PAGEPAGE3健康心理學第一章，健康心理學的基礎和定義⑴幾個基本概念——健康、生病、生病行為、健康行為1989年聯合國世界衛生組織（WHO）對健康下的定義是：健康：不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康。由此可知，健康是軀體、心理、社會適應、道德品質等幾個方面相互依存、相互促進、有機結合的健康。當人體在這幾個方面同時健全，才算得上真正的健康。與健康相對應的疾病是指由身體功能失調引起的一種軀體狀況。生病：則是人們承受疾病的一種狀態。生病行為：是指病人評估癥狀，獲取醫療幫助和得到家庭支持的過程。健康行為[*****]：指一個人為了預防疾病，保持自我健康所采取的活動，包括減少或消除危害健康的行為或戒煙、戒酒、不暴飲暴食；積極的維護健康的行為如有規律的體育鍛煉，謹遵醫囑，適度的節制，發展良好的人際關系，和諧快樂的生活等。（2）健康心理學[*****]誕生的標志：1978年美國心理協會1300名成員正式將健康心理學看成一個分支，此事件成為該學科誕生的標志。健康心理學：是心理學在促進和保持健康，預防和治療疾病，確定并診斷出健康、疾病及各種障礙的相關因素，以及分析和改進健康服務體系和健康政策形成的融教育、科學和心理學學科專業貢獻為一體的結合體。對該定義的分析如下（其中②③④⑤同時也是健康心理學的四項目標）：①這里針對的是軀體健康和有病問題，而非精神健康和病態問題，沒有必要再建一個有關精神或心理健康和疾病的研究領域。②健康心理學十分強調健康的促進和維護（保持并促進健康水平）。健康的生活方式非常重要。③健康心理學在疾病的預防和治療方面扮演重要角色（預防并治療疾病）。預防疾病應減少有害健康的行為。心理醫生主要通過認知、行為治療來改變危害人們健康的行為，干預的長效性問題是將來健康心理學關注的重點。另外，治療中病人的認知、態度、遵醫行為等都對疾病的恢復產生著巨大影響。④關注健康、生病和相關功能失調的病因和診斷上的聯系（鑒別病因以及健康與疾病和相關功能障礙之間的相互關聯）。病因關注疾病的起源、原因及相關事件（心理社會因素、情緒波動、心理壓力等），診斷關注一系列癥狀背后的實際疾病（醫患關系、交流、患者的情緒等）。⑤在分析和促進健康服務體系和健康政策形成方面健康心理學發揮著重要作用（分析并改善醫療保障體系和健康政策）。⑥健康心理學家的職業特征：教學、研究和干預。（3）健康心理學與幾個相關學科的關系①心身醫學（PsychosomaticMedicine）——健康心理學的先驅之一心身醫學是與精神病學最密切相關的一門學科。心身醫學應用精神分析法中的概念來設法解釋疾病。②醫學心理學（MedicalPsychology）醫學心理學是在醫學指導下為了促進健康保健的目的來管理病人的學科。醫學心理學家是通過在醫療環境下提供診斷和咨詢服務來工作的，他們也開展一些研究工作，在課堂上傳授疾病和臨床服務的心理學組成部分。③行為醫學（BehavioralMedicine）行為醫學是把健康、疾病有關的行為知識和生物醫學知識結合起來的交叉學科。它的著重點是，發展與健康和疾病有關的行為及生物醫學中有關的科學知識和技術，并將這些知識和技術運用到對疾病的預防、診斷、治療和康復中去。健康心理學區別于行為醫學的主要標志是它具有更強的學科專業性。④康復心理學正像其名稱所示，康復心理學家通常幫助病人恢復在意外傷害、中風或其它損害性疾病過程中所引起的功能缺失，其目標是盡可能地幫助病人重新學習現有的輔助技術和康復儀器，使病人能再建其身體功能。康復心理學家通常需要評估病人的殘留機能，并根據病人的實際情況提出改善的建議和積極的行為干預。可以說康復心理學只是健康心理學范圍里的一小部分。⑤醫學社會學簡單地說，醫學社會學就是健康與疾病的社會論，它是社會學的一個分支，在廣泛的領域內研究與健康有關的問題，包括社會關系對疾病的影響，疾病的社會反應，醫療保障中的社會經濟因素，醫院的服務方式等等。（4）健康心理學家（工作與培訓）教育。健康心理學家在醫學、護理和公共衛生學校等傳統的醫學類院校從事大量教學工作，還深入到社區保健機構，教育人們改變危害健康的行為（如吸煙、酗酒、艾滋病的高危行為），培養良好的生活方式，設計一些項目預防吸毒等。健康心理學家在政策形成方面也付出了巨大努力，他們做政府機構的顧問，為政策形成提供重要信息。研究。健康心理學家研究關注的三類主要問題：1、識別影響健康維護或增加疾病危險的心理過程；2、有關健康心理學的教育和干預角色問題；3、治療干預的直接評估問題。臨床。作為臨床醫生，健康心理學家可以通過評估、診斷技能為醫療隊伍提供間接服務；他們還可以提供直接的干預活動，如開展實踐干預項目、為病人提供治療、為死去親人的人們進行心理幫助和支持等。第二章健康心理學的生物醫學基礎一、疾病理論的發展過程2．體液學說關于疾病與治療的最早的系統性整體理論——希波克拉底的體液學說。他認為復雜的人體是由血液、粘液、黃膽、黑膽這四種體液組成的，粘液像水，是濕冷的；血液像空氣，是濕熱的；黑膽汁像土壤，是干冷的；黃膽汁像火焰，是干熱的。四種體液在人體內的比例不同，形成了人的不同氣質及不同的疾病：針對這些疾病應用自然的生活方式治療，如飲食和鍛煉。3．解剖病理學作為一種疾病模式，解剖病理學設想疾病來源于機體器官的損傷或一組內在相連的器官的功能障礙。4．組織病理學組織病理學作為解剖病理學后來的理論脫穎而出，來糾正器官病理學的不足。其認為不同的疾病選擇性的損傷不同類型的組織。5．細胞病理學細胞病理學思想：對于一切生物來說，細胞是最基本的形態學單位；機體是細胞的總和；一切生活功能無論是正常的或是病理性的，都由細胞產生；細胞的不正常活動是各種疾病的根源，一切病理都是細胞的病理。2．現代醫學理論，受到的批評及應有的地位②受到的批評及應有的地位醫學理論的一維性，以疾病的細菌學理論為基礎，治療也建立在特效藥的使用上，心理社會學對病因和治療的貢獻受到前所未有的忽視。沒有考慮積極的健康價值觀，只是認為健康就是沒有疾病，健康還可以是健康的行為、生活方式等。醫學理論單純從生物學屬性上考察人類的健康和疾病，脫離了人體的整體性研究，難以反映實際存在的復雜的因果關系。只承認人的生物屬性而舍棄人的社會屬性，只承認人體生理活動基礎上的健康與疾病的轉化，而舍棄人的社會心理活動對健康與疾病轉變的意義，認為一切疾病的病因都可以從軀體各個層次的細微結構上去尋找，靜止、孤立地看問題。現代醫學理論考慮了多種多樣的致病因子。如基因、激素、免疫系統等等。傳統的“生物醫學”模式轉變成了“生物-心理-社會醫學模式”，被看作生物醫療理論之外的另一種選擇，恢復了心理和社會因素在醫學中的應有地位。它更加準確地肯定生物因素和生物醫學的價值，以充分肯定生物醫學因素為前提，只是不再把其當作影響人體健康和疾病的唯一因素。它把生物、心理和社會因素作為一個三維坐標系，把人的心理活動納入視野，把人的健康和疾病放在社會系統里去理解。第三章健康與疾病的心理學基礎（1）人類疾病中精神和情感的作用安慰劑的可能作用：各種各樣的真實的病情，如手術后的疼痛、咳嗽、高血壓、惡心，在使用安慰劑后都會有所減輕。從生物學的角度看，當使用安慰劑后，體內會產生和釋放出一種類似鴉片的物質——內啡肽，內啡肽可以減少疼痛引起興奮。在影響中樞神經系統時它與鴉片的作用是相似的。信念與健康的關系。一個人的信念也可以成為對付應激的源泉。對信念作用的另一個研究領域是其在疾病康復中所起的作用，主要是研究信念對于病人應對效果的影響。在疾病康復過程中，運用信念的一個特別的方式是催眠暗示法。（3）生物心理社會模型[*****]1977年，美國精神病學教授Engel（恩格爾）提出了生物心理社會醫學模型（BPS模型）來代替生物醫學理論。主張，認識健康和疾病不應只是局限于生物學領域，必須擴展到社會領域；不能只在生物屬性上來認識健康和疾病，必須從生物的、心理的、社會的等多方面因素結合上來綜合地認識人類的健康和疾病，同時要注意和理解病人。