時的蒼白色，提示局部已發生不可逆性改變。肢體皮膚色澤改變2024/3/2運動性色澤改變靜息時正常，運動后肢體遠側1/3呈蒼白色，提示動脈供血不足。肢體皮膚色澤改變2024/3/2體位性色澤改變將下肢伸直抬高到髖關節屈曲70~80°位置或上肢伸直高舉超過頭部，持續60秒，如果呈蒼白或蠟白色，提示動脈供血不足；將肢體下垂，正常人皮膚色澤可在10秒以內恢復，如果時間延長至45秒以上，且色澤不均勻，進一步提示動脈血液循環障礙。肢體持續下垂出現明顯潮紅或發紺，提示靜脈倒流或回流障礙。肢體皮膚色澤改變2024/3/2四、結構異常皮膚及其附件動脈和靜脈腫塊2024/3/2皮膚及其附件動脈缺血性病變：為營養障礙性變化的表現。靜脈郁血性病變：發生在下肢，足靴區是缺氧變化最明顯的部位。淋巴回流障礙時：皮膚和皮下組織纖維化，腺體均遭破壞，皮膚干燥、粗糙，出現疣狀增生物。結構異常2024/3/2動脈搏動：強弱可分為四級：正常（＋＋），增強（＋＋＋），減弱（＋），消失（－）。減弱或消失提示動脈近側有狹窄或閉塞性病變。雜音及震顫：狹窄、局限性擴張、動靜脈瘺形態和質地：正常是直行、富于彈性；異常呈屈曲狀、變硬、結節等。結構異常2024/3/2踝肱指數測定(Ankle/BrachialIndexABI)定義：踝／肱指數是踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值測定方法：用12cm*40cm氣囊袖帶，多普勒聽診器檢測正常：1.0~1.2間歇性跛行：0.5~0.8靜息痛：<0.5肢體壞疽：<0.12024/3/2靜脈主要表現為靜脈曲張。結構異常2024/3/2五、組織喪失-潰瘍或壞死潰瘍：動脈性潰瘍：好發于肢體遠側，即趾（指）端或足跟。潰瘍邊緣呈鋸齒狀，底為灰白色肉芽組織，擠壓時不易出血。由于潰瘍底部及其周圍神經纖維缺血，有劇烈疼痛。靜脈性潰瘍：好發于足靴區，即小腿遠側1/3的踝上方，潰瘍淺而不規則，底部為濕潤的肉芽組織覆蓋，易出血，周圍有瘀積性皮炎、水腫、硬結和色素沉著等。神經性潰瘍：受壓點，潰瘍無痛，易出血。2024/3/2五、組織喪失-潰瘍或壞死壞疽：提示動脈供血已不能滿足靜息時組織代謝的需要。干性壞疽：濕性壞疽：合并感染2024/3/2第二節周圍血管損傷病因：直接損傷，間接損傷病理：1、血管連續性破壞2、血管壁損傷3、熱力損傷4、繼發性病理改變：血栓，血腫臨床表現：

出血，血腫，肢體腫脹，動脈搏動消失2024/3/2第二節周圍血管損傷檢查：1、超聲多普勒2、CTA3、血管造影4、術中檢查治療：1、急救止血：加壓，時間2、手術處理：清創，處理損傷血管術后觀察及處理：2024/3/2第三節動脈疾病動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎（Buerger病）動脈栓塞多發性大動脈炎雷諾綜合征周圍動脈瘤內臟動脈瘤腹主動脈瘤2024/3/2動脈硬化性閉塞征（ASO）概述：是一種全身性的疾病，好發于大、中動脈；男多于女，約６～８：１；發病年齡多在45歲以上；多數伴有其他部位動脈硬化性病變。高危因素：高血脂、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖發病機制：內膜損傷及平滑肌細胞增殖動脈壁脂代謝紊亂血流沖擊的剪切力病理：內膜出現粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內繼發血栓形成——管腔狹窄——完全閉塞。血栓或斑塊脫落——遠側動脈栓塞。2024/3/2動脈硬化性閉塞征（ASO）臨床表現：肢體的缺血性改變

癥狀輕重與病程進展、動脈狹窄、側支代償程度相關。

早期：冷感，蒼白，間跛

后期：靜息痛，壞疽，潰瘍

伴隨：皮膚營養改變，感覺異常，肌肉萎縮，

動脈搏動消失2024/3/2檢查一般檢查：

四肢和頸部動脈觸診、聽診

跛行時間和跛行距離的測定

皮膚測溫

肢體抬高（Burger）試驗踝肱指數（ABI）特殊檢查：多普勒超聲檢查X線平片及動脈造影、DSA、MRA、CTA動脈硬化性閉塞癥2024/3/2診斷與分期診斷：年齡>45、肢體慢性缺血的表現Fontaine分期：Ⅰ期：無癥狀或輕微癥狀Ⅱ期：特點—間歇性跛行，依據間跛距離分為Ⅱa：>200米Ⅱb：<200米，血供以側支循環為主Ⅲ期：特點—持續性靜息痛，夜間加劇；側支循環不能代償靜息時的血供，組織瀕臨壞死Ⅳ期：特點—缺血性潰瘍、壞疽，如并感染變為濕性壞疽，疼痛劇烈；側支血供不能維持組織存活動脈硬化性閉塞癥2024/3/2鑒別診斷

