什么是醫院急救物品質量整改措施和方案【精選3篇】什么是醫院急救物品質量整改措施和方案【精選3篇】一

醫院質量管理整改措施實施方案

為進一步加強醫院管理，規范醫療行為，強化醫療質量，提高醫療水平，增加服務意識，確保醫療平安，合理醫療收以病人為中心，以提高醫療服務質量為核心”的醫療質量服務及管理的科學化、規范化、標準化持續進程，在2022年我院開展醫院管理年活動的基礎上，現制訂以下整改措施實施方案：

一、加強醫院管理，依法辦院

強化醫院管理，依法辦院，依法行醫是珍重病人生命、維護病人權益的保障，也是醫院與醫務人員維護自身權益、確保醫療平安的需要。根據衛生部醫發[2022]139號文件《關于開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動的通知》，今年醫院將連續加強全院醫務人員法律法規教育，學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理方法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫院管理評價指南（試行）》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理方法》、《消毒管理方法》、《處方管理方法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射愛護條例》等法律法規，仔細貫徹執行國家有關醫院和醫務人員執業、傳染病防治、醫療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規，使依法行醫成為我院每位醫務人員的自覺行為。

（一）全年醫院將集中學習衛生法律法規不少于10小時。

（二）各科室要組織全體醫務人員每月一次衛生法律法規學問（內容見上）參學率100%。

（三）醫務科、護理部要督促檢查《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理方法》的執業規范落實。

（四）相關科室要督促檢查《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫院管理評價指南（試行）》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理方法》、《消毒管理方法》、《處方管理方法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射愛護條例》等衛生法律法規的落實。

（五）醫務科等相關科室依據衛生法律法規把好醫療新技術準入關。

（六）醫院在下半年將進行衛生法律法規的考核，考試及格率100%。

二、落實崗位責任制，明確分工責任

醫院崗位責任制的落實，是保證各項醫療活動正常運行的保證。醫療服務質量的提高、醫療平安的防范、醫療任務的完成、學科建設和進展、人才培育和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫務人員要理清思路，明確責任，仔細工作，完成任務。

（一）醫務科、護理部、門診部必需每月總結、分析、匯報醫療質量和醫療平安工作，醫院領導每季度要專題討論醫療質量和醫療平安工作。

（二）進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的月、年度考核掛鉤。

（三）進一步加強臨床科室（包括醫技和病房）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制，醫院將舉辦一次崗位責任制學問的考核。

（四）健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制，特殊是醫療質量的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例爭論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前爭論制度、死亡病例爭論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

（五）醫院將不定期送出科主任和護士長去外地參與“現代醫院管理學問”培訓班，以提高科主任和護士長個人素養與管理水平。

三、不斷加強“三基”訓練，提高醫療服務水平。

醫學是一門嚴厲?的科學，臨床工作需要醫務人員具備廣博的學問、嫻熟的技術及豐富的閱歷。醫院將連續抓好全體醫護人員“三基”培訓，嚴格執行“三嚴”標準，不斷提高醫務人員的業務素養。

（一）進一步開展基本學問、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特殊強調臨床基本技能的訓練，要落實到每位醫護工；醫院將不定期舉辦“三基”培訓講座。“基本理論”和“基本學問”的考試合格率≥90%，基本技能的考試合格率≥85%。

（二）各科室要結合科室實際狀況，進行“三基”臨床技能訓練，并組織全體醫務人員每月一次業務學習。

（三）相關科室要定期督導和檢查各臨床科室（包括醫技和病房）的“三基”訓練的落實狀況。

（四）醫院將結合突發公共大事處理，制定突發公共大事處理預案，開展以“三基”訓練為中心的現場操作演練。

（五）醫務科、護理部要定期舉辦醫療新理論、新學問、新技術的講座。（每季度一次）

四、合理收費，取信于民

信譽是醫院賴以生存與進展的重要保障，醫院要求全體醫務人員本著“以病人為中心，守信利民服務”的原則，做到“合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費”，讓病人在我院診療的過程中，真正感受到“公開透亮?????、取信于民”。

（一）嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴禁在國家規定之外擅自設立新的收費項目、超標收費、分解項目、比照項目收費和重復收費等不規范收費現象。

