AcuteabdomenpainGuogangLiTheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine基本概念急腹癥是以急性腹痛為主要表現的臨床綜合癥狀，是一種急診情況，而不是指某種單一的疾病。外科急腹癥是泛指常需手術治療的腹腔內非創作性急性病變[1]。多數急腹癥發病急劇，腹腔內病變是進行性，發展迅速，如果患者就診過晚，或接診醫生診治不及時，可導致嚴重后果。在一般綜合醫院中，急腹癥約占普外科病人25%以上。[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學.第7版.北京:人民衛生出版社,2009,1290.外科腹痛的分類及常見原因外科急腹癥常見病因急性腹痛感染與炎癥穿孔腹腔內出血梗阻絞窄血管病變腹痛分類1.內臟性痛是由于內臟的痛覺神經末稍受到了刺激所致。特點有：(1)呈持續性鈍痛或陣發性絞痛(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張(4)內臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內臟動力功能失常，如胃腸道、膽道輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。腹痛分類2.軀體性痛是由于內臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經末稍受到刺激所致。也就是說內臟病變累及其腹膜壁層產生的疼痛。特點有：呈持續性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重；定位準確與病變內臟所在位置相符；可表現為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜征）。臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎腹腔內出血出展此類。腹痛分類3.放射性痛又稱牽涉痛是由于內臟痛覺神經末稍沖動，進入脊髓后擴散至相應的脊神經所致。遠離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經支配區域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶（Head’szones），定位較準確。特點有：(1)放射性痛的體表部位與腹腔病變內臟有一定距離（遠離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時腹部以外的疾病，可引起腹部感應性疼痛，即“假性腹痛”。(2)臨床上急性闌尾炎牽涉痛表現在臍周。膽絞痛向右肩及右肩胛區放射痛。輸尿管結石牽涉痛為同側會陰部及大腿內側。常見疾病絕大部分由空腔臟器病變引起。常見疾病有：急性消化道穿孔急性膽囊炎、膽道感染急性胰腺炎急性腸梗阻急性闌尾炎急性憩室炎急性消化道穿孔多見于20～40歲的青年男性。多為瘦長體型。突發上腹部劇痛，短時間內擴展至全腹。可產生肩部牽涉痛。查體發現板狀腹，壓痛、反跳痛明顯，消化液流至右下腹時類似于闌尾炎。X線檢查發現膈下游離氣體是確診主要依據，但空腹穿孔、下消化道穿孔可陰性。。急性膽囊炎、膽道感染多見于30～60歲女性。持續性腹痛，常陣發加劇，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒戰、發熱、惡心、嘔吐，合并膽道感染時可有黃疸。查體右上腹壓痛，炎癥明顯時可有局限性腹膜刺激征，Murphy征陽性。