醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理制度為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區(qū)醫(yī)保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：一、門診管理1、參保病人來院就診應持醫(yī)保卡和身份證及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)保卡與病歷本是否相符。2、就診醫(yī)生應按照醫(yī)保有關規(guī)定，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應記在規(guī)定病種病歷中。二、住院管理1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。2、收費項目必須與醫(yī)囑相符，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費的項目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。5、出院帶藥根據病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得計入病人住院費用中。6、出院時護理部均應出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結賬。三、衛(wèi)生材料審批管理1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意（已經批準的除外）。2、審批流程：（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。（2）財務科根據《貴州省醫(yī)療服務價格標準》中的相關規(guī)定，由物價員審核并簽署意見。（3）醫(yī)保辦根據《貴州省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》中的相關規(guī)定，由醫(yī)保經辦人員審核并簽署意見。（4）分管負責人審核并簽署是否采購意見。(5）分管領導審批同意購置并簽署意見。3、已經審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。4、未經醫(yī)保審核、分管領導審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。四、轉院轉診管理因病情需要轉往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在病歷本上寫明轉院原因和轉往醫(yī)院名稱，并填寫轉院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉院。五、醫(yī)療費用管理1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務設施管理。2、屬自理、自費項目的按相關管理規(guī)定嚴格執(zhí)行。3、當發(fā)現下列行為的應追究相關人員責任，并根據情節(jié)輕重予以相應的經濟處罰。（1）診治、記賬不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費和不應由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務設施有關規(guī)定的。（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費用不符的。(3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。(4）采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標準費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。六、用藥管理1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按新疆維吾爾自治區(qū)勞動和社會保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費用屬于乙類目錄的，應先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%)，再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除省內規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個月量。2、對控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進入醫(yī)保支付范圍使用。3、根據病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應告知病人或家屬，經病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經同意而超范圍費用由開單醫(yī)師負責。七、診療項目和醫(yī)療服務設施管理參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目，應首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），未經同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負責。八、醫(yī)保信息維護管理1、醫(yī)保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。2、妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫(yī)保系統出現故障時應及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。3、每天檢查圈存轉發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發(fā)器。4、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發(fā)票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。九、處罰規(guī)定1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現場督查，發(fā)現醫(yī)師未經校驗患者身份，發(fā)現醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現一次扣責任人500～1000元（最多可為該費的十倍及以上）。2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責任人50元并要求整改到位.3、發(fā)現有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經管醫(yī)生100元。4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標責任考核中扣0.2分。（1）發(fā)現超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料，不按限制范圍使用；（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內項目記賬等；（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經患者或其親屬同意確認；（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數據與實際費用不相符。5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度做以下責任考核：藥品費用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細在院內網公布。6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發(fā)現的住院