（二）進一步完善我院向社會公開的醫療服務收費項目和標準，進一步完善醫療服務價格公示制、查詢制、費用清單制，提高醫療服務收費透亮?????度；醫院分別在門（急）診大廳、設置醫療服務收費和藥品價格的公示牌，設立違規收費投訴電話，準時接待，準時處理；住院病人醫療服務收費實行“一日一清單”，門（急）診病人醫療收費實行“一人一清單”制。

（三）醫院將對全院醫療收費行為進行全面的定期或不定期檢查和督導，同時要主動接受社會和病人對我院醫療服務收費的監督，削減醫療服務收費投訴；要樂觀處理人民群眾對醫療服務收費的投訴，對發覺的違規醫療服務收費要進行緣由分析、準時整改、堅決訂正，相關責任堅決落實到科室和個人。

（四）根據政府要求，定期報送并公開發布有關醫療服務費用信息，如每門診人次費用、每住院床日費用、單病種平均住院費用、藥品比例、平均住院日、術前平均住院日等。

五、美化就醫環境，便利病人就診

現代醫院，不僅要求為病人供應高質量的診斷治療技術，同時也提出了包括良好的就醫環境、便捷的醫療通道、溫馨的醫療服務等一系列人性化的建設科目，努力為病人供應“便利、舒適、溫馨”的連貫服務，制造出優良的就醫環境。

（一）進一步優化門診就診、急診就診、住院、檢查化驗、取藥治療等醫療流程，簡化其流程環節，切實解決“掛號時間長，就診等候時間長，檢查取藥等候時間長，看病時間短”的“三長一短”現象。

（二）進一步規范全院各科室（特殊是臨床科室）的標志和路標，做到醒目、清晰、易懂；在門診、急診、住院處等處設有導診詢問臺，公示牌，候診椅，輪椅擔架，飲水設施和電話等，為病人供應清潔、舒適的就醫環境。

（三）門診、急診、住院部及各醫技檢查室要留意維護病人的“隱私權”，供應“私密性”良好的診治環境。

（四）進一步加強門診管理，提高正、副教授上門診比例，確保門診醫療質量的進一步提高；推行人性化服務，增加便民措施，開展預約檢查、預約體檢、電話詢問等服務；縮短病人各種等候和各項檢查報告時間，真正做到便民利民、百姓歡迎。

（五）進一步抓好醫技管理的“時間關”和“質量關”，縮短醫技科室為病人預約、檢查、報告的時間，要求大部分檢查項目做到隨到隨做，并保證在規定時間內出結果；醫技科室要定期校核質檢標準，對檢查結果進行嚴格的環節質量掌握和終末質量監控。

（六）后勤各科室要樹立“一切圍繞病人和臨床一線服務”的理念，堅決落實好后勤保障；要做好病房和醫院的環境衛生，保證醫療、教學、科研正常有序的運行，為醫院制造一個更加良好的工作、生活環境。

六、加強行風建設，樹立良好醫德醫風

全體醫務人員必需具備良好的醫德醫風，遵守職業道德規范，實行優質醫療服務。醫院將連續加大對行風的整治力度，提高醫療服務水平，把加強醫德醫風建設放在首要位置，常抓不懈，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，切實維護醫院的社會形象。

（一）依據國務院糾風工作和《衛生部關于加強衛生行業作風建設的實施看法》，抓關鍵環節，強化責任，嚴格依法辦事，依法行醫，違法必究，創新行風建設。

（二）醫院將組織開展向衛生行業先進典型人物的學習，大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立全心全意為人民服務的宗旨，全體醫務人員要做到儀表端莊，衣著干凈，語言和氣，主動溝通，關愛病人，認真周到，為廣闊病友供應優質的醫療服務。

（三）醫護人員堅固樹立以病人為中心，不斷改善服務態度，將人性化服務融合到各項醫療護理工作之中。

（四）相關科室要特殊注意對醫療服務收費和醫療服務態度的投訴，完善對醫療服務收費和醫療服務態度投訴的接待工作，做到熱忱接待，急躁解釋，查出問題，堅決處理，準時整改。

（五）進一步完善各項規章制度，堅決執行國家有關藥品、高值耗材集中招標選購政策規定，對中標藥品、高值耗材根據合同選購，合理使用。

（六）全體員工要做到：不私自收取病人或家屬的現金；不收受病人或家屬紅包、物品等；不收受任何方式的回扣；不得以任何方式的開單提成；不非法執業；不出具假證明；不能亂收費；不推諉任何病人；不使用假劣藥品；不設立小金庫。