嚴重膽道感染可表現為Charot三聯征或五聯征。超聲和CT檢查是主要確診依據。急性胰腺炎多見于30～50歲患者。可有膽道結石、慢性酒精中毒、暴飲暴食病史。突發性上中腹持續劇痛，陣發性加劇，向左腰背部放射，伴有明顯的腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后腹痛不減輕。查體中上腹腹膜刺激征。實驗室檢查血、尿淀粉酶升高。CT是主要診斷依據。急性腸梗阻臨床以痛、吐、脹、閉為主要表現。警惕絞窄性腸梗阻持續性腹痛，陣發加劇。早期出現休克，經抗休克治療效果欠佳。有明顯的腹膜刺激征，發熱、白細胞增多。腹部不對稱或捫及有壓痛的腫塊。嘔吐物、肛門排出物、腹腔穿刺液為血性。非手術治療后癥狀體征改善不明顯。X線檢查提示孤立、脹大的腸袢，不因時間而改變，或出現假腫瘤征，或提示腸間隙增寬。急性闌尾炎轉移性右下腹痛是典型的臨床癥狀。可伴有發熱，多于腹痛后出現。查體右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛和局限性腹肌緊張是主要診斷依據。血常規檢查呈急性炎癥表現。超聲檢查有重要參考價值。急腹癥的診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷收集病史一般情況現病史既往史個人史月經生育史家族史體格檢查視觸叩聽直腸指診輔助檢查實驗室檢查影像學檢查其他功能科室檢查診斷不明確觀察剖腹探查一般情況性別女性患者注意月經情況育齡女性注意詢問避孕情況年齡青少年炎癥和感染者居多中年以上應警惕腫瘤職業鉛中毒？肝損害？詳細掌握病史腹痛的情況類似腹痛發作史既往其他疾病史及用藥史、手術史、過敏史個人生活、飲食習慣月經生育史、育齡女性避孕方法家族史腹痛的情況部位時間性質程度發作特點誘發緩解因素牽涉痛伴隨癥狀類似發作史哪里（最）痛？后來呢？現在哪里（最）痛？腹痛的情況時間一般應精確到小時。包括腹痛發生變化的時間。急性闌尾炎原則上應于48～72小時內手術。部位時間性質程度發作特點誘發緩解因素牽涉痛伴隨癥狀類似發作史腹痛的情況鈍痛——腹膜炎絞痛——腸梗阻，急性胃腸炎，泌尿系結石脹痛——腹膜炎，胰腺炎，急性胃潴留刀割樣——消化道穿孔鉆頂樣——膽道蛔蟲部位時間性質程度發作特點誘發緩解因素牽涉痛伴隨癥狀類似發作史腹痛的情況程度隨時間的增加而減輕，或沒有明顯變化者，可能為內科性腹痛。程度隨時間增加進行性加重者多為外科性腹痛。腹痛突然減輕，之后又再次加重并迅速彌漫全腹，提示消化道穿孔發生。部位時間性質程度發作特點誘發緩解因素牽涉痛伴隨癥狀類似發作史腹痛的情況驟然發生的腹痛提示消化道穿孔或臟器破裂、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、膽道結石嵌頓。陣發性腹痛多由空腔臟器梗阻引起。逐漸加重的腹痛多為炎癥性病變。部位時間性質程度發作特點誘發緩解因素牽涉痛伴隨癥狀類似發作史腹痛的情況外科性腹痛多因體位改變加重。運動對腹痛沒有影響多為內科性疼痛。脂肪餐后腹痛出現或加重，多為膽道疾病。胃潰瘍多為進餐加重，十二指腸潰瘍多為饑餓痛，進餐可緩解。暴飲暴食、飲酒后發生的腹痛提示急性胰腺炎。運動后腹痛提示腸扭轉。無明顯誘因但腹部劇痛出現時間明確者，往往是消化道穿孔。發作前2～4小時內有不潔飲食史者，可能為急性胃腸炎。部位時間性質程度發作特點誘發緩解因素牽涉痛伴隨癥狀類似發作史腹痛的情況右肩部——膽道疾病左腰部及背部——胰腺炎會陰及大腿根部——泌尿系結石腰骶部——盆腔疾病部位時間性質程度發作特點誘發緩解因素牽涉痛伴隨癥狀類似發作史腹痛的情況發熱：外科性腹痛通常早于發熱出現。惡心、嘔吐：惡心嘔吐明顯，嘔吐后腹痛無減輕提示急性胰腺炎、急性腹膜炎。黃疸、濃茶樣尿、白陶土樣大便：膽道疾病。