自動(dòng)脈夾層的急診診斷麗水市中心醫(yī)院急診科田昕2024/2/32定義自動(dòng)脈夾層〔aortic

dissection,AD)〔過(guò)去曾稱(chēng)為自動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤dissection

aortic

aneurysm〕,是自動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液沿著撕裂的內(nèi)膜滲入自動(dòng)脈壁中層，使得中層一分為二，構(gòu)成夾層血腫并沿著自動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一自動(dòng)脈夾層的表示圖ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery分類(lèi)

分類(lèi)方法對(duì)受累自動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)展定分類(lèi)DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類(lèi)法:近段和遠(yuǎn)端。除此之外，自動(dòng)脈夾層還可根據(jù)病程長(zhǎng)短來(lái)分期：病程短于2周者，為“急性〞自動(dòng)脈夾層；病程長(zhǎng)于2周者，為“慢性〞自動(dòng)脈夾層。在確診的患者中，2/3為急性自動(dòng)脈夾層，1/3為慢性自動(dòng)脈夾層。分類(lèi)

最常用的分型為DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：Ⅰ型：占60%，累及升自動(dòng)脈、自動(dòng)脈弓橫部及降自動(dòng)脈；Ⅱ型：占5%，僅累及升自動(dòng)脈，夾層終止于無(wú)名動(dòng)脈的近端；Ⅲ型：占35%，累及胸部降自動(dòng)脈〔Ⅲa〕，通常延伸至腹自動(dòng)脈〔Ⅲb〕。Stanford分型：A型：一切累及升自動(dòng)脈的夾層；B型：一切其他夾層、不累及升自動(dòng)脈的稱(chēng)為B型。2024/2/37DeBakey分類(lèi)Stanford分型解剖分類(lèi)：2024/2/38流行病學(xué)：發(fā)病率、生存率、死亡率

自動(dòng)脈夾層是比較少見(jiàn)而嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病率有逐年添加趨勢(shì)，美國(guó)至少2000例/年，AHA最新資料25-30/100萬(wàn)年。目前中國(guó)無(wú)詳細(xì)資料，但現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)病率高于西方興隆國(guó)家。男性多于女性，年齡好發(fā)于50～70歲。急性自動(dòng)脈夾層能夠與高血壓出現(xiàn)的頻率有很親密的關(guān)系，我國(guó)屬高血壓病高發(fā)地域。由于擁有先進(jìn)的診斷技術(shù)，目前西方此病幾乎可100％診斷。但在國(guó)內(nèi)，由于認(rèn)識(shí)不夠，程度較低，特別在基層醫(yī)院，常被誤診及漏診。未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。可見(jiàn)該病為心血管疾病中致命的急診之一病因既非單一的病因引起，亦無(wú)共同的發(fā)病機(jī)制，但有共同的臨床病理結(jié)局，即自動(dòng)脈壁中層病變.1.高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化:AD患者中80%合并高血壓.2.特發(fā)性自動(dòng)脈中層退性性變.3.遺傳性疾病:馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征，4.先天性自動(dòng)脈畸形5.創(chuàng)傷〔醫(yī)源和非醫(yī)源行〕6.自動(dòng)脈壁炎癥反響自動(dòng)脈夾層的臨床病癥其他病癥痛疼高血壓壓迫病癥出血病癥臨床病癥有以下幾類(lèi)：特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診2024/2/311臨床表現(xiàn)