BPS模型三部分的具體內容：生物學部分：對生物系統、解剖學和生理學詳細闡述，了解是什么導致了疾病的發生。心理學成分：了解人的行為、情感、認知、個性等方面。社會學部分：研究社會支持系統，包括家庭、學校、教堂和其他能減緩壓力的支持系統。社會政策、醫療保健體系、醫患關系等因對疾病的預防和恢復起著重要作用，也需要研究。BPS模式尤其強調：健康與疾病是個體的生理、心理與環境因素相互作用過程中的平衡或失衡狀態。這個模型提出的必然性：社會的發展變化——威脅人類健康的主要疾病已不是急性傳染病、營養不良等，而是與心理、社會因素相關的疾病，如心血管病、惡性腫瘤、腦血管病，這都與心理緊張、環境污染、吸煙等有關，而交通事故、自殺、吸毒、酗酒等更明顯地與心理社會相關；人文社會科學的發展，開始向醫學領域滲透。自然科學社會功能的不斷擴大，也帶來一系列社會新問題，如環境污染、生態失衡、能源危機、交通擁擠等，單靠自然科學力不從心，必須與社會科學協作。生物醫學模式的缺陷：絕對的還原論，即只關注生物學意義上的健康與疾病，消極地認為如果個體沒有細胞損害或生理病理改變，就是健康；反之，則是疾病。在治療中只考慮生物上的變化，忽略患者心理和社會功能的變化。第二是心身二元論，即認為心理與身體是兩個獨立的、互不影響的結構。軀體疾病由生物學因素所致，也只能采用生物學治療方法來治療；心理障礙或精神疾病由心理因素所致，與生物學因素無關。這一模式難以反映健康的全部內涵。患病的主體是人，人一旦生病，不僅身體上有生物學改變，心理的感受和社會功能也會發生變化。病人的角色有三層屬性，a.軀體器官功能性和器質性病變的客觀癥狀和體征，即所謂疾病（disease）；b.心理上有主觀的不適感，稱為病感（illness）；c.生病后不能履行其應負的社會責任，稱為病患（sickness）。顯然，生物醫學模式只涉及病人角色的第一層屬性，忽略了第二、第三屬性。這一模式在解釋疾病的發生與轉歸中也存在缺陷。如暴露在同一環境下，有的人生病有的人則無任何異常變化。BPS模型提出的意義：恢復了心理和社會因素在醫學中的應有地位，注意到心理和社會因素對健康和疾病的重要影響，不是要取代生物因素，也不否認生物因素的重要性，只是對單純關注生物因素這個不合理的框架進行修正，使醫學模式更加趨于合理和完善。以充分肯定生物因素為前提，把生物、心理和社會因素作為一個三維坐標系，不僅僅把人當作疾病載體，更是有著豐富多彩的物質生活和精神生活的活生生的人。健康與疾病的診斷方面，三個方面的全面評估。制訂治療方案方面。處理醫患關系方面。（4）免疫活性模式免疫活性模式關注點：心理社會變量與生物變量之間的因果聯系。理論假設是：心理社會應激源會降低免疫系統的效能，導致身體癥狀的增加。這個模式認為得病的危險性、生病的過程、癥狀的減輕可能都和心理社會因素與生物潛在威脅之間的相互作用有關。第四章健康與疾病的社會-生態理論一、社會文化與健康、疾病的關系文化背景社會價值觀和行為模式會影響疾病的發生和分布。對疾病的解釋是社會文化背景的重要組成部分。2、性別區分兩個概念：性別相關障礙，兩性差別相關障礙。兩性差別相關障礙[*****]：是指那些特發于某種性別的疾病，這些問題來源于男女兩性之間特定的生物學差異。某些健康問題是女性所獨有的，如女性生理周期和生育生產方面的疾病；性別相關障礙[*****]：是由于社會化過程造成的疾病，社會化將男人和女人以不同的期望置于不同的角色中。性別相關障礙包括進食障礙、風濕性關節炎、骨質疏松癥和狼瘡。女性比男性發病率高，但死亡率低。女人的發病率比男人要高，盡管她們的癥狀不象男人那么嚴重。在實際生活中，女人有更多的急性癥狀。女性有更長的生命并不意味著她們比男性有較少的健康問題。女性更經常患病但壽命卻較長；男性不易經常得病，但死亡較早。女性對于身體不適更敏感，也更愿意向別人訴說自己的癥狀。女性傾向于對癥狀反應更積極，更早尋求幫助，女性習慣于獲得早期治療。男性則傾向于更長久地忽略癥狀，更不情愿尋找幫助。女人說不舒服是可以忍受的，男人應當默默地忍受痛苦。3、種族遺傳差異。黑人中鐮刀型細胞貧血的患病率明顯高于其他種族。家族性黑蒙型白癡也具有種族差異。C、工作（社會階層或社會經濟狀況）工作場所的危險因素。十種最常見的與職業相關的疾病或損傷：1）職業肺病；2）肌肉骨骼損傷；3）職業癌癥；4）嚴重職業外傷；5）心血管疾病；6）生殖系統紊亂；7）神經中毒性疾病；8）噪音造成的聽力喪失；9）皮膚病變；10）心理障礙。管理和社會政策的影響：1）安全標準不嚴格或沒有具體可操作性，影響疾病的發生率；2）工作場所的人類工程學設計應該能夠緩解環境壓力，并減少在電腦終端上工作相關聯的障礙；3）對工人要進行教育，鼓勵他們堅持遵守安全守則，以減少不必要的暴露；4）改變不安全的生產環境；5）管理者依據特定的篩選方法將某些工人重新安排到工作崗位；6）懷孕婦女應當重新安置，從已知有生殖缺陷危險因素存在的環境調到更安全環境中；7）給工人一定自由選擇范圍。從社會文化的角度分析中國社會中疾病的分布特征[*****]疾病的分布情況：A、在人群中的分布。1.年齡分布。傳播途徑容易實現，傳播廣泛的疾病，在一個地區常年流行以后，主要集中于兒童發病；病后免疫力鞏固的疾病，其發病率取決于各年齡組人群的免疫水平；癌癥的發病率與年齡有密切關系；青少年時期意外傷害、交通事故的發病率很高；中老年人患心血管疾病的人數增多。2.性別分布。女性比男性更長壽，但健康問題報告的也多。3.職業分布。高危險性的工作如建筑工人、采煤工人等死亡率高，暴露于汽車廢氣的職業人員肺癌發病率高。4.特殊人群分布。托幼機構和學校，呼吸道傳染性疾病、感冒、腮腺炎、結膜炎等發病率高；醫院，醫務人員、病人的健康問題；大型工地；家庭等。B、疾病的地區分布。城鄉分布，城市人口多，密度大，社會活動多，交往頻繁，人口流動性大，疾病被帶入的機會多，傳染的也快，農村則相反。但農村的醫療條件差。C、疾病的時間分布。短期性、季節性、周期性等。另外，中國的治療方法多有中醫、針灸、按摩、刮痧等等傳統醫學的詮釋。擔任治療責任的除醫生外，還有一些赤腳醫生、算卦、甚至求神拜佛巫師等。二、醫學社會學的研究從社會角度而言，哪種理論模式可以解釋健康與疾病。A、病人角色理論[*****]角色，乃是在社會結構或社會制度中一個特定的位置，它具有特定的權利與義務。帕森斯認為“病人角色”的概念包括四個要點。第一，病人可以從其常態時的社會角色中解脫出來。疾病可以使人免于去執行平時的角色行為，免于去承擔其平時要承擔的社會義務。第二，病人對自己的疾病狀態是沒有責任的。一個人得病通常被認為不是病人自己所能控制的。第三，病人應該力圖使自己康復。免除正常責任只應是暫時的和有條件的，病人有康復的義務。第四，病人應當尋求在技術上可靠的幫助，通常應該找醫生診治并與醫生合作。康復的義務包括病人進一步尋求技術上適當幫助的義務，這種幫助往往由醫生提供。在嘗試康復的過程中，病人應當與醫生合作。病人角色概念建立的假設：生病不是病人故意的或知情的選擇，即使患病原因可能是主動暴露于傳染源或外傷。B、健康信念模式[*****]這個模式的核心部分是疾病的個人信念，這些信念調節著對威脅的感知從而影響著人們對抗疾病或預防疾病的行為。有四個因素會影響個人決定是否對某種疾病采取行動：覺察到的個人對疾病的敏感性。②覺察到的患病的嚴重性。這可以根據個人想到的得這種病引起的焦慮和得這種病后個人可能受到的限制來衡量。③覺察到的對疾病采取行動的好處和障礙。個體是根據在采取行動時所覺察到的好處選擇他們的行動的，而不是根據采取這種特殊行動時所覺察到的障礙。④促使個體采取行動的提示。除了有一定程度的覺察到的敏感性、嚴重性，好處減去障礙外，個人采取預防行動還需要有某些外部因素的提示或激發。C、社會綜合理論社會控制的觀點：社會系統提供一些方式影響人們，使之從事社會希望的行為并減少非常規的偏離正常的行為。