短期內出現血壓下降、面色蒼白等休克表現，提示腹腔實質性臟器破裂、重癥膽管炎。部位時間性質程度發作特點誘發緩解因素牽涉痛伴隨癥狀類似發作史腹痛的情況部分患者有多次腹痛發作史。既往腹痛發作時的診斷只能作為診斷的參考部位時間性質程度發作特點誘發緩解因素牽涉痛伴隨癥狀類似發作史既往病史心血管疾病不穩定心絞痛？不典型的心臟梗塞？血栓性疾病或缺血性腸病？呼吸系統疾病肺炎性腹痛？糖尿病糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病乳酸酸中毒？甲亢甲亢本身的表現？手術史粘連性腸梗阻？過敏史過敏性紫癜？藥物與腹痛藥物分類代表藥物作用表現抗膽堿酯酶藥物新斯的明腸蠕動加快腹痛、便急及膽絞痛腎上腺素能神經阻滯劑酚妥拉明、妥拉唑啉等腦垂體后葉素及嗎啡類藥物等神經節阻滯劑美加明、六羥季胺腸蠕動減弱腹脹、腹痛、便秘甚至麻痹性腸梗阻抗膽堿藥阿托品、氯丙嗪、苯海拉明等抗生素四環素、土霉素、氯林可霉素藥物性肝損害肝區不適或出現肝區痛抗結核藥物異煙肼、利福平利尿劑速尿、雙氫克尿塞、氯噻嗪急性胰腺炎劇烈腹痛、惡心、嘔吐、上腹部壓痛，但肌緊張不明顯，重者可出現休克抗高血壓藥甲基多巴皮質激素解熱鎮痛藥消炎痛、阿司匹林胃腸平滑肌痙攣、粘膜出血、糜爛、出血等腹痛、嘔血或便血氯化鉀麥角胺、二甲麥角新堿腸系膜動脈痙攣腸管缺血壞死而發生腹痛、腹脹，重者發生休克、死亡口服避孕藥腸系膜血栓體格檢查注意事項切忌粗暴生硬，避免假陽性。細致全面，同時要重點突出。注意陽性體征和重要的陰性體征。不能忽視心肺體征。遵循視、觸、叩、聽四步，按頭、頸、胸、腹的順序進行。視診一般情況：注意神志、表情、體位、皮膚粘膜急性腹膜炎一般呈屈膝臥位。梗阻一般呈輾轉體位。面色蒼白、脈搏細速提示急性腹腔內出血。彌漫性皮膚出血點提示過敏性紫癜。腹部情況全腹脹滿提示低位腸梗阻或麻痹性腸梗阻。腹脹伴腸型和蠕動波提示小腸機械性梗阻。局部腹脹或不對稱膨脹提示腸扭轉、閉袢性腸梗阻、腹腔囊腫或局限性膿腫。胃型和胃蠕動波是急性幽門梗阻特有的體征。腹式呼吸減弱或消失提示腹膜炎。觸診患者取屈膝仰臥位。自距離疼痛部位較遠的位置開始，最后檢查疼痛最重的部位。動作輕柔，并注意觀察檢查時患者表情變化。單純的反跳痛而不伴有腹肌緊張，提示患者病情嚴重，或僅是內科性腹痛。單純腹肌緊張而沒有反跳痛，多為患者合作不好的表現。注意腹部包塊的位置、大小、形態、表面情況、活動度、質地、有無壓痛、有無搏動等。肝臟觸診患者取屈膝仰臥位，檢查者站在患者右側。訓練腹式呼吸。配合患者呼吸進行觸診。注意肝臟下緣的位置、邊緣銳利程度、質地、表現光滑程度、有無搏動、有無觸痛。肝臟增大時需行肝頸靜脈回流征檢查。脾臟觸診脾臟明顯腫大而位置又較表淺時，用右手單手觸診即可查到。如果腫大的脾臟位置較深，應用雙手觸診法進行檢查。患者仰臥，兩腿稍屈曲，醫生左手手掌置于其左胸下部第9～11肋處，將后胸向前推動并拇指共同限制胸廓運動。右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，迎觸脾尖，如同觸診肝臟一樣，直至左肋緣。在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑患者取右側臥位，雙下肢屈曲，再用雙手觸診容易觸及。脾腫大第I線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至皮下緣的距離，以厘米表示（下同）。脾臟輕中度腫大時只作第I線測量。第II線（又稱甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離，一般應大于第I線。