（七）要堅決完成衛生下鄉、支農、對口支援貧困地區、組派救災醫療隊等政府指令性任務，樂觀參與政府組織的社會公益性活動；完善突發公共衛生大事和重大災難事故緊急救治任務的應急機制。

（八）開展全院性行風建設自查自糾和行風建設滿足度民意測定調查工作，行風辦公室每季度開展一次門（急）診病人、住院病人對醫療服務滿足度測評，確保服務滿足度≥90%；質控辦工室每季度開展病人、臨床科室對職能科室、管理科室、醫技、后勤部門服務滿足度的調查，確保服務滿足度≥90%。

七、預防為主，掌握醫院感染

醫院感染管理及傳染病管理是醫院管理的重要組成部分，醫院將進一步加強動態監控、預防、掌握感染的發生，達到最大限度的提升醫療質量水平，防止交叉感染，提高醫療服務的平安性、準時性和有效性。

（一）相關科室要組織傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范的學習，堅決落實醫院感染管理的傳染病管理的各項規章制度，有效預防和掌握傳染病的傳播和醫源性感染；堅決貫徹執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》及《醫務人員艾滋病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》。

（二）相關科室要仔細學習和把握《消毒管理方法》等法規和文件，仔細貫徹執行《醫院消毒衛生標準》，建立健全消毒管理組織，規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和掌握醫院感染。

（三）防保科每季度對醫務人員進行傳染病防治學問和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓狀況。

（四）加強對醫院感染掌握重點部門的管理，包括感染病科、口腔科、手術室、搶救室、產房、內窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，醫院感染率要掌握在10%以內。

（五）發覺醫院感染病例，必需準時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，掌握擴散，樂觀治療病人，并準時報告防保科；仔細做好醫院內住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網絡直報，堅決杜絕疫情漏報狀況，相關科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。

（七）全體醫務人員必需嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度及手衛生規范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面消毒合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。

（八）要嚴格根據《醫療廢棄物管理條例》的規定，設立專人負責對醫療垃圾的收集和處理，對醫療垃圾進行分類、裝袋、統一處理，建立醫療垃圾收集間。

（九）掌握導尿管相關尿路感染和相關血流感染，按有關規定執行落實。

（十）確保口腔科器械清洗消毒滅菌合格率達到100%；依據《內鏡清洗消毒技術操作規范（2022年版）》，連續加強內鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌合格率達到100%。

八、按章辦事，保證醫療平安

全院醫務人員必需緊繃醫療平安這根弦，堅固樹立“平安第

一、防范在先”的觀念，本著對病人生命負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；實行有效措施，加強職業平安的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業平安。

（一）相關科室要組織開展全員醫療服務平安教育，樹立醫療服務平安意識，加強醫療服務平安管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務平安監督、評價、改進工作，并進一步完善突發大事應急處理預案。

（二）相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務平安分析，發覺問題，準時整改，努力削減醫療平安隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，準時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外損害大事的措施及愛護醫務人員職業平安的措施。

（三）建立和完善醫患溝通制度，主動加強與病人的溝通，和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱忱接待、急躁解釋，準時受理、處理投訴，發覺問題，堅決整改。

（四）要確保醫療設備、設施處于正常的和平安的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和修理制度，保證24小時都能供應修理服務。

（五）要確保設備、設施平安運轉，防止漏電、漏氣、漏水等狀況的發生；要確保雙路供電系統運轉正常和自備發電配送力量，保證手術室、產房、急診科、血液透析室、檢驗科等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統，有火災事故的應急預案并定期演練。

（六）遵照執行醫用放射性物質、劇毒試劑等危急物品的平安管理制度，建立并完善處理放射事故等意外大事的預案；加強對放射科、檢驗科、氧氣供應室、危急品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的平安管理；嚴格依據醫療廢物及污水處理有關規定執行，確保污水排放達標率98%。

（七）嚴格執行國家有關勞動愛護的法律法規，制定員工在醫療過程中患病感染（含化學、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實；定期對員工進行勞動愛護法律法規的宣揚教育并進行相應的考核，定期為員工進行體檢并建立員工健康檔案。

九、合理經營，依法理財

財務管理必需嚴格遵循國家的法律法規即《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》，依法規范經濟活動，推行成本核算，完善經濟核算與安排方法，提高經濟管理水平，掌握醫療成本，降低醫療費用。