當個體將社會控制同化時，就成為內在的自覺約束。社會控制也可能是外在的，主要運用懲罰來運作。作為社會的基本單元，家庭發揮著鼓勵健康行為和反對高危行為的作用，如果沒有家庭這一結構，一個人所做的損害健康的活動就可能增加。D、社會生物學1）生育政策。健康和長壽是生育策略的一部分，是為了對少量后代的精心養育。2）食物的種植與烹調方法。合適的食物種植方法和飲食方式與身體健康之間的聯系并不能被群體成員直接觀察到，但長久以來人們正確地使用，社會生物學家假定是由一種由遺傳選擇傳播并有文化特征分布的社會行為。（5）衛生服務系統中的相關問題衛生服務提供中的主要問題：1，缺乏人們負擔得起的衛生服務，衛生服務花費太昂貴；2，缺乏接受衛生服務的途徑，很多弱勢群體缺少衛生服務的接受途徑,或得到不充分的衛生服務；3，衛生服務行業責任感差,醫院的疏忽（醫療事故）和低標準服務問題。4，醫療技術、規則等變化太快，以至于系統、提供服務者和消費者要承受很大壓力。5，醫生的決定，許多收住入院/門診治療、是否做手術等問題都由醫生做決定，這些決定中的每一個對此系統和患者本人都有經濟效益，對兩者都造成危險。衛生服務訓練的定向：只傳授醫學知識和治療方法，忽略了醫學院學生的人性化關懷和人道主義關懷的訓練，醫生對于病人的態度是對患者治療過程中一個非常重要的因素。對大眾的健康教育的效應和障礙：1.大眾健康教育領域需要專業醫療力量的介入；2.醫生對于病人的責任感還不夠，需要加強；3.普及大眾健康教育會導致醫生權威性的下降，因此形成對醫療行業權力和經濟效益的沖擊。健康心理學第五章一、干預時間選擇——三級預防[*****]1962年開始，精神健康領域關注晚期與早期治療問題，GeraldCaplan界定了三種類型的預防：初級預防、二級預防和三級預防。初級預防：力圖減少某一疾病在人口中的影響的任何努力。最終追求為用已經驗證的方法根除某一疾病，由于越來越發現高危行為對心血管疾病、成癮、肺癌、艾滋病等的顯著影響，初級預防具有重要意義。二級預防：在疾病早期、癥狀尚未加重，沒有帶來無法逆轉的損害前進行治療。總目標是通過在疾病早期的干預減小隨后的問題。二級預防重點在對顯示潛在問題的癥狀或跡象的準確測定。三級預防：通過限制癥狀的嚴重程度、縮短病程來減少某一疾病的殘留影響，并且盡可能重建患者的機能。二、各種療法產生療效的共同因素：[*****]（一）治療者特點1．最重要：熱情、同情（共感和移情）、積極關注、心理支持2．仔細傾聽、真實反饋，對來訪者處境與問題表示理解（二）治療過程1．來訪者真實問題的暴露：治療者通過面質讓來訪者直面面對自己的真實問題，不欺瞞、防御。2．脫敏：治療者讓來訪者對曾經產生焦慮、恐懼、抑郁、躁狂的情境產生體驗的轉變，減輕或消除激烈的負性情緒；3．信息、指導和建議：治療過程中，治療者對來訪者提供許多形式的建議、暗示、鼓勵和勸說，使來訪者向好的方向轉變；4．真誠、平等、深入、包容性的咨訪關系對于來訪者的心理支持和溫暖。（三）來訪者求治動機：主動尋求幫助，求治動機強烈，治療效果更好。疾患類型和失常程度：成長性（發展性）問題、適應性障礙、神經癥、人格障礙、精神病癥的治療容易程度遞增。對治療成功的期望：來訪者感到治療很有可能會成功時，治療成功的可能性就真的提高了。其他：來訪者的智力和語言能力、坦率程度、個性特點不同，與治療者建立信任關系得難易程度也不同。三、短期精神動力學療法（STPP）（一）背景和大概STPP源于佛洛伊德的精神分析，關注點是情感（二）優勢關注此時此地，有明確的時間限制，通常20-25次，在少于6個月的時間內結束，因此費用也有限。咨訪雙方都需迅速地找到問題的根源并獲得滿意的解決。來訪者動機更強烈。（三）實踐使用預備會談建立咨訪關系，在第一次治療結束時，形成治療的行動計劃。治療者將努力迅速而直接地集中于一個具體的治療目標；治療者主動并有指導性；來訪者也主動并參與；來訪者必須擔任各種對治療過程重要的主動任務，包括家庭作業的設計；治療時間有限制，治療者和來訪者都應指導治療中止的標準。四、認知療法：（一）關注點：認知療法通過改變認知內容或認知過程，來改善已有的和可以預料的病癥。關注點集中在思維。幫助自我控制的三個核心問題：1．有什么證據支持與反駁這一信念？2．在這個情境中還有什么其他合理的解釋？3．即使這個解釋是對的，它是否像它看起來那么糟？（二）貝克認知療法：[*****]貝克的認知療法反對無意識在情感與行為上有首要的作用，它的關注點在于檢驗錯誤信念，認為信念系統在患者身上具有重要的經驗驗證的作用，因此，需要治療者使用邏輯和勸說來改變這一信念系統。1．導致抑郁的三種消極認知：對自我的消極看法：自己沒有優點、毫無價值、做事情沒有任何效率、活著沒有意義；對世界的消極看法：沒有人關心我，沒有人理解我的處境，他們幫不了我，我的痛苦無人能解決，別人覺得我是他們的負擔，我對社會沒有任何積極的貢獻；對未來的消極看法：我的人生是平庸、失敗的，我沒有任何出路，我的一輩子就要毀了。2．治療過程：1．通過言語技巧將患者內省的自我貶低的標簽進行替換；2．布置家庭作業，檢驗信念系統；3．給來訪者提供行為實驗，來改正自己和自身信念，并提供反饋信息。（三）自我指導訓練：調整認知自我指導訓練是一門技術，由DonaldMeichenbaum在認知行為療法的發展革新中產生。其強調內部言語對人們行為的重要直接影響，因此直接使用自我言語的指導，來控制某些患者的沖動、憤怒爆發、考試焦慮、社交焦慮等問題。自我指導訓練的5個步驟：治療者對如何進行某一給定任務作出榜樣，同時說出所用步驟的序列；治療者說出序列，由來訪者進行這一任務；來訪者進行這一任務，同時大聲地說出各步驟的序列；來訪者進行這一任務，同時用聽不到的聲音輕輕說出序列；來訪者進行任務，同時想著序列，而不說出來。五、行為療法：（一）概述：關注點是可觀察的行為（外顯行為）；其基本原理是：一切行為都是習得的（二）行為療法種類：1．生物反饋：基于控制論的原理，假定人體器官可以利用環境反饋給系統得信息，能夠進行自我調節。2．放松訓練：EdmundJacobson于1938年創立，經典方法是漸進式肌肉放松和Benson的長時冥想法。漸進式肌肉放松讓來訪者對16組主要肌肉群進行一系列主動的緊張-放松練習，通常從優勢臂（右臂，左撇子用左臂）開始，然后從頭到腳進行各肌肉群的緊張和放松。緊張持續10-15秒，放松15-20秒，每個肌肉群緊張、放松2-3次，然后進入下個肌肉群。整個時間45-75分鐘，熟練者5-15分鐘。3．系統脫敏法（systematicderensitization）Ｗolpe稱之為交互抑制的心理療法，原理是：恐懼（焦慮）是一種多元反應，包含行為、認知和生理成分；自主神經系統具有交互抑制原理，即交感神經系統激活時，副交感神經系統相對抑制，反之亦然。既然條件化的內部喚起引發焦慮反應，那么通過對內部線索的去條件化可以阻止焦慮反應的產生，放松就是阻止交感系統活動的行為開關。焦慮癥狀是由于原來不引起焦慮反應的中性刺激與焦慮反應多次結合，成為焦慮刺激，引發焦慮癥狀。如果將焦慮刺激與焦慮反應不相容的另一種反應如放松反應相結合，由于放松與焦慮反應是相互抑制的，放松削弱了焦慮刺激與反應之間的聯系，患者將逐步降低對焦慮刺激的敏感性，當患者能夠以放松反應代替焦慮反應時，即表明治療取得效果。患者擺脫了焦慮刺激與焦慮反應間的聯結。系統脫敏法操作步驟如下：1、給病人深度肌肉放松訓練。根據病種不同，醫生指導患者采取不同的放松訓練，直至患者能主動自如地達到放松狀態。2、建立恐懼（焦慮）事物的階梯。將引起患者焦慮反應的具體情景按焦慮層次排定順序。（可先制成幻燈片或讓患者想象）3、在放松狀態下讓患者進入恐懼（焦慮）情境。讓患者坐在舒適的椅子上，全身放松，讓他觀看幻燈片或想象（從引起焦慮的最低層級開始）焦慮情境，當患者產生焦慮反應時即讓患者開始放松，再觀看，再放松。當這一情景不再引起患者的焦慮反應，全身肌肉放松，就轉入下一張幻燈片的脫敏訓練，循序漸進。