突發(fā)猛烈疼痛發(fā)病開(kāi)場(chǎng)最常見(jiàn)的病癥，可見(jiàn)于90％以上的患者，并具有以下特點(diǎn):①疼痛強(qiáng)度比其部位更具有特征性。疼痛從一開(kāi)場(chǎng)即極為猛烈，難以忍受；疼痛性質(zhì)呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等。②疼痛部位有助于提示分別起始部位。前胸部猛烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，而肩胛間區(qū)最猛烈的疼痛更多見(jiàn)于起始遠(yuǎn)端的夾層，頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升自動(dòng)脈或自動(dòng)脈弓部。③疼痛部位呈游走性提示自動(dòng)脈夾層的范圍在擴(kuò)展。④疼痛常為繼續(xù)性。有的患者疼痛自發(fā)生后不斷繼續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解。2024/2/3青島市中心醫(yī)院急救中心尹作民12高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色慘白、心率加速，但血壓常不低或反而升高。低血壓，常是夾層分別導(dǎo)致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結(jié)果，而當(dāng)夾層累及頭臂血管使肢體動(dòng)脈損害時(shí)，現(xiàn)假性低血壓。臨床表現(xiàn)2024/2/3青島市中心醫(yī)院急救中心尹作民13夾層壓迫病癥由于夾層血腫壓迫周?chē)浗M織，涉及自動(dòng)脈大分支，或破入臨近器官引起相應(yīng)器官系統(tǒng)損害，出現(xiàn)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)：1．心血管系統(tǒng)：①自動(dòng)脈瓣返流：自動(dòng)脈瓣返流是近端自動(dòng)脈夾層的重要特征之一。②脈搏異常：出現(xiàn)脈搏減弱或消逝，或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血管阻塞征象。③其它心血管受損表現(xiàn)：夾層累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死；血腫壓迫上腔靜脈，可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征；夾層血腫破裂到心包腔時(shí)，可迅速引起心包積血，導(dǎo)致急性心包填塞而死亡。臨床表現(xiàn)2024/2/3142．神經(jīng)系統(tǒng)：夾層血腫沿著無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈向上擴(kuò)展或累及肋間動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，可出現(xiàn)頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷；壓迫喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲嘶。3．消化系統(tǒng)：累及腹自動(dòng)脈及其分支，可出現(xiàn)猛烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)；夾層血腫壓迫食管，出現(xiàn)吞咽妨礙，破入食管可引起大嘔血；血腫壓迫腸系膜上動(dòng)脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血。4．泌尿系統(tǒng)：累及腎動(dòng)脈，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。5．呼吸系統(tǒng)：夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時(shí)可伴有出血性休克。臨床表現(xiàn)2024/2/3夾層的破裂和出血:自動(dòng)脈破裂是自動(dòng)脈夾層引起死亡的主要緣由。86%的急性?shī)A層患者死由于自動(dòng)脈破裂，56%慢性?shī)A層患者死于自動(dòng)脈破裂。與夾層破裂出血不同的另一種出血表現(xiàn)是夾層發(fā)生滲血。此時(shí)出血速度稍慢，當(dāng)血管內(nèi)壓降低或血管外壓力升高時(shí)，滲血進(jìn)一步減慢。當(dāng)滲血發(fā)生在升自動(dòng)脈時(shí)，滲出的血液聚集在心包腔內(nèi)，導(dǎo)致心包積液及心包填塞。而在胸降自動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生滲血時(shí)，滲出的血液經(jīng)常聚集在左側(cè)胸膜腔內(nèi)，病人可出現(xiàn)失血，但內(nèi)科治療在相對(duì)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)〔可長(zhǎng)至數(shù)周〕仍可維持循環(huán)穩(wěn)定。在升自動(dòng)脈夾層急性期發(fā)生死亡的病人中，大約70%是由于夾層破裂而導(dǎo)致心包填塞。在急性期過(guò)后自動(dòng)脈夾層已構(gòu)成瘤樣改動(dòng)的病人中，仍有25%的病人死于夾層破裂出血。體征血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征體征：上腹部疼痛或少尿、無(wú)尿通常闡明腎動(dòng)脈受累；一個(gè)以上的肢體脈搏可減弱或缺如，通常為左下肢；自動(dòng)脈瓣返流的舒張期雜音提示升自動(dòng)脈受累；動(dòng)脈阻塞不完全可聽(tīng)到收縮期雜音；心包摩擦音闡明血液進(jìn)入心包腔；脈搏重新出現(xiàn)和麻木部位的改動(dòng)提示假腔的折返或者血管間歇性地被粘膜撕裂片阻塞；神經(jīng)系統(tǒng)體征2024/2/318輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖無(wú)特異性表現(xiàn)。胸部X線平片可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)自動(dòng)脈影增寬。

影像學(xué)診斷常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷協(xié)助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值目前可用于此的診斷方法包括自動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。自動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺陷屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且預(yù)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診2024/2/321自動(dòng)脈造影〔DSA〕

輔助檢查

CT、MRICT:強(qiáng)化掃描可察看到夾層隔膜將自動(dòng)脈分割為真假兩腔，是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評(píng)價(jià)方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。其主要缺陷是不利于撕裂口的位置以及動(dòng)脈分支血管情況的判別，對(duì)自動(dòng)脈能否存在返流也不能作出斷定。MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被以為是診斷自動(dòng)脈夾層分別的金規(guī)范。其缺陷是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)形狀不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場(chǎng)周?chē)写判越饘贂r(shí)干擾成像，因此不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者。病例-1病例-2，男，33歲，貧血、胸悶。2024/2/325自動(dòng)脈夾層CT圖像

intimalflap(I)內(nèi)膜片truelumen(T)真腔falselumen(F)假腔輔助檢查

CTA輔助檢查

MRI輔助檢查

2024/2/328超聲心動(dòng)圖及多普勒，在完好地顯示整個(gè)自動(dòng)脈全貌，特別是局限性自動(dòng)脈夾層或降自動(dòng)脈夾層診斷方面的運(yùn)用遭到限制，假陽(yáng)性率也相對(duì)較高。〔AD經(jīng)食道超聲圖像〕

I:intimalflap內(nèi)膜片T:truelumen真腔F:falselumen假腔輔助檢查

2024/2/329AD經(jīng)食道超聲圖像

輔助檢查

急性自動(dòng)脈夾層的臨床特征男女比例為3：1突發(fā)的、劇烈的、游走性胸痛高血壓：B型70%，A型30%11-35%的病人入院后因未做出診斷或誤診而死亡無(wú)脈、血管雜音，休克神經(jīng)系統(tǒng)癥狀局限性功能障礙（20%）