第III線（又稱丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離。超過正中線，則測量脾石緣至正中線的最大距離以“十”表示；未超過正中線則測量脾右緣與正中線的最短距離以“一”表示。臨床記錄中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm，在臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。此時應加測第II線和第Ⅲ線，并作圖示。腹部叩診全腹叩診鼓音見于腸梗阻，特別是麻痹性腸梗阻。移動性濁音提示腹腔內大量游離液體，見于腹腔出血、大量腹水、急性消化道穿孔、原發性腹膜炎等。肝區叩痛見于肝膿腫、膽道感染等。腎區叩痛提示腎結石、腎盂腎炎等。腹部聽診主要檢查腸鳴音、振水音和血管雜音。腸鳴音正常腸鳴音3～5次/分鐘。腸鳴音亢進見于機械性腸梗阻、急性胃腸炎，但高調的氣過水聲和金屬音僅見于機械性腸梗阻。腸鳴音減弱指聽診1分鐘以上才出現一次腸鳴音，腸鳴音消失是指連續3分鐘未聞及腸鳴音，見于急性腹膜炎合并麻痹性腸梗阻。振水音見于急性胃擴張、幽門梗阻。腹主動脈瘤和血供豐富的腫瘤可聞及血管雜音。輔助檢查輔助檢查實驗室檢查腹腔穿刺影像學檢查實驗室檢查血常規和C反應蛋白尿常規糞常規和潛血試驗血液生化檢查尿淀粉酶白細胞總數生理性白細胞增高多見于劇烈運動、進食后、妊娠、新生兒。另外采血部位不同，也可使白細胞數有差異，如耳垂血比手指血的白細胞數平均要高一些。病理性白細胞增高多見于急性化膿性感染、尿毒癥、白血病、組織損傷、急性出血等。病理性白細胞減少再生障礙性貧血、某些傳染病、肝硬化、脾功能亢進、放療化療等。實驗室檢查血常規和C反應蛋白尿常規糞常規和潛血試驗血液生化檢查尿淀粉酶白細胞分類中性桿狀核粒細胞增高見于急性化膿性感染、大出血、嚴重組織損傷、慢性粒細胞膜性白血病及安眠藥中毒等。

中性分葉核粒細胞減少多見于某些傳染病、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等。嗜酸性粒細胞增多見于牛皮癬、天疤瘡、濕疹、支氣管哮喘、食物過敏，一些血液病及腫瘤，如慢性粒細胞性白血病、鼻咽癌、肺癌以及宮頸癌等。

嗜酸性粒細胞減少見于傷寒、副傷寒早期、長期使用腎上腺血常規皮質激素后。淋巴細胞增高見于傳染性淋巴細胞增多癥、結核病、瘧疾、慢性淋巴細胞白血病、百日咳、某些病毒感染等。

淋巴細胞減少見于淋巴細胞破壞過多，如長期化療、X射線照射后及免疫缺陷病等。單核細胞增高見于單核細胞白血病、結核病活動期、瘧疾等。實驗室檢查血常規和C反應蛋白尿常規糞常規和潛血試驗血液生化檢查尿淀粉酶紅細胞、血紅蛋白和紅細胞比積用于判斷有無失血、貧血、血液濃縮等情況。C-反應蛋白在心肌梗塞、風濕活動、組織損傷、惡性腫瘤、手術創傷及各種急性或慢性感染等情況下，CRP在4～6h后可迅速增高；隨著病情的好轉，又會迅速下降至正常。C-反應蛋白與組織損傷的程度成正相關。且不受其它急性相指標（如血壓、呼吸、心率等）因素的影響，也不受常用的抗炎藥物或免疫抑制藥物的直接影響。故可作為急性炎癥、組織損傷程度及治療效果觀察的首選指標之一。檢測C-反應蛋白可提供術后有無感染的依據。通常在手術后3～5天C-反應蛋白含量恢復正常。若持續不降或再次升高，則表示發生了感染或伴血栓性栓塞癥。實驗室檢查血常規和C反應蛋白尿常規糞常規和潛血試驗血液生化檢查尿淀粉酶尿常規出現大量紅細胞提示泌尿系結石；出現大量白細胞提示泌尿系感染。糞常規急性腸炎時糞常規檢查可發現白細胞和紅細胞。隱血試驗提示消化道出血，應警惕消化道腫瘤的可能。實驗室檢查血常規和C反應蛋白尿常規糞常規和潛血試驗血液生化檢查血/尿淀粉酶肝功能是否內科疾病：急性肝炎（病毒性、藥物性、自身免疫性）？