當其中一個層級無法進行下去，不能擺脫高程度的焦慮時，可以返回上一張，或者在兩層級之間設定新的焦慮情境，再進行訓練。如患者通過了全部層級的幻燈片或想象脫敏，可以陪患者進入真實情境進行轉移，在現場中重復上述情景。一般說來在模擬情景中能夠做到全身松馳的患者，在現實情景中也能做到，這時即告治療結束。例：恐鼠患者的焦慮層級排定1、聽到“老鼠”的名聲 2、聽到老鼠的吱吱叫聲3、看到實驗用小白鼠 4、看到實驗用大鼠5、看到家常灰鼠在籠子里 6、看到家常灰鼠在地上竄7、與籠中鼠對視4．刺激控制操作條件作用不僅認為行為后果可改變行為，環境中的不同刺激也與行為相關，這些刺激可能成為以后引發同樣行為的有力線索，因此，對環境刺激進行控制。六、臨床藥理學（一）藥物治療的危險：長期使用處方藥可能引起的消極反應：藥物依賴：個體在藥物使用上失控。耐藥性：藥效和最初使用時不同，為了獲得同樣的效果，個體必須加大藥量。戒斷反應：長期使用某藥后，個體停止用藥時發生不適軀體反應或情緒癥狀。其他問題：給患者開列多味藥劑，存在藥物的相互作用可能產生的無法預測的問題；實踐中醫生常常將藥物用于未經認定的癥狀用途。（二）按照臨床作用分類的常見藥物1．抗抑郁藥三環類（TCA）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）選擇性-五羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）2．抗焦慮藥苯二氮卓類（BDZ）巴比妥類3．催眠藥（治療失眠類藥物）研究方法一、六類研究方法：個案研究個案研究是對某個個體的深入分析的研究方法。它收集患者醫療、心理、家庭、教育和社會背景的所有方面的任何信息，并綜合這些信息，對個體進行分析，對治療過程進行分析、研究。意義：1．提供對治療有重要價值的各方面信息；2．有助于擴展新的研究領域；3．可以引發正式的研究方法，如單個被試設計和行為實驗設計；4．對于罕見病例或疾病，是非常珍貴的檔案資料。缺點：主要缺陷是無法直接驗證假設。此外，觀察者有主觀偏差，研究無法重復，可推廣性有限也是個案研究的缺點。現場研究在相對真實的情境下進行的多被試的研究，研究者對大多數變量無直接控制，只對人口統計學變量進行統計控制。情境的相對真實性和不可人為創造性是現場研究的最大特點。優點：1．具有獲得多被試的多變量的量化數據的能力；2．可建立常模或趨勢；3．可能具有啟發價值；4．可提供無法在實驗室內研究的社會或生態現象的數據；缺點：1．無法驗證因果假設；2．可能存在作答偏差。1．調查研究是研究中最廣泛使用的方法，采用大規模取樣的方法，對某些典型的態度或行為進行量化的信息收集，或者定性的了解，調查研究可以以問卷調查和訪談調查兩種方式進行。優點：1．能夠在大規模的具有代表性的樣本中發現典型的態度或行為；2．調查有助于顯示態度和行為的趨勢；3．具有獲得許多被試的許多變量的量化數據的能力。缺點：1．自我報告得到的數據，可信性不完全確定；2．某些報告的生理指標難以得到核實；3．作答者可能在回答問卷時理解問題前后不一致；4．作答者可能因自己成為被試而改變回答；5．研究者無法控制原因變量和混淆變量。2．事后回溯研究是一類特殊的現場研究，研究者在事件發生之后來選擇研究的變量，選擇被試以回顧的方式來回答重要的問題。優點：1．適用于自然與技術災害等重大事件和實驗者不能控制的如自殺、虐待和強奸等特殊事件的研究，具有實驗室內研究無法達到的生態效度；2．對此類特殊事件的研究可能具有啟發價值；缺點：1．無法驗證因果假設；2．可能存在作答偏差如選擇性回憶、無法回憶；3．可重復性差，災難性事件無法重復。3．相關設計相關設計是測量兩個或更多變量之間關系的統計程序，相關設計不是實驗研究，不可以確定變量間的因果關系，但可以追蹤某些可能重要的變量，進行更深入的實驗研究。相關系數r是關于個體在兩個測量上占據相對同等位置的程度的定量指標，范圍從-1到1變化，1表示兩個變量完全正相關，0表示兩個變量間沒有任何關聯，-1表示兩個變量完全負相關，越強的正相關和越強的負相關都有很大的信息價值。優點：1．可了解任何數量的變量間的關系；2．可以試圖探尋對控制研究有意義的原因變量；缺點：1．不能確定因果關系。相關的關系可能是由于另外一個隱藏的因素的作用，也可能兩者恰好同時發生；2．相關系數很高，不能說明可解釋的變異量很高。因為可解釋的變異量是r2，而1-r2的變異無法用相關關系來解釋，因此可能有其他因素的作用。臨床研究1．單個被試：基線反轉設計最常見的設計為AB設計，其中A為基線，B為治療階段。在A階段，研究者獲取在治療前行為的頻率和強度等的數據，然后使用一種療法進行治療，將治療后的數據與基線數據進行比較。如果癥狀消失或減少，可以認為這種治療有一定療效。為了確定是治療而非其它偶然因素引起了改善，可以回復基線水平（ABA設計），如果癥狀重新出現，則有更大把握認為治療是改善的原因。優點：1．可以推論弱的因果關系；2．研究可以重復；3．在臨床治療早期發展尤其有用；缺點：1．只有單個被試，樣本量太小；2．可推廣性有限；3．缺少控制，無法消除許多混淆變量來源。2．一組被試：前后測設計[*****]在前后測設計中，對一組有共同癥狀的患者使用標準化量表進行測試（前測），顯示治療前癥狀的嚴重程度，然后所有被試接受一段固定時間的治療，再進行后測，使用同樣的量表，然后比較前測和后測的數據，找出治療是否有效。前后測設計有三種亞設計：簡單前后測設計，沒有控制組；具有不處理控制組的前后測設計：使用一個與實驗處理組具有同樣的臨床癥狀的不處理的控制組。具有注意控制組的前后設計：控制組給與安慰劑處理，以平衡安慰劑效應。優點：1．控制越好，因果聯系的推論越有力；2．由于取樣和樣本量較大，比反轉設計有更大的可推廣性；3．研究可重復。缺點：1．在沒有控制組或控制較弱時，因果推論有限；2．關于未接受實驗處理的控制組的潛在倫理問題。3．因素設計：因素設計是在研究中結合兩個或更多的自變量的設計。優點：1．更符合真實世界的情況，因為很少有僅僅一個因素決定的結果；2．使用因素設計可以獲得重要的信息，每個自變量可以像在單因素實驗中一樣得到驗證，還可以檢驗不同自變量間的交互作用；3．因素設計用同樣的研究程序同時研究多個自變量的效應，更節省人力和物力。4．混合設計：對一組同樣的被試進行前、后測研究，對其進行重復觀察的設計可以稱為被試內設計；而將具有不同特征的被試分配到不同組，進行不同的處理，被稱為被試間設計；在同一項研究中，同時使用被試內設計和被試間設計，就稱之為混合設計。5．準實驗設計：近似于嚴格控制的實驗設計，但是主要不同在于研究者無法完全隨機地將被試分配到各種處理中，因為某種分組變量的特質無法由研究者進行直接控制。優點：1．近似于實驗設計，是建立因果聯系的非常有力的設計；2．可以建立多因果聯系。流行病學研究[*****]流行病學是了解疾病的分布與病源的科學。死亡率：一段時期內患某疾病的人在人口中的死亡比率；發病率：有損傷癥狀的病人在人口中的出現比率；發生率：在一段時期內某種疾病的新病例在人口中的出現比率；流行率：某一時間內某種疾病存在的數量在人口中的比率；相對危險（RR）：對某個標記特征與疾病的聯系的測量，標記特征是指可能與某疾病相聯系的生理、心理、行為特征：RR=暴露組的疾病發生率/非暴露組的疾病發生率一般RR的值>1，數值越大，表示該生理、心理、行為特征危險性越高。優點：1.在自然環境中進行，具有生態效度；2．對病原學和研究生活方式與疾病的聯系的問題時，十分適用；3．可重復；4．可推廣性好。缺點：1.難以對許多變量進行好的控制；2．工程浩大，耗費時間和精力；3．結果常常可以有不止一種解釋；元分析元分析是在已有的多個研究結果的基礎上進行分析和整合的方法，是將關于同一假設的研究結果歸納起來的一種統計方法。優點：１.元分析提供了進行定量文獻綜述的客觀工具；２．