骨科疾病：椎管狹窄、椎間盤突出、坐骨神經痛、多發性神經炎及下肢骨關節疾病血栓閉塞性脈管炎：多發性大動脈炎：多見于青年女性，活動期，血沉增速，免疫球蛋白升高，動脈造影可見主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞。糖尿病足：與糖尿病及其多臟器血管并發癥同時存在為特點。

感覺神經、運動神經、交感神經動脈硬化性閉塞癥2024/3/2治療

終極目標：緩解癥狀、保存肢體非手術療法：目的：控制危險因素、促進側支循環方法：一般：絕對禁煙、降血脂、控制高血壓及糖尿病等藥物：抗血小板及擴張血管藥物患肢鍛煉：促進側支形成足部護理：洗腳、擦腳、剪趾甲、穿鞋等方面

動脈硬化性閉塞癥2024/3/2動脈硬化性閉塞癥手術治療：動脈重建術：適用于動脈主干局段性閉塞，遠側仍有通暢的動脈通道者。方法有：經皮腔內血管成形術（PTA），可加支架（stent）內膜剝脫術旁路轉流術腰交感神經節切除術：適合于早期病人，切除同側2、3、4腰交感神經節和神經鏈，可解除血管痙攣和促進側支循環形成。游離血管蒂大網膜移植術：幫助建立側支循環。分期動靜脈轉流術：利用靜脈途徑逆向灌注動脈血，供給嚴重缺血的肢體。創面局部處理及截肢（趾、指）術：

2024/3/2血栓閉塞性脈管炎（Buerger’s病）

定義

是一種累及四肢、尤其是下肢的中、小動靜脈的非感染性炎癥和閉塞性疾病，是血管炎性、節段性和反復發作的慢性閉塞性疾病。好發于男性青壯年。2024/3/2病因吸煙：寒冷和感染：激素影響：血管神經調節障礙：血栓閉塞性脈管炎2024/3/2病理受累動靜脈發硬而縮窄，呈非感染性全層炎癥，嚴重者血管閉塞。病變主要位于中、小動靜脈，而以動脈為主。病變由遠端向近斷發展。

血栓閉塞性脈管炎2024/3/2臨床表現

疼痛：感覺異常：皮色改變：游走性淺靜脈炎：營養缺乏性變化：足背動脈搏動減弱或消失：潰瘍及壞疽：

血栓閉塞性脈管炎2024/3/2診斷要點

青壯年男性，多有吸煙嗜好。肢體有不同程度的缺血性表現。有游走性淺靜脈炎病史足背動脈、脛后動脈消失或減弱。無高血壓、高脂血癥、糖尿病。

血栓閉塞性脈管炎2024/3/2臨床分型局部缺血期：特點—間歇性跛行，功能性（痙攣）大于器質性（閉塞）因素。營養障礙期：特點—持續性靜息痛，器質性因素為主，有功能性因素存在，主要依靠側枝循環。壞疽期：一般為干性壞疽，如并感染變為濕性壞疽，疼痛劇烈；動脈完全閉塞影響側枝血供。血栓閉塞性脈管炎2024/3/2輔助檢查一般檢查：跛行時間和跛行距離的測定、肢體抬高（Buerger）試驗和皮膚測溫等。特殊檢查：多普勒超聲檢查動脈造影、DSA、MRA、CTA血栓閉塞性脈管炎2024/3/2鑒別診斷

動脈粥樣硬化性閉塞癥：大都為50歲以上老人，常伴有其他部位的動脈硬化的表現和高血壓、高血脂或糖尿病，多累及大、中動脈，X線檢查可顯示動脈有鈣化斑。多發性大動脈炎：多見于青年女性，活動期，血沉增速，免疫球蛋白升高，動脈造影可見主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞。糖尿病性壞疽：肢體出現壞疽時，應考慮糖尿病的可能性。“三多”、尿糖陽性、血糖升高。

血栓閉塞性脈管炎2024/3/2預防和治療

原則：防止病變進展，改善和增進下肢血液循環一般療法：絕對禁煙、防寒保暖，不熱療，避免增加組織需氧量。患肢鍛煉，促進側枝形成。Buerger運動法和步行。注意足部護理：洗腳、擦腳、剪趾甲、穿鞋等方面。高壓氧療法：輔助療法。