肝膽系統腫瘤：多于晚期體積較大時出現明顯腹痛，肝癌破裂出血時有急性腹痛。肝囊腫并發出血、感染時有急性腹痛。膽道結石、膽道蛔蟲時腹痛較為嚴重。腎功能長期的泌尿系結石性梗阻可影響腎功能。腎功能明顯異常應考慮尿毒癥性腹痛。電解質急性腸梗阻、幽門梗阻時伴有缺水和電解質紊亂。。心肌酶譜心臟梗塞？實驗室檢查血常規和C反應蛋白尿常規糞常規和潛血試驗血液生化檢查血/尿淀粉酶血/尿淀粉酶升高多見于急性胰腺炎。血淀粉酶在發病后6～12h活性開始升高，24h達峰值，48小時開始下降，3～5天后恢復正常。尿淀粉酶一般在發病后12h開始增高。>1000U/L，可診斷為急性胰腺炎。持續3~lO天恢復正常，持續時間比血中略長5~7天。影像學檢查腹部X線檢查（腹平片、腹部CT）消化道穿孔時，膈下積氣超過50mL即有陽性發現。麻痹性腸梗阻表現為包括結腸在內的全腸道積氣和中度的腸管擴張。孤立性的腸道擴張伴氣液平面應考慮閉袢性腸梗阻。腹部CT平掃及增強掃描有助于對腫瘤和腹部血管疾病的診斷。彩超及腹腔內實質性、囊性臟器或血管性疾病的診斷有較大優勢。磁共振水成像（MRCP）對膽道疾病診斷有較大價值。診斷性腹腔穿刺術渾濁或膿性液提示腹腔內化膿性感染。膽汁或食物殘渣提示消化道穿孔。不凝血提示腹腔內活動性出血。淡紅色液伴淀粉酶升高，提示重癥胰腺炎。腸內容物或糞便，提示針頭刺入腸腔。急腹癥的鑒別診斷是否內科疾病是否婦科疾病是否腹壁或脊柱-肌肉性疾病內科疾病急性肺炎或胸膜炎特點腹痛可出現在呼吸道癥狀前。往往有突發高熱，伴明顯的呼吸頻率增快。腹痛無明顯定位。查體深壓痛不明顯，無腹膜刺激征，腸鳴音多正常。鑒別方法肺部體征胸片胸部CT應注意上腹部病變可能伴有反應性肺炎、胸膜炎，此類患者胸腔疾病嚴重程度癥狀不均衡，腹部檢查有明顯陽性發現。內科疾病急性胃腸炎有不潔飲食史。潛伏期短，一般2-3小時。多伴有明顯的腹瀉、惡心嘔吐。腹痛范圍廣泛，排便后腹痛可緩解。查體無明顯壓痛點，腸鳴音活躍。糞常規可見較多白細胞。內科疾病腸系膜淋巴結炎多見于青少年。發病前多有呼吸道感染史，早期即有發熱。查體右下腹壓痛，但范圍不確定，可隨體位改變，無明顯腹膜刺激征。白細胞升高不明顯。內科疾病腹型紫癜兒童和青少年多見。常有過敏史。發現為位置不固定的陣發性絞痛。可有血便。部分患者伴有皮膚紫癜。內科疾病急性心肌梗死可伴有腹肌緊張。可有左上肢放射痛。腹部無固定壓痛點，反跳痛陰性。心電圖和心肌酶譜可確診。內科疾病其他：包括糖尿病酮癥/乳酸酸中毒、鉛中毒、原發性腹膜炎、鐮狀細胞貧血危象、尿毒癥等。婦科疾病急性盆腔炎多見于已有性生活史者。腹痛多位于恥骨上，向兩側下腹放射。全身癥狀重，消化道癥狀較輕。白帶增多。肛門指檢兩側髂窩觸痛，宮頸舉痛。婦科疾病異位妊娠破裂突發下腹部持續性劇痛。查體可有較明顯的腹膜刺激征及休克征。有停經或近期陰道不規則出血史。HCG陽性。婦科疾病卵巢黃體破裂多發生于已婚婦女。一般發生于月經后18-20天。突發腹部劇痛，下腹明顯。查體有明顯的腹膜刺激征。婦科疾病卵巢腫瘤表現為急性腹痛，左或右下腹明顯。腫瘤破裂時有明顯的急性失血征。腹部可捫及痛性包塊。胸腹壁或脊柱、肌肉疾病下胸壁、腹壁疾病肋軟骨炎流行性肌痛外傷脊柱疾病，包括腰椎間盤突出癥。腰肌勞損或扭傷。急腹癥的治療一般處理建立靜脈通路。監測生命征，包括心率、血壓、呼吸、脈搏。測末梢血糖。急查三大常規、生化、血/尿淀粉酶、胸腹部X線檢查、心電圖，必要時急查動脈血氣分析。根據情況查腫瘤標記物。胸腹部CT，腹部超聲。糾正休克、酸中毒和電解質紊亂。手術適應證腹部實質器官破裂導致進行性腹腔出血，經輸血、補液、止血等措施，休克難以糾正，腹腔出血呈活動性，肝、脾、異位妊娠者出血量大，確診后應及早手術。腹腔空腔臟器穿孔。單純性機械性腸梗阻，經嚴格的