結果可重復，可以經受公眾的仔細審查；３．解決不同研究的沖突結果的問題；４．解決不同方法學和不同理論模型之間的爭執；缺點：１．必須使用現有數據，無論數據質量如何，因此受到現有數據的可靠性的影響；２．只使用已發表的研究，可能帶來偏差；３．元分析中有過多的推測。項目評估項目評估是對心理健康服務機構以及這些機構提供的各種服務進行評估的過程。項目評估的統計程序與標準的研究過程有很大不同，新近的發展是更朝向定性方向發展。傳統的項目評估包括：１．結構評估：包括評估服務機構的物理與社會心理環境，如設施、人員和設備等，是否服從外在鑒定的標準，檢測人員是否具有專業能力，機構的社會政治背景的敏感性如何等。２．過程評估：機構向特定的人群提供特定服務的頻率和有效性。３．結果評估：確定機構達到其服務目的的程度以及為其患者提供成功治療的程度。項目評估的五個關鍵問題：１．社會規劃：基于理論評估項目如何服務于期望目標。針對某些社會問題，確定項目該如何發展、改善和變化。２．知識建構：研究者如何發現某一社會項目的重要的信息。３．價值體現：項目描述是如何體現其價值的。４．知識運用：社會科學信息是如何用于項目和方針的調整的。５．評估的實施：評估者在實際專業工作中如何使用不同的評估方法，更有效地進行評估。應激和應對應激的概念應激的三個方面[*****]應激包含應激源、緊張、應激過程這三個成分。應激源是外部力量，是能引發應對反應的刺激或環境需求；內部主觀的緊張及軀體喚醒統稱為緊張，緊張是在應對應激源時所伴隨的心理、生理反應。因此，應激是一個過程，非一種狀態。（二）整合觀點——應激的認知-交互作用模式1．對應激的理解理查德.拉扎洛斯整合了應激的三方面內容，提出了應激的認知-交互作用模式，這是目前最具影響的應激模式，它定義應激為僅在環境需求超過了個人處理需求的能力時存在的，環境需求與個體處理需求能力之間的相互作用的關系。應激（STRESS）可由其拼寫字母分成六個成分：S:Stressor 一種能夠引發內心緊張的刺激性事件或對某一事件的主要認識；T:Transaction 個體與環境之間不斷的調整關系；R:Resistance 在努力處理應激源時個體的持續斗爭；E:Energyspent 在應對應激源時要付出的生理和心理能量；S:Strain 在應對時所產生的身心疲憊不堪；S:SolutionorSlide應對的結果：可能是解決應激源；也可能是長期持續的應激導致能量和動機水平的逐漸降低。2．影響個體與環境相互作用的三級評價：[*****]拉扎洛斯認為個體與環境之間的交互作用基于以下三個獨立評價：初級評價：個體主要考慮是否被卷入某一處境，問自己：“我是否有麻煩了？”重點關注外部事件是否與己有關，以及是否給個體造成麻煩，結果是把某件事看成與己無關的、正性積極的，或是應激性的；次級評價是回答：“我能應付嗎，我能做什么？”，個體要比較自身所擁有的資源、應對技巧與需求間的關系，如果應對技巧和資源足以應付需求，就沒有或只有一點應激；如果技巧、資源缺乏，應激就會發生。在次級評價后，會有三種應激性的評價產生，即挑戰——在某種需求的情況下，個體感到有能力應付這種需求，而且情緒保持一種興奮和正性的期待狀態；威脅——某種情形的需求超過了個體的應付能力，給個體帶來潛在危害；傷害性損失——個體感受到傷害或對個體很重要的東西被奪去。重新評價：個體運用新的信息或之前所做出的應對努力的反饋來核查初級和次級評價的準確性。拉扎洛斯的整合觀點具有三個重要意義：應激具有個體差異性。某一事件被某個人認為是應激性的，對別人并非如此；應激具有時間差異性。同一個個體可能某時認為某一事件是應激性的，在另一時期卻不這樣認為。由于個體主觀認知成分的介入，可能與某些外部現實并不一致，個人內部建構的現實并不一定可靠。個體可能會扭曲真實的應激影響，產生錯覺，引發情緒的高漲、生理的喚醒，產生充滿應激的反應。二、研究應激的兩條經典的途徑：巨礫模式：生活事件研究前提假設：巨大應激與疾病發生率的升高相關。不管良性或惡性應激都需要付出努力來適應，這都將會給軀體增加負擔。研究工具和過程：編制量表《社會適應評定量表（SRRS）》來量化一個人在最近時期經受的應激量，SRRS包括43條，每條都有相應的生活事件單位（LCU）分。該量表特點：1）越是巨大災難，越列在表的前面，而且分值較高（最高三項為喪偶、離婚、婚姻破裂），而小問題（如輕微違法）則列于表的后面；２）正性和負性事件在表中混合排列，都給與一定ＬＣＵ分數，需要將相對應的ＬＣＵ分累加；３）答卷者報告最近６個月內所發生的所有生活事件，在表中圈出并累加相應ＬＣＵ分；４）結果解釋：總分大于３００為有重大生活危機者，預測來年患病可能達７０％；總分在２００－２９９確定有中度生活危機，１５０－１９９分為輕度生活危機，這兩類來年的患病率預測為５０％；總分在１５０以下是正常的，預測來年基本健康。預測患病的類型可能為心肌梗死、運動損傷、卒中、工傷事故、結核病、糖尿病、多發性硬化等。此研究關鍵：認為過去６個月中有重大生活危機者傾向于比較低生活應激水平者的生理疾病發生率高。２．細礫模式觀點和前提：應激是許多小煩惱的積累，小煩惱的不斷累積同樣可以達到重大生活事件對個體造成的應激結果。煩惱為負性事件，正性事件則為振奮。負性事件會使人的精力和體力消耗，到一定程度會導致健康問題，而正性事件與較好的健康狀況相關。這種區分是巨礫模式和細礫模式的主要區別。研究工具：煩惱量表。煩惱量表使用了客觀生活事件的條目，也使用了一些反應精神癥狀的條目，而后一類的條目的采用受到了批評，因為這些條目本身就是心理健康狀況的反映，而不是應激內容，因此用此工具預測心理健康狀況有混淆沾染之感。此后研究證明：１）焦慮和煩惱是由對應激的感知引起的，特質性焦慮與應激聯系較強；２）煩惱對小毛病和精神癥狀都有明顯影響；３）煩惱嚴重程度增加時，抑郁程度也增加；４）個體受到的家庭支持越多，抑郁越輕。應激的巨礫和細礫模式是獨立發生的，但彼此相互影響。可能的情況是災難性的事件對某些人足以引起應激反應；對某些人可能短時間內的小煩惱的積累也會引發應激反應；有時候對既有生活事件發生，又受小煩惱困擾的人，某些小煩惱會像導火索一樣對遭遇災難性事件的他們產生崩潰性的影響，引發重大應激。應激與健康素質－應激模式素質－應激模式反映機體與環境相互作用。素質的成分反映了遺傳來的優缺點和易感因素，這些設定了個體的風險閾值；應激成分反映了危險發生時所表現的預期因素。易感因素：由個體的一些特質構成，決定了機體強弱、反應敏感性，并且易感因素對環境壓力產生耐受閾值的網狀效應。易感因素構建了對疾病的易感性及對應激源的耐受力的界限。環境應激源，也稱為促發因素，其種類、程度和持續時間各有不同。按種類分，可以分為生物學的、心理社會性的應激源；按程度和持續時間可分為輕微的、短暫的應激源和強烈且持久的應激源。總體適應綜合征[*****]漢斯.賽里（Hans.Selye）在研究中觀察到伴隨應激產生廣泛的生物化學的變化，他觀察到器官功能的完整性可能受到持續應激的威脅。為了綜合這些資料并試圖解釋應激是如何改變軀體的，他提出了一種經典的理論模式，即總體適應綜合征（GAS）。GASGAS的三階段：警覺階段、抵抗階段、精疲力竭階段警覺反應是對應激源的第一個反應。對機體來說，任何被判斷為應激源的事件都需要馬上產生防御反應，因此警覺反應是一種急性反應。在此階段，交感-腎上腺-延髓（ＳＡＭ）軸開始興奮，動員身體的能源來滿足需求。在短時間內，機體可能處于風險不斷當中，因為機體的防御可能發揮失常，效率是比較低的。在此過程中代謝過程主要是分解代謝，體重可能要減輕。如果應激源很快過去或者個體的應付技術對需求來講游刃有余，危機就會消除，機體又恢復正常而無疾病發生。抵抗階段是在應激源持續了較長時間（慢性應激源）或個體的應對技術不當時產生。這時，機體就會動員超過平時水平的防御機制，這是受控于ＨＰＡ軸的，包括分泌糖皮質激素。這時，機體對疾病的承受能力比平時要強。