血栓閉塞性脈管炎2024/3/2藥物治療：中醫中藥：毛冬青、復方丹參。前列腺素：前列腺素Ｅ1（ＰＧＥ1）有極強的血管舒張和抑制血小板集聚的作用。用法是100~200

g加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，qd，2周為一個療程。血管擴張劑：妥拉蘇林、普里斯科爾、利血平、煙酸等，2.5%硫酸鎂。低分子右旋糖酐：擴溶、祛聚、降低血液粘滯度，改善微循環。抗生素和鎮痛藥：除非合并感染，否則抗生素無效。血栓閉塞性脈管炎2024/3/2血栓閉塞性脈管炎手術治療：交感神經切除術：一、二期病人，切除同側2、3、4腰交感神經節和神經鏈，可解除血管痙攣和促進側枝循環形成。動脈重建術：適用于動脈主干局段性閉塞，遠側仍有通暢的動脈通道者。方法有旁路轉流術和血栓內膜剝脫術兩種。游離血管蒂大網膜移植術：幫助建立側枝循環。分期動靜脈轉流術：利用靜脈途徑逆向灌注動脈血，供給嚴重缺血的肢體。截肢術：

2024/3/2三、動脈栓塞定義：由脫落的血栓或進入血管內的異物堵塞動脈，造成血流阻塞，引起急性缺血的臨床表現。特點：起病急驟、癥狀明顯、進展迅速、后果嚴重。病因及病理：血栓栓子的來源：心源性：血管源性：醫源性：栓塞部位：動脈分叉處，以下肢多見2024/3/2急性動脈栓塞臨床表現：局部癥狀：“5Ｐ”疼痛(Pain)、感覺異常(Paresthesia)、麻痹(Palalysis)、無脈(Pulselesness)和蒼白(Pallor)全身影響：血壓下降、休克、左心衰竭；組織壞死、高鉀血癥、肌球蛋白尿、代謝性酸中毒，氮質血癥，腎功能衰竭檢查和診斷：皮膚測溫檢查：初步估計栓塞的位置多普勒超聲波檢查：準確診斷栓塞的位置動脈造影：最準確的診斷方法，能了解栓塞部位、遠側動脈是否通暢、側枝循環狀況、有無繼發性血栓及靜脈回流情況凡有心臟病伴有心房纖顫者，具有“5Ｐ”特征，可臨床確診2024/3/2急性動脈栓塞治療：非手術療法：指征：頻危狀態、不能耐受手術較小的栓塞，側枝可維持血供者病期長、足部壞疽并穩定，待截肢待手術取栓者術前處理。主要內容及方法：防止栓塞繁衍：抗凝，抗血小板治療鎮痛、解痙、擴張血管：鴉片類藥物—鎮靜、止痛；0.1%普魯卡因—鎮痛、解痙；罌粟堿、妥拉蘇林—擴張血管；苯芐胺、酚妥拉明—交感神經阻滯劑。溶栓療法：尿激酶和鏈激酶。手術療法：取栓術，溶栓術，截肢術

肌病腎病性代謝綜合征，室筋膜綜合征2024/3/2第四節靜脈疾病解剖生理基礎下肢慢性靜脈功能不全原發性下肢靜脈曲張原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全深靜脈血栓形成2024/3/2解剖生理基礎2024/3/2下肢慢性靜脈功能不全（CVI）由靜脈逆流引起的病征，淺靜脈曲張常見癥狀：下肢沉重，疲勞，脹痛病因：先天性瓣膜結構及關閉功能異常原發性淺靜脈或深靜脈瓣膜功能不全繼發性靜脈瓣膜功能不全2024/3/2原發性下肢靜脈曲張

指病變范圍僅涉及隱靜脈。病因：靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷以及淺靜脈內壓力升高。病理生理：靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠，強度也愈差；而靜脈壓力則離心愈遠，壓力愈高。臨床表現：早期主要為淺靜脈曲張；后期色素沉著、濕疹、潰瘍形成。2024/3/2原發性下肢靜脈曲張檢查：大隱靜脈瓣膜功能試驗（Brodie-Trendelenberg）深靜脈通暢試驗（Perthes）交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt）診斷：根據臨床表現，診斷并不困難；但對于下肢靜脈曲張的病人，要明確它并非一個癥狀，而是一個獨立的疾病，必須排除下列疾病：原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成后綜合征動-靜脈瘺2024/3/2原發性下肢靜脈曲張

治療：非手術治療：避免久站久坐，使用彈力繃帶，彈力襪。硬化劑注射和壓迫療法：手術治療：最根本的方法—高位結扎大隱或小隱靜脈；剝脫曲張的大隱或小隱靜脈；結扎功能不全的交通靜脈。并發癥及處理：血栓性淺靜脈炎：抗凝，局部熱敷，抗生素潰瘍形成：濕敷，抬高患肢，清創植皮破裂出血：抬高患肢，加壓包扎、縫扎止血2024/3/2原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全

