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文檔簡介

附件4

檔案編號：

職業病危害因素監測與檢測評價檔案（

年度）

用人單位：

職業衛生管理負責人：

聯系電話：

電子郵件：

目

錄

1．生產工藝流程2．職業病危害因素檢測點分布示意圖3．可能產生職業病危害設備、材料和化學品一覽表（表4-1）（附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產品檢驗報告等）4．接觸職業病危害因素匯總表（表4-2）5．職業病危害因素日常監測季報匯總表（表4-3）6．職業衛生技術服務機構資質證書7．職業病危害因素檢測評價合同書8．職業病危害檢測與評價報告書9．職業病危害因素檢測與評價結果報告

表4-1可能產生職業病危害設備、材料（化學品）一覽表設備、材料、化學品名稱可能產生的職業病危害因素名稱使用車間和崗位生產、供貨單位設備磨光機材料編制：審核：說明：化學品毒性資料及預防策略附后

表4-2

接觸職業病危害因素匯總表序號崗位職業病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業病危害工程防護設施個體防護用品總人數女工數123456789101112131415編制：審核：表4-3

職業病危害因素日常監測季報匯總表車間職業病危害因素名稱監測周期監測點數監測結果范圍合格率(%)職業接觸限值監測人員編制：審核：職業病危害因素檢測與評價結果報告

安全生產監督管理局：我單位委托咨詢服務機構，于年月日對我單位工作場所進行了職業病危害因素的檢測與評價，現將結果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業病危害因素不符合國家職業衛生標準和衛生要求的崗位，我單位已采取的治理措施，治理后的效果我單位將委托咨詢服務機構重新檢測評價后上報。

附件：檢測評價報告書

單位（蓋章）

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