代謝過程主要是合成代謝，或修復過程，體重會恢復到正常水平，但機體不能處于高水平的能量消耗。持續的防御性興奮會減少機體能量儲備，導致產生后一階段。精疲力竭階段是當應激源長期不消除，或機體長期無法尋找到有效的應對策略后產生的最終階段。此時，神經內分泌系統分泌性激素的能力減少，機體甚至不能產生淋巴細胞來防御疾病，免疫系統的功能很低，機體對功能性疾病的易感性增加了，對器質性疾病的易感性也增加了。注意：１.在大多數情況下，機體達到精疲力竭階段前應激源就停止了，或者機體就會使用有效的應對策略來減少或消除應激源。因此，精疲力竭階段并不是不可避免出現的應激的結局；２.生理疾病的發生很可能取決于在痛苦中所表現的生物學素質的弱點，即素質－應激模式中的生物易感因素。應激的應對應對的定義應對是所有控制、減弱、和耐受內部需求的認知方面和行為方面的努力。應對的目標：１.改善自身和環境的關系，解決問題。２.減輕情感痛苦和煩惱。將應對定義為：“任何一種健康的或不健康的，意識的或無意識的努力來預防、消除或減弱應激源或用最小的痛苦來耐受應激帶來的效應。”時，可以發現的應對的四個關鍵因素：１．人們并不總是使用最健康的應對策略。人們也許會用否認事實和完全歪曲事實（情緒指向性應對）來面對；２．人們并不是都很清醒地認識到自己所用策略就是所謂的應對策略；３．應對策略并非要完全消除應激源，也可能是預防其發生或僅僅減弱應激源；４．應對策略是用于減少情感上或軀體上的痛苦，而且任何時候處理應激源都要付出一定的代價。（二）應對的分類１．問題指向性和情緒指向性應對：在問題指向性應對中，個體試圖制定出具體的行動與努力計劃，盡可能直接地解決問題。問題指向性應付（problem-focusedcoping）是最直接、最徹底的應付方式。其通過聚焦于產生緊張、焦慮的應激源本身，通過問題解決的方法，消除應激源對個體的影響，使個體從應激狀態中解脫出來。要增強自身的應激應付能力，首先要學會更多地使用問題指向性的應付策略。在情緒指向性應對中，個體試圖控制和減弱應激源帶來的負性情感（如憤怒、受挫感和恐懼）。情緒指向性應付（emotional-focusedcoping）是改變個體對應激事件的反應，這類應付策略強調對個體自身的情緒疏導和調控。情緒指向性應付不如問題指向性應付那么直接、徹底，但同樣是積極有效的應付方法。并且，當問題不可能徹底解決時，緩解不良情緒體驗將成為更現實的應付方式。２．戰斗策略和預防策略戰斗策略是學會反攻和逃跑。在以戰斗策略應對時，某種應激源引發了防御性反擊，個體試圖以某種方式征服或擊敗應激源。此時需要學習的技術可以通過相對短期的學習學會。如放松技術、問題解決能力、應激監控、決斷力訓練、對恐懼的脫敏等技術。預防策略是學習回避。采取預防性應對策略時，我們試圖通過認知重建從而改變需要或通過增加對應激效應的承受力來預防應激源的出現。在預防性應對中，需要花費大量時間和精力去養成具有前瞻性的預防性的個人素質，要長期致力于改變習慣性的行為模式。培養這些素質還需要發展一些穩定的人格特質。第八章物質濫用、尼古丁依賴物質濫用相關概念[*****]1．物質濫用：是一種對物質使用的不良適應方式，會導致臨床上明顯的損害或痛苦，并會在長時間內持續或間斷復發。2．物質依賴：指個體已經產生耐受性，停用出現戒斷反應，有持續的渴求或不成功的戒除。其次，還有社會及職業功能受影響，明知會產生問題仍堅持使用藥物。3．渴求：是一種對藥物的強烈渴望，即心癮難除，不管多少次中斷或停用，使用者經常會出現藥物中毒，并且為了使用藥物常常放棄重要的活動，為了獲得藥物也花費大量的時間和努力。4．耐受性：長期使用某藥物時，一定劑量已經不再產生第一次用藥時的反應的情況，個體對藥物的耐受性產生。5．戒斷反應：指當個體停掉某一長期使用的藥物時產生的生理上的不快與情緒癥狀。如精神運動興奮劑安非他明的戒斷反應會產生抑郁、疲勞、食欲過盛、嗜睡；鎮靜劑和抗焦慮藥巴比妥類和苯二氮卓類藥物的戒斷反應包括發抖、定向障礙、心動過速和高血壓。解釋藥物濫用的三種模式研究者一直在努力解開藥物使用與濫用的始發因素和維持因素的復雜網絡。總體而言，關于藥物使用有三種研究模式：即醫學模型（疾病模型）、心理模式和社會模式。醫學模型：主要從藥的生理效應及對生物學系統作用的角度解釋藥物濫用，藥物成癮不符合經典的疾病觀念。醫學模型提示對藥物的生理和神經方面的反應為研究成癮易感性提供了線索；成癮的遺傳因素提示了對藥物的敏感性、耐受性、獎賞或相反效應。心理模式：主要從需要、內驅力、動機、圖式化及各種強化，以及自我認知、自我效能、人格類型和病理性人格等方面研究。有力證據表明心理因素是藥物使用的關鍵始發因素和維持因素，但是，心理模式尚不能解釋與依賴、耐受和戒斷反應有關的生理內容，因為多數藥物可以特異性地改變生理系統的機能并引起生理損害。社會模式：涉及主要是伙伴壓力、功能不全的家庭及疏松的家庭聯結、不同的社會聯系、廣告、社會控制及公共政策方面對藥物使用的影響。三種模式還沒有一個模式能充分解釋藥物使用的初始因素和維持因素，因此目前的問題是如何把三者整合，形成藥物使用的整合性的觀點。醫學模式遺傳學理論：認為成癮的原因蘊含在遺傳密碼中。神經生化改變理論：有六種神經遞質與成癮有關，包括γ-氨基丁酸（GABA）、β-內腓肽、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、多巴胺、5-HT。藥物的作用是增加或降低一定數量的神經遞質的有效性。3）大腦犒賞-愉快中樞理論：這種犒賞性自我刺激行為所形成的習慣的原因是動物為恢復或維持愉快的相同水平而進行操作。2．對立過程的觀點：認為情緒的喚醒刺激伴隨著一個標準化的情感動力學模式，該模式既有靜態的方面，又有動態的方面，它一方面認為人的身體是盡可能保持情緒穩定的，并認為人們在努力追求維持或恢復愉快情感而終止或避免不愉快情感。對立過程的理論假設：1．原發的高峰情緒和繼發的反應后情緒是對立的。2．當反復暴露于某種刺激時，高峰情緒反應會習慣化（減弱）但是后反應卻變得更強烈。對立過程與藥物濫用聯系：多數成癮藥品都會首先產生強烈的情緒反應，稱為愉悅情緒。當藥物作用消失時就會產生強烈的后效應，稱之為戒斷反應情緒。對立過程理論認為藥物耐受是對某一過程的習慣化。當反復使用后情緒反應時就不再那么強烈，這樣如果要追求和以前一樣的欣快感就要增加藥物劑量；同時，長期使用會產生愉快感的降低，因為所使用的劑量要用來恢復原來情緒。這種愉快感的降低稱為情緒的耐受。而且后效應會持續地加強，因此戒斷效應可能會很強。不管有無愉快感的降低，個體常感到必須繼續服藥以消除極度的情緒低落。3．學習理論：巴浦洛夫提出一些關于藥物和條件反射的很有策略的想法。成癮的條件反射模式有兩個方面狠重要。第一個方面是與習慣化過程相聯系的，藥物的耐受性可能就來源于習慣化，即對某種藥物的反應的降低是由于相同刺激反復喚醒引起的；第二個方面是與前后線索的條件化相聯系的，藥物注射的方式可以被看成經典的條件反射試驗，一個癮君子常常有一套儀式性東西，包括一個地方、一種方法、一套用于注射藥物的基本工具。環境刺激構成了條件刺激的一部分，當藥物的一系列反應和條件刺激一起出現時，與用藥方式聯系在一起的環境線索就會像藥物一樣觸發同樣的反應。4．認知模式：藥物濫用是由貯存于長期記憶中的自動化行為圖式所控制。自動化操作圖式有5個：快速、省力、無意的、不需要注意就可完成、一旦引發就會經歷一整套過程，顯示完整彈道的傾向。5．社會模式的比較：有三種藥物濫用的社會學理論試圖進行成癮的解釋：不同聯系理論：認為強有力但偏離了同伴的正性社會聯系影響青少年涉足一些反社會包括使用藥物；社會控制理論：認為青少年藥物濫用是因為缺少與其他人的正性聯系，如父母、教師、及其他具有社會價值及控制的傳統的團體而導致社會控制的失敗；普遍緊張理論：試圖區分影響緊張狀態下做出不同反應類型的條件，有以下三種：1）當追求積極價值目標的努力受挫時；2）當曾經獲得的一些具有積極意義的東西喪失或受到威脅時；3）當出現不良后果或受不良后果威脅時。