（一）進一步加強《會計法》、《預算法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》及國家有關規章制度的學習和落實；加強對貨幣資金、實物資產、對外投資、工程項目、選購與付款、籌資、銷售與收款、成本費用等經濟業務的內部掌握；確保資產平安，促進經濟活動健康進展。

（二）要根據財政部關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，嚴格執行預算；進一步完善醫院內部財務管理和內部稽核、掌握制度，加強醫院成本核算，降低運行成本；進一步規范醫院的經濟活動決策機制和程序，重大項目經集體爭論后按規定程序報批，實行重大經濟事務領導負責制和責任追究制，責任到人。

（三）嚴格執行國家價格政策，嚴格執行藥品收支兩條線，嚴格管理醫療服務收費，實行醫療服務項目、價格公示制度，增加收費透亮?????度，合法組織收入；加強對藥品、材料、設備等的管理，努力降低醫療服務成本和藥品材料消耗，實行醫院內部成本核算制度，嚴格掌握支出，堅持“統一領導，集中管理”的原則，一切財務收支活動必需納入財務部門統一管理，加強對分支機構、目標管理科室的財務監督；嚴禁設立帳外帳和“小金庫”；完善收入安排方法，建立醫院獎金安排綜合目標考核制度。

十、嚴格質量管理，不斷改進提高

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是須不斷完善、持續改進的過程。醫院必需建立健全醫療質量管理體系，切實落實規章制度，嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理，并建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務力量，為病人供應優質、平安的醫療服務，提高醫院核心競爭力。

（一）健全醫院醫療質量管理體系，醫院質量管理職能部門（醫務科、護理部、門診部、質控科、傳染病控科等相關職能科室）應參照衛生部《醫院管理評價指南（試行）》完善我院的醫療質量管理、考核和評價體系，督促、指導、檢查、考核、評價各項醫療質量管理工作的落實；各臨床科室（包括醫技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫療質量管理小組，協作科主任負責制，落實醫療質量管理工作；醫院設有醫療管理委員會、病案質量管理委員會、醫院感染管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進一步加強醫院醫療質量管理；醫院將建立醫療質量管理體系的各級責任制和責任追究制。

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進

1、仔細執行醫療質量和醫療平安的核心制度；相關部門切實落實和督查首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例爭論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前爭論制度、死亡病例爭論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中準時發覺醫療質量和醫療平安隱患并進行動態監控。

2、特殊警惕“三個重點”的醫療平安防范，重點醫療場所如急診室、手術室、搶救室、產科病房；重點環節如外出檢查、交接班前后、轉運途中等；重點病人群體如急診病人、心胸外科病人、血管外科病人、神經外科病人、神經內科病人、心血管內科病人、新生兒及兒科病人等；醫院將實行督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環節和重點病人群醫療質量平安。

3、今年醫院將重點做好三大重點工作（①加強醫療質量管理，②加大門、急診工作管理力度，③加強督導臨床合理規范用藥），抓好四個重要環節（①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量）。

（三）切實加強醫療技術規范管理：

1、相關部門要完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實。堅決杜絕未經批準、或平安性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力氣、設備與設施，實施確保病人平安的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的平安、質量、療效、費用等狀況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必需符合倫理道德規范，充分敬重病人的知情權和選擇權，特殊留意病人平安的保障。

（四）主要專業部門醫療質量管理與持續改進：

1、臨床科室醫療質量管理與持續改進：（1）臨床科室醫療質量管理小組要完善和落實各項醫療規章和制度，醫療診療規程，各級崗位職責，做到每項醫療行為有制度有規程，各級崗位職責有落實；要提高醫療水平，保證合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫務人員“三基”培訓。（2）根據新的醫療質量管理、考核和評價體系，提高全體醫務人員醫療質量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質量管理的力量，促進全程醫療質量管理與環節醫療質量管理的結合與實施。（3）學習衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，促進臨床科室合理規范用藥，提高臨床用藥水平；完善執業醫師處方制度及管理流程，完善用藥監測及藥物過敏與不良反應報告制度，規范藥物使用的合理性與平安性，完善用（發）藥差錯登記、報告、處理制度。（4）完善醫療文書書寫規范，加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷、C/D型病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。（5）抓好住院醫師規范化培訓和管理，建立住院醫師培訓個人檔案，注意住院醫師素養培育和臨床實際工作力量的培訓。（6）加強總住院醫師的管理，要堅持持證上崗，建立住院醫師個人考核檔案，定期對住院醫師的履行職責狀況和業務水平進行考評。（7）明確主治醫師的工作職責，發揮他們的醫療工作中的核心骨干作用。（8）嚴格執行三級醫師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫師查房；充分發揮三級查房的作用，將此項工作常規化、制度化，定期巡回督導檢查。（9）確保住院病人醫護診療方案準時完成，有相宜的檢查方案、治療方案并在病志中加以分析推斷；完善病人或家屬知情告知制度，特別檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。（10）以每個病人為對象進行共性化的養分管理與飲食指導。（11）重點考核衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種。