病因：瓣膜結構薄弱，超負荷回心，深靜脈瓣膜發育異常或缺如，小腿肌關節泵無力。病理生理：血柱重力的作用，逐漸破壞股淺靜脈各對瓣膜，80%的重力向下傳導，從而破壞遠側深靜脈和交通靜脈瓣膜，迅速出現逆流性靜脈高壓和瘀血，導致一系列臨床表現。臨床表現：類似于原發性下肢靜脈曲張，腫脹更明顯，癥狀更嚴重。2024/3/2原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全檢查：靜脈造影：是目前最可靠的檢查方法。順行造影：具有下列特點：深靜脈全程通暢，呈直管（筒）狀擴張，瓣膜影模糊或消失，失去所在瓣膜位置膨隆所形成的竹節狀形態；增粗的股淺靜脈與擴大的大隱靜脈常同時并存；深靜脈向淺靜脈的逆流（動態觀察）。逆行造影：根據逆流的程度可以判斷瓣膜的功能，分五級四度：瓣膜功能健全（0級）；輕度瓣膜功能不全（Ⅰ級）；中度瓣膜功能不全（Ⅱ~Ⅲ級）；重度瓣膜功能不全（Ⅳ級）。靜脈測壓：正常站立位足背淺靜脈壓力平均為80mmHg，活動后降為30mmHg，壓力回升時間超過20秒。而深靜脈瓣膜功能不全，活動后壓力平均為60mmHg，壓力回升時間在10秒左右。無損傷血管檢查：多普勒超聲血流儀和光電體積描記儀。

2024/3/2原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全診斷：臨床表現加各項檢查鑒別診斷：應與深靜脈血栓后遺癥鑒別病史淺靜脈曲張肢體腫脹Perthes試驗B超靜脈造影2024/3/2原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全

治療：深靜脈瓣膜重建術：股淺靜脈腔內瓣膜成形術，股淺靜脈腔外瓣膜成形術，股靜脈壁環形縮窄術，帶瓣膜靜脈段移植術，半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術。淺靜脈手術：高位結扎大隱或小隱靜脈；剝脫曲張的大隱或小隱靜脈；結扎功能不全的交通靜脈。2024/3/22024/3/2下肢深靜脈血栓形成血栓形成的三大因素：1846年Virchow提出的血流緩慢、血管壁結構改變、血液成分改變。病因：絕大多數發生于制動狀態，術后、產后、妊娠多見。病理：典型的血栓頭部為白血栓、頸部為混合血栓、尾部為紅血栓。除非自動消溶，自然的演變過程是擴展、繁衍、機化、管化、內膜化。好發部位：小腿肌肉靜脈叢、左髂股靜脈等。

2024/3/2下肢深靜脈血栓形成分型：傳統分型周圍型：小腿肌肉靜脈叢中央型：髂靜脈混合型：新分型節段型：小腿肌肉靜脈叢、髂股靜脈全肢型：Ⅰ型：完全閉塞型，病程6至12月。ⅡA型：閉塞大于再通，病程1至5年。ⅡB型：再通大于閉塞，病程5至10年。Ⅲ型：完全再通型，倒流性疾病，病程10年以上。

2024/3/22024/3/2下肢深靜脈血栓形成臨床表現：一側下肢突然腫脹，脹痛，嚴重時肢體活動受限，有輕度的全身反應；后遺癥患者有靜脈曲張及其并發癥。輔助檢查：多普勒彩超：放射性核素：靜脈造影：診斷要點：一側下肢突然腫脹、脹痛，股三角區或腓腸肌有壓痛，Homans征陽性，及陽性的輔助檢查。2024/3/2下肢深靜脈血栓形成治療：非手術治療：一般治療：抬高患肢、彈力襪等溶栓療法：尿激酶、東菱迪芙抗凝療法：肝素、香豆素衍化物（華法林）祛聚療法：低右、阿司匹林、潘生丁、丹參手術治療：Fogarty導管取栓：48小時以內，最晚不超過72小時DSA導管溶栓：下腔靜脈濾器、36小時以內各種轉流術：治療后遺癥2024/3/22024/3/2第五節動-靜脈瘺動脈與靜脈之間出現不經過毛細血管網的異常短路通道，即為動靜脈瘺。先天性動靜脈瘺：發育異常后天性動靜脈瘺：損傷周圍靜脈高壓遠端組織缺血全身影響——心力衰竭2024/3/2第六節淋巴水腫慢性進展性疾病，由淋巴循環障礙及富含蛋白質的組織間液持續積聚引起。病因和分類：原發性淋巴水腫：淋巴管發育異常

先天性，早發性，遲發性繼發性淋巴水腫：