尼古丁依賴吸煙的毒副作用改變代謝，破壞巨噬細胞；產生致死副產物一氧化碳，與紅細胞的結合力比氧氣２００倍，通過肺部擴散到血液中，置換氧氣并干擾氧氣在全身的分布，最終導致心臟負荷過重。一氧化碳可以增加心血管系統的脂肪沉積率。吸入尼古丁可以刺激腎上腺素的釋放，腎上腺素引起全身的脂肪細胞變化使其脂肪酸進入血流，增加了動脈硬化的危險。評價１．自我報告法：用自我報告的方法來估計吸煙的頻率和吸煙密度。這些報告常常是回顧性的，因此記憶錯誤或出于個人目的的偏移就可能出現。２．行為學方法：包括自我監控、利用計數器或用表格的方法等記錄吸煙。３．生化方法：三種方法經常被用來評價主動吸煙行為及評價干預措施是否成功，包括硫氰酸鹽（SCN）、一氧化碳（ＣＯ）、可鐵寧。ＳＣＮ對輕度吸煙者不很敏感，而且容易被某些食物沾染。ＣＯ可在血流中檢測，但對輕度吸煙者也不很敏感，而且也很容易被沾染；可鐵寧是尼古丁的代謝產物，對它的檢測是取樣于唾液或血液就可提供對最近吸煙非常敏感的檢測結果，即便是少量吸煙者。（四）生理依賴尼古丁的戒斷反應包括情緒、失眠和食欲三方面，常見的戒斷反應為焦慮、注意力不集中、抑郁、易激惹、坐臥不寧、睡眠障礙、饑餓等。尼古丁會產生部分耐受性。不斷使用同一劑量，煙民的主觀情緒、腦電圖、心血管反應會明顯降低，增加劑量以后一般可以使這些反應達到某一水平。（五）影響吸煙的因素1．遺傳家庭因素吸煙的三種表現，即從不吸煙、現在吸煙、已戒掉吸煙在一定程度上受遺傳因素的影響。2．心理因素影響吸煙開始的六種主要危險因素：1）有吸煙的朋友或家庭成員；2）對同伴吸煙有較高評價；3）認為吸煙是成熟、獨立、堅強的表現；4）缺少人際關系的支持或對事業成功的期望較低；5）是個冒險者或叛逆者；6）沉迷于吸煙帶來的情緒和藥理反應。此外，影響吸煙的心理因素有：認為吸煙可以控制體重、自信與自尊水平、擁有心理社會資源的多少、自控力高低3．社會因素政府和煙草工業在公共利益和企業利益的復雜矛盾關系形成主要的社會因素。一方面，政府大力發展煙草工業，而同時又盡一切努力說服人們不要吸煙；另一方面，煙草工業又漠視大量關于健康的資料，試圖勸說人們吸煙，向人們保證他們能長壽能享受快樂人生。4．被動吸煙問題被動吸煙，或暴露于吸煙環境中對健康有不利影響。表明被動吸煙與疾病直接關系得最有力證據之一是劑量-效應關系。被動吸煙者與沒有暴露于煙霧環境中的人相比，疾病風險有所增加。（六）戒煙1．戒煙的障礙[*****]1）對香煙的渴求2）失去吸煙時的主觀愉快感3）戒煙后變得易激惹4）戒煙后體重增加的顧慮2．戒煙的階段：5階段[*****]1）計劃前階段：吸煙者并未積極地考慮戒煙，但或多或少被說服任何一種健康風險都與吸煙相聯系，其吸煙行為仍處于平時頻率，這可以作為以后評價的基線；2）計劃階段：吸煙者認真考慮將來某段時間要戒煙（大約6個月以后），但是還沒有做出承諾；3）準備階段：不單考慮了戒煙，而且還想下個月就開始（意圖）并且已在過去1年中曾嘗試過（行為）某些戒斷方法；4）行動階段：指開始戒煙后的6個月，這一階段包括努力去改變行為和環境來克服吸煙；5）維持階段：戒煙6個月以后直到戒煙行為不再成為問題。臨床干預[*****]1）藥物干預：尼古丁口香糖和皮膚貼片。尼古丁口香糖外觀和感覺上類似口香糖，但加入了一定量尼古丁以替代吸煙獲取的尼古丁，減少吸煙的興奮性，至少要維持12個月，但會產生心慌、頭痛、口腔皰疹、疼痛、反胃或打嗝等不適副反應，截斷率不高，在10%以下；尼古丁貼片避免了口香糖可能產生的不良反應，副作用較少，貼片在白天貼上能釋放尼古丁透過皮膚進入血液，12個月的截斷率為17%左右。2）行為治療：獎勵與刺激控制是較好的行為治療方法，其次有自我監控、協議與厭惡技術等方法。獎勵方法可通過無法語言的強化提供金錢或其他獎勵來戒煙，而且為持續的戒煙增加獎勵；刺激控制致力于確定并控制或消除吸煙的刺激。一個計時器可以隨機發出信號告訴某人可以吸煙，可以打破吸煙與固定的環境刺激間的聯系。3）認知干預：支持性咨詢和認知干預公共場所立法公眾場所立法禁煙，可以有效降低民眾暴露于煙霧環境的幾率，控制煙民吸煙頻率，有助于公眾健康。對工作場所進行立法戒煙，也是改變吸煙習慣的重要方法。公共教育和政策公共教育和政策對于預防吸煙起到重要作用。研究表明，20或21歲之前不吸煙，以后很可能不會養成吸煙習慣。因此對于青少年和青年的預防吸煙教育可能能夠預測性地降低吸煙者的數量。預防教育工作包括增強學生應付直接來自開始吸煙誘惑力的能力、試圖降低對廣告宣傳之類的間接影響的易感性、試圖增強學生處理焦慮的能力等。酒精的使用和濫用相關概念酗酒、酒依賴、酒濫用、酒中毒、酒戒斷酗酒的定義：酗酒是一種原發的慢性疾病，遺傳、心理和社會環境因素影響其發展和表現，該病常呈進展性和致命性，特點是對飲酒不能自控，思想關注于酒，飲酒不計后果。酒依賴（DSM-IV定義）：與任何物質依賴一樣，1）對酒精耐受性增大；2）產生戒斷癥狀；3）用量失去控制，長期使用；4）反復試圖節制或戒除均失敗；5）大量時間浪費在尋求飲酒上；6）影響社會、工作、家庭責任；7）不顧嚴重后果堅持使用。酒濫用是一種慢性不良飲酒行為，不符合酒依賴的診斷標準，主要是不具有依賴的兩個主要癥狀——耐受性和戒斷反應。但酒濫用可以由以下4種表現來確認：1）社會、工作、家庭職責受損；2）在危害情況下，如駕車前飲酒；3）由于飲酒反復違法；4）不顧不良的社會和心理后果繼續飲酒。酒中毒是大量飲酒后的暫時狀態，表現為語言含糊、共濟失調、反應遲鈍、步態不穩、注意力和記憶力受損、異常行為表現。其中最主要的標準是異常行為表現，如攻擊性增強和不當的性接觸。酒戒斷出現于長時間大量飲酒后突然停止的情況。典型的戒斷反應癥狀包括出汗、心率增快、手震顫、惡心、失眠、激惹、焦慮、感知扭曲。酒精中毒的法律標準[*****]酒精中毒的法律標準是血中酒精濃度（BAC），即酒精與標準血液體積的比值，酒精以毫克為單位測定，血容量用提及單位100毫升表示，血中酒精越多，濃度越高。BAC可用呼吸分析器準確測定。酒精中毒的法律標準是BAC為0.1%。過度飲酒的不良影響[*****]對中樞神經系統抑制酒精是一種中樞神經系統抑制劑，而非興奮劑。酒精可以像麻醉劑一樣作用于大腦，1）降低高級認知功能，如判斷力和推理能力，2）隨后改變個體的感知和運動機能，3）長期的慢性酗酒導致健忘障礙，使個體的長時記憶受損。對肝臟的損傷酒精對肝代謝負荷壓力很大，使肝損傷極大。飲酒過度導致肝硬化危險率顯著上升。改變食物代謝導致營養不良酒精可以改變食物代謝，乙醇可能提供嗜酒者所有機體需消耗能量的50%，使得個體可能錯過進食或者進食減少，以致于打破機體攝入的營養平衡，降低了胃腸道的吸收，損害了營養物質的利用、貯存和排泄。長期酗酒會引起營養不良、維生素缺乏、免疫抑制。4．改變脂肪貯存（啤酒肚）酒精尤其是啤酒中的酒精增加了能量消耗，同時改變脂肪的貯存方式，乙醇減少脂肪氧化的程度可達到36%，但不改變蛋白和糖類的氧化，使得脂肪容易沉積。5．免疫功能抑制感染和傳染病是酗酒者死亡的最常見原因，可能源于酒精抑制骨髓中淋巴細胞的產生，此外，酒精干擾中性粒細胞向感染部位的轉移，由此導致飲酒者的感染率高和程度嚴重。6．交通事故飲酒駕駛導致的交通事故危害性是直接而顯著的。酒在48%的致命事故和30%的交通傷害中起主要作用。7．胎兒酒精綜合征（FAS）婦女飲酒的主要危害是對胎兒的危害。懷孕期間飲酒很可能導致流產，胎兒出生也可能是低體重兒；母體懷孕期間飲酒過量可能導致孩子智能異常，主要是由于1）母親吸收的酒精減少了對胚胎大腦的供養；2）懷孕期間酒精的吸收改變了大腦發育中神經元的生長和移動。最嚴重的后果是生產出酒精綜合征（FAS）的患兒，表現為低智商、警覺性低、多動、精細及粗糙操作存在問題。酗酒的流行病學年齡：酗酒在18-44歲的人群中患病率最高，45歲以后患病率明顯下降。