2、手術科醫療質量管理與持續改進：手術科室醫療質量管理與持續改進除按前述12條執行外，還需：（1）完善手術、麻醉醫師資質與批準制度，完善麻醉、手術與護理文書書寫規范與質量檢查制度；嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，大中型手術術前爭論制度。（2）加強圍手術期管理，抓好術前、術中與術后的醫療環節質量管理，組織專家督查——術前：有術前爭論，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，麻醉前訪視，病人預備充分，與病人簽署手術、麻醉、輸血同意書等；術中：執行手術分級制與術者資質準入制度，確保手術質量，意外處理措施堅決、合理，術中轉變術式等準時告知病人家屬等；術后：手術記錄完整，術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學合理，術后觀看準時、嚴密，早期發覺并發癥并妥當處理，切口感染、二次手術率掌握在標準以內等。（3）完善麻醉工作程序規范，麻醉醫師術前查房，準時制定麻醉方案，術前麻醉預備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理準時、正確，麻醉復蘇實施全程觀看。（4）縮短候手術日，抓好第一臺手術按時開頭和接臺手術間隔時間的管理，提高手術效率。（5）嚴格執行手術室出入制度和程序，加強術后病人的管理。

3、門診工作質量管理與持續改進：（1）完善和督導門診各項規章制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、精確?????、規范。（2）完善門診各項詢問服務（就診詢問、導診詢問、預約詢問、健康詢問等），完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程、就診留意事項。（3）完善和公示當日知名專家門診一覽表，并在各專科診室前增設周內醫師排班表、專科就診流程圖，指導病人明明白白就醫。（4）確保副高以上醫生就診門診率，提高門診確診力量，保證門診診療質量。（5）加強門診導診人員、分診人員的素養培訓和管理，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱忱；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和看法做到件件有落實。（6）完善門診突發意外緊急大事的處理預案，對門診全部醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。（7）全部門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及其家屬等候時間≤10分鐘。（8）門診全部檢驗、心電、超聲影像及放射影像等常規檢驗檢查項目自檢查開頭到出具結果時間≤30分鐘。

4、急診醫療質量管理與持續改進：（1）加強急診科力量建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備、設施齊全完好。（2）急診科醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作，堅持崗位培訓制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。（3）完善急診、入院、手術“綠色通道”，急診醫療服務做到準時、平安、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。（4）切實加強急診各項制度的落實，特殊是首診負責制、急診交接班及巡察制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決；實行定期或不定期檢查制度。（5）急診搶救工作必需準時，急診搶救室及病房每天必需保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必需準時邀請上級醫師查房，指導診治，確保醫療急危重癥病人搶救勝利率≥80%。（6）加強急診病歷書寫規范，首次病志由首診醫師完成，首次病志中必需記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必需隨時記錄；急診科每月組織死亡病例爭論。（7）急診檢驗、放射、B超、藥房24小時開放，并在規定的時限內完成，確保急診病人的臨床需要。（8）急診搶救設備每天必需專人檢查，發覺問題、準時處理，完善設備運行檔案，確保急診搶救設備齊全完好，滿意急救工作需要；急診醫務人員定期參與急診設備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫務人員能夠嫻熟把握、正確使用。

6、血液凈化醫療質量管理與持續改進：（1）仔細學習《診療常規》、《操作規程》等有關規定并貫徹落實，醫護人員必需經過專業培訓，并建立員工教育及培訓檔案。（2）進一步完善質量管理制度（包括透析用水處理制度、透析液配制制度、設備維護制度、血液凈化告知制度等），為病人供應舒適溫馨的透析環境，供應心理詢問、健康教育與養分指導服務；嚴格技術操作規范，強化院內感染管理與掌握措施，嚴格執行醫療廢棄物品的處理制度與程序；定期對醫療質量進行自查自糾；每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題準時整改并存檔備案。（3）完善血液透析與水處理制度與記錄，定期檢查與校準技術指標；有緊急意外狀況處理預案與程序并定期演練（每半年一次）。

7、臨床檢驗醫療質量管理與持續改進：（1）仔細學習《病原微生物試驗室生物平安管理條例》及《微生物和生物醫同學物平安通用準則》等有關規定并貫徹落實，檢驗人員均須具備執業許可證，加強檢驗人員連續教育和業務學習。（2）完善臨床檢驗項目的準入制度及相關平安制度，完善試驗室廢棄物及尖銳器具的處理規范，有效防范觸電、化學損傷及意外事故，并制定應急預案和演練；落實全面質量管理與改進制度，檢驗報告準時、精確?????、規范，有完善的檢驗報告簽發和復核制度；臨床檢驗試驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。（3）樂觀參與室間質評，對發覺的問題須有分析、有處理程序、有改進措施及記錄，有室間質評合格證明文件；完善實施規范化的室內質控，有目標、有分析、有記錄；制訂試驗項目臨床應用指南或手冊并定期更新；建立報告結果的追蹤制，每月召開科內質量管理與持續改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯系工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應的整改措施。（4）臨床檢驗項目必需滿意臨床一線需要，供應24小時急診檢驗服務，常規檢驗項目按規定時間出結果，基本做到當日檢查當日出結果。（5）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并準時淘汰經檢定不合格的設備與試劑；完善儀器使用、保養、修理及當前性能評價檔案；檢驗人員必需根據SOP文件嫻熟把握檢驗方法、儀器操作。

8、病理質量管理與持續改進：（1）加強對科室員工各項規章制度、法律法規、業務學問的學習，并建立員工教育及培訓檔案，員工持有上崗證。（2）建立病理解剖、手術標本病理檢查的評價體系，完善快速標本的病理診斷制度、病理診斷結果與標本保存管理制度、病理報告簽發與復核制度、病理標本核對制度等；病理科定期對病理質量進行自查自糾，每月召開質量管理與持續改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯系工作會議，對存在的問題準時整改并備案。（3）病理服務項目要滿意臨床需要，定期公布病理診斷服務項目；病理報告要準時、精確?????、規范，有審核；不斷提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率；術中快速病理診斷報告自送檢到出具結果時間≤30分鐘。（4）嫻熟把握病理儀器設備的操作規程，并定期保養、定期校準、定期檢查，完善設備運行檔案；準時淘汰經檢定不合格的設備與試劑；廢棄標本及物品的處理必需符合相關法律法規和規章制度。

9、醫學影像質量管理與持續改進：（1）加強對科室員工各項規章制度、法律法規、業務學問的學習，并建立員工教育及培訓檔案，全部醫務人員必需持證上崗。（2）完善各項操作規程及質量掌握標準，完善病人防護措施及應急措施，執行技術操作規范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度；健全信息管理系統，定期對影像質量進行自查自糾，每月召開質量管理與持續改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題準時整改并備案。（3）影像專業必需為急診供應24小時服務，滿意臨床急診需求；做到診斷報告準時、精確?????、規范，有審核制度；各項常規影像檢查自檢查開頭到出具結果時間≤30分鐘，CT、檢查必需做到當日檢查當日出結果。（4）完善設備保養、檢修制度與記錄，定期檢查專業設備、設施的運行狀況，加強放射平安防護，使環境愛護與個人防護達到標準。

10、輸血質量管理與持續改進：（1）仔細學習《獻血法》、《臨床用血管理方法》和《臨床輸血技術規范》等法律法規并貫徹落實，加強員工連續教育和業務學習。（2）建立和完善質量監測、考核和信息反饋制度，特殊是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質量考核指標；完善血液入庫、核對、交叉配血與發血出庫等技術操作規程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續；完善輸血反應與輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度；完善對輸血感染的監測與管理制度；制訂急診用血輸血規章制度；嚴格執行輸血知情同意；完善常規檢查和特別服務記錄，完善抗HIV、梅毒血清學試驗初篩確認記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。（3）嫻熟把握輸血適應癥，使成分輸血比例≥85%，全血和成分輸血適應證合格率≥90%，保證為臨床供應24小時的供血服務。（4）把握輸血適應證，做到科學、合理用血，保證血液平安，杜絕非法自采自供血液。（5）健全設備保養、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培育記錄；輸血前檢測有室間質評和室內質評，檢驗人員必需根據SOP文件，規范技術操作，規范檢驗報告。