性別：按臨床定義的酗酒患病率男性大于女性。然而女性比男性更容易出現與酒有關的健康危害，有證據表明排除體格因素后飲用等量酒后女性BAC更高，因此危險性更大。種族飲酒的跨文化差異很明顯。此外，種族不同對酒的反應也不同。亞洲人的飲酒后臉紅反應更明顯，經研究表明，大約50%的亞洲人缺乏一種對乙醛（乙醇代謝的第一種產物）代謝的酶，乙醛代謝物產生臉紅反應。臉紅反應和代謝缺陷也發生在有酒依賴家族史的飲酒者中。因此文化差異可能與產生臉紅反應的遺傳特質的分布差異有關。4．社會經濟地位（SES）SES可能對飲酒問題有影響。經濟地位低的人買不起合法酒時就可能轉向買劣質酒，合法酒的活性成分是乙醇，劣質酒可能含有工業酒精甲醇，甲醇的危害性更大。低社會階層者更可能以酒代食，這樣他們就會缺乏營養，并對感染的易感性增加，從而導致健康問題不斷增加。5．職業與酒精依賴癥有關的職業分為2大類：①與日常酒精飲料直接接觸機會較多的職業(酒廠職工、酒類販賣者等)：②身體上、精神上易受酒精引誘的職業，如在極限環境下的作業、身體極度疲勞的職業以及精神緊張程度高的職業。酒精依賴癥傾向的職業可分為3類：①容易得到酒精的職業(飲料商店、酒類制造業、販售業等);②出差機會多，與家庭安定的環境分開的機會多的職業(船員等);③工作上的交往較廣，與酒的接觸較多的職業(營銷人員、記者、商業人士、公務員、藝術家等)。有人調查的職業以廚師、飯店經營者及營業員、酒館店主為主(占全體患者的2％)，女性患者近50％為“飲料商店”的經營者。酗酒的原因遺傳因素動物模型研究發現從低等動物（果蠅、老鼠）到靈長類動物（猴子）等，遺傳因素和生物學因素起了重要的影響作用；人類研究：酗酒具有家族延續性。同卵寄養雙生子中也發現相當一致性。且親生父母嗜酒的寄養子比親生父母無嗜酒習慣的寄養子的酗酒危險性高；親生父母嗜酒的寄養子和親自撫養的孩子間無顯著差異。環境因素與遺傳因素對酗酒的影響可分為兩類：I環境限制晚發型，酗酒是環境決定的，受雙親的影響。父母有輕度酒濫用和某些違法行為，出生后環境影響酗酒頻率和嚴重程度；II遺傳限制早發型，只限于男性，親生父親有嚴重酒濫用和違法史，試用各種治療都失敗，母親正常，生后環境不影響患病風險，主要是較高的遺傳度影響。因此，遺傳因素在早發的男性酗酒者中起肯定作用。酗酒的易感性具有家族性，可能不僅是神經生理學和對乙醇敏感性方面的遺傳差異，在氣質、應激反應性、沖動控制和學習方式等方面也可能存在遺傳差異。神經生化研究：多巴胺D2受體（A1等位基因）和酗酒密切相關（p199表9-2）認知神經科學：酗酒可能導致原發性信息處理缺陷，用大腦誘發電位（EP）技術檢測嗜酒者的認知異常，并進行神經系統定位，同卵雙生子的EP波形一致性很高，可能與認知功能缺陷有關。社會心理因素尋求人格和家庭因素與酗酒的關系。按照素質-應激模型，心理性的促發因素包括家庭動力混亂的問題家庭、與某種類型的伙伴有聯系、倫理學背景（與低收入、歧視等有關）、環境剝奪。個體感受到的應激量影響其飲酒量的增減。家族特征：酗酒常發生在低職業階層中；父母也是嚴重的酗酒者；家族的心理病理史陽性率也高。人格特征：嗜酒者一般是有長期痛苦的人、被外力控制、逃避問題的人，心理社會技能不足或缺乏，常引起不自信、恐懼、注意困難，也表現為經常與權威發生沖突，表現為強烈敵意和攻擊，從而引起工作效率下降，干擾社會關系和親密關系。期待效應的影響：性格外向的人期望從飲酒中得到更多的社會交往和生理上的愉快，期望飲酒后得到放松、緩解緊張；性格內向的人期望飲酒帶來更多力量和進取心。臨床治療治療態度：完全戒酒與適量飲酒治療的最終結果是完全戒酒還是適量飲酒的問題產生廣泛的爭議。適量飲酒法（節制治療法）認為完全戒酒既不現實也沒必要，因為現代社會中的飲酒壓力和酒可獲得性是普遍存在的；許多（９０％）飲酒者可以節制飲酒而不出現任何問題；許多嗜酒者節制飲酒后恢復了正常生活；使用完全戒酒治療后，完全戒除率１０％－３０％，成為節制飲酒者１０％－３０％；個體存在對酒精代謝能力的差異，個體易感性不同；完全戒酒法的假設：一次飲酒會導致重新酗酒的觀點否認了引起酗酒的綜合因素（生理心理社會因素）的重要作用。實踐經驗發現節制飲酒對不太嚴重的酗酒者是可行的，而那些自認為是酒鬼者、酗酒程度很嚴重者一般需要完全戒除治療。影響因素信念：治療成功與嗜酒者認為“戒除是必須的”信念有關，而不是認為“戒酒是可以實現的”；承諾：個體的求治動機，個體自愿治療、求治動機強烈，治療成功性大；受究竟影響較輕者、處在社會職業環境中、堅定強烈的求治愿望者較好；自我效能：自我效能與堅持治療和對治療中出現的高危情況的承受能力有關。高自我效能者能夠嚴格控制，防止復發。抑郁：存在抑郁癥狀可能對治療有利，但效果難以確認；治療方法戒斷藥物治療凍火雞治療（Cold-TurkeyWithdrawal）又稱“自然戒斷法”和干戒斷法脫毒療法：用藥物逐漸戒除，用替代藥讓機體消除酒精，減輕或消除戒斷時的不適合疼痛，如使用去甲羥基安定。厭惡治療[*****]使用戒酒藥物，建立厭惡條件反射，從而回避飲酒。傳統用藥：戒酒硫，橡膠工業使用的化學原料，經臨床試驗確定安全劑量。戒酒硫是非精神活性物質，通過阻斷酶的作用阻止乙醇第一代謝產物乙醛的分解，如果此時飲酒，乙醛會很快堆積，產生難受的生理反應，感到臉紅、脈搏加快、出汗、呼吸困難、視物模糊、極度惡心、嘔吐；現代用藥：催吐劑，如阿樸嗎啡和土根鹼，引起惡心、嘔吐，進行適當訓練，建立起厭惡性的條件反射。認知心理療法——嗜酒者匿名協會（ＡＡalcoholicanonymous）[*****]治療成功率高，參加者人數眾多，范圍廣泛。首先建立男女間朋友關系，面臨共同的問題并抱有完全康復的共同希望；其次建立嗜酒者同性間支持性伙伴關系。AA會議：演講會——成員們可以講述他們染上酒癮的經歷，共享醉酒紀錄，講述醉的最厲害的經歷；討論會——討論各種主題，如個人沖突、悔恨、成功故事和信念；措施會——深入討論１２步驟；再研究小組會——再選一些材料，討論意義，鞏固戒斷效果。通過這些會議影響心理社會方式，如認知、信念、價值、情感宣泄、建立聯結、加強社會聯系網絡和支持網絡、自我概念重建和增強自尊、增加自我效能感。二級預防和一級預防二級預防為了減輕可能產生的酗酒危害，降低酒對那些經常飲酒但還是不是酗酒者的危害，例如處于酗酒邊緣的青少年和年輕人，努力改變他們對酒的認知模式并及時變為節制飲酒，以有效預防酒濫用伴發的危害。研究者使用認知行為自我管理方法效果較為突出。制定相應社會政策，也是實施二級預防的內容（P205,表9-3）。一級預防是在更大范圍內預防問題發生：學校預防——針對進入飲酒高危年齡的學生群進行預防，綜合利用各種必要的防止上癮的技術建立綜合預防方案；就業輔助方案（EAP）——建立工作站，接受有酗酒困擾的工作人員的求助，幫助其進行戒斷。定期對工作人員進行心理輔導，教授應對技能，緩解工作壓力；綜合衛生服務機構——提供綜合衛生保健，或致力于改變社會危害性環境，使高危青少年得到關照，使他們的高危行為有所好轉。飲食行為肥胖癥肥胖的評估[*****]標準體重對比表從保險業中發展起來的將身高和體重相聯系的一張表，推測前提是：體型較大且體重較重者比體型較小者的健康風險小。肥胖的確定：依據百分比標準，體重剛好超過所標定的上限值的20%以內，稱為超重；超過上限值20%以上稱為肥胖；體重指數BMI比利時數學家Quetelet發明，依據是標準體型者的體重與身高的平方成正比，即有名的體重指數BMI=W（kg）/H（m）2；可以用最簡易方法——列線圖，將體重和身高的刻度值一一對應地連接起來。肥胖的確定：BMI在25-30之間提示超重，大于30則提示肥胖。皮褶測量脂肪與肌肉的比率。肥胖的確定：男性約為45毫米，女性約為69毫米。腰臀比例（WHR）使機體處于站立時的自然放松狀態，測量此時臍以上至胃部之間的腰圍大小，然后測量臀部最大值，兩者的比例即為WHR，女性WHR>0.8，男性WHR>0.95時