（五）藥事質量管理與持續改進：

1、仔細組織學習《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理方法（試行）》等有關法律法規并貫徹落實，健全藥品質量保障及藥品供應管理體系，為病人供應平安、準時、人性化的臨床藥學服務。

2、制訂各項規章制度，禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作；藥品供應以保證質量、滿意臨床需要為目的；進一步完善突發大事藥品供應與藥事管理機制，完善藥品監控體系，要制訂藥品使用的應急措施（換藥，召回等）。

3、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應用監測，幫助臨床做好細菌耐藥監測；加強抗菌藥物臨床應用的管理與培訓（1－2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度，掌握藥品收入占醫院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統計排名，對排名前5名的藥品實行重點監測、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務熱忱細致，仔細交待藥品的用法用量及使用留意事項；為病人供應合理用藥的詢問服務；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，要制定、落實藥事質量管理規范、考核方法并持續改進。

6、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物平安性監測，特殊是對用藥失誤、濫用藥物的監測；指導、幫助醫師開展藥物不良反應監測。

7、進一步開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制；臨床藥師負責臨床藥物選擇、處方審核，參加臨床查房、會診等，并樂觀推廣個體化給藥方案。

8、要加強對特別藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與平安保管。

9、藥劑科主任須向醫院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出看法和整改措施；每月召開科內質量管理與持續改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯系工作會議，討論藥事管理整改措施。

（六）病案質量醫療管理與持續改進：

1、仔細貫徹落實《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例》等有關規定，健全并落實病案管理各項規章制度，完善病歷（住院、急診）在院內流淌平安程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的平安和準時使用；完善醫療、護理、醫技等各種醫療文書書寫制度，醫務工要嫻熟把握本專業醫療文書的書寫規范。

2、病案管理人員配置、服務設施與工作需求相稱，使用數據庫進行疾病與手術分類管理，完善快捷查詢系統；定期出具醫療統計及病歷質量分析報表以滿意醫療、教學、科研的需要；每月召開病案質量管理與持續改進的工作會議，每季度召開一次醫院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應的整改措施。

3、相關科室定期檢查醫療文件質量，各臨床科室有專人擔當文件書寫質量督查員，醫療文件做到書寫準時、精確?????、完整、規范，完善病歷全程質量監控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質量監管制度，堅決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統計要為醫療、教學、科研供應相關服務；按相關規定為病人或其代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門供應病歷資料復印服務，并按規定愛護病人隱私。

5、加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特殊是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

（七）護理質量管理與持續改進：為加強護理管理的內涵建設，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質量的管理，留意提升可行性護理服務的品質，保障護理工作的連續性、規范性、平安性和對醫療的直接支持作用，促進護理專業質量的持續改進，打造具有我院的護理品

1、加強對全體護士法律法規的學習，仔細貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等有關規定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，層級負責，職責明確，建立相應的監督與協調機制，健全護理質量管理委員會，并定期召開護理質量管理與持續改進的爭論會，對提出的問題準時整改并備案。

2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規（專科疾病護理常規和工作環節的常規流程）、護理技術操作規程、工作規劃、工作質量標準（包括基礎護理質量標準和專科護理質量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規章以及各項質量標準，實行護理質量講評、護士會、發放手冊等方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定期考核落實狀況；健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理準時，整改措施切實可行。

3、完善合理配置護理人員人力資源方案，并有緊急狀態下對護理人力資源調配預案，以確保等級護理的質量要求與患者平安的需要，使病房護士與床位比至少達到0.4∶1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50%。

4、進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質認定，嚴格護士執業準入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業第一年）不得單獨從事護理技術工作；逐步實行特別崗位護士的資格準入（如CCU、ICU等），加強護士臨床工作力量的考核并建立個人檔案，并按各級各類人員進行培訓，做到有方案、有組織、有成效。

5、規范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，質量可追溯機制，護理質量管理委員會在對護理質量進行定期檢查的基礎上加大隨機檢查力度，護理每月進行一次各病室在架病歷抽查，2月一次全面書寫檢查，以及全部病歷終末質控，發覺問題準時整改。

6、護理部及各護理單元要針對護理工作潛在擔心全因素制定風險管理預案。如：輸液或輸血不良反映的應急預案、靜脈輸液滲漏預防和處理預案、針刺傷的緊急處理預案、藥物引起過敏性休克的風險預案、住院患者發生誤吸時的風險預案，供應室應急預案、突發大事應急預案。

7、護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在供應護理服務前必需明確告知病人，以體現病人知情同意隱私愛護；落實基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術期護理病人的術前訪視和術后支持服務制度，使各種醫技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療供應規范化服務；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預，供應相宜的用藥指導、養分指導和康復訓練指導；親密觀看病人病情變化，加強護理并發癥的預防和處理，加強專項防范措施，并每2月針對月份健康宣教內容進行問卷調查，反饋患者對護理工作滿足度，并準時改進。

8、完善各搶救室告知制度；管道護理；保證監護儀、呼吸機的有效使用和正常運轉；確保搶救物品完好率達到100%；護理部對急診科、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、發覺問題準時整改。

9、進一步加強手術室與供應室的管理，使工作流程合理，區域分區規范，符合預防和掌握醫院感染的要求；完善相關的工作制度、程序、操作常規和工作記錄；制定對意外大事（停電、停水、停氣等狀況）的應急預案，完善與臨床良好的溝通機制和征求看法制度，制定看法反饋表，定期測評；護理部定期召開手術室、供應室專科質量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應的整改措施并備案。

附：醫院管理年活動各項參考指標年門急診人次年住院病人出院數年住院手術例數（CM3分類01-99）年門急診人次/每名醫生（每名護士）病理診斷與臨床主要診斷符合率治愈好轉率抗生素處/百張診處方每門診人次費用每住院床日費用法定傳染病報告率100%重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特別檢查、特別治療履行病人告知率100%完成政府指令性任務比例100%年門（急）診病人中外埠病人比例≥15%年出院病人中外埠病人比例≥30%入出院診斷符合率≥95%手術前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%CT檢查陽性率≥70%MRI檢查陽性率≥70%大型X光機檢查陽性率≥70%急危重癥搶救勝利率≥80%疑難病癥好轉率≥90%無菌手術切口甲級愈合率≥97%無菌手術切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%尸檢率≥15%醫院感染率≤10%醫院感染漏報率≤10%臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）免疫室間質評全年平均成果在全國平均水平以上細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%一般門診副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60%院內急會診到位時間≤10分鐘一般門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60%院內急會診到位時間≤10分鐘急診留觀時間≤48小時急救物品完好率100%甲級病歷率≥90%處方合格率95%開展成分輸血比例≥85%全血和成分輸血適應證合格率≥90%掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查項目自檢查開頭到出具結果時間≤30分鐘超聲自檢查開頭到出具結果時間≤30分鐘術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘平均住院日≤16天擇期手術病人術前平均住院日≤3天病床使用率≥90%病床周轉次數≥19次/年藥品收入占總收入比例≤45%基礎護理合格率≥90%危重病人護理合格率≥90%醫療器材消毒滅菌合格率≥100%病房床位與病房護士比例1∶0.4職工對醫院管理組織機構和領導工作滿足度≥80%病人、醫師與護理人員對檢驗科服務滿足度≥90%病人、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿足度≥90%病人與醫師、護理人員對藥學部門服務滿足度≥90%病人、醫務人員對醫院后勤服務滿足度≥90%社會對醫療服務滿足度≥90%

什么是醫院急救物品質量整改措施和方案【精選3篇】二

醫院服務質量整改措施

縣人民醫院在開展踐行群眾路線教育實踐活動中，針對群眾和患者看法集中反映較大的醫療作風、醫療環境和服務態度等突出問題，醫院黨總支和活動領導小組進行專題討論，并馬上實行措施，將整改問題落到實處。

一是標本兼治，狠剎過度醫療等不正之風。經過領導班子深化討論，醫院出臺了《關于掌握次均費用的規定》等文件，嚴格掌握藥占比和次均費用，用剛性制度對少數人過度醫療行為進行約束，對違反規定濫檢查、開大處方、拿回扣等踩紅線、闖雷區的行為，不論其力量多強，貢獻多大，發覺一起，查處一起。對已發覺的違紀行為，分別賜予行政和紀律處分。通過標本兼治，使廣闊醫務人員堅固筑起拒腐防變的思想道德防線，使過度醫療行為受到遏制，醫院的醫德醫風明顯好轉。

二是完善服務流程。設立中心服務臺，服務內容有：為患者就診指導，接待新農合、醫保政策詢問服務;為發熱病人預檢分診;護送急、重癥患者到科室就診;暢通綠色通道，對急危重、經濟困難無家人陪護患者實行“先救治后結算”;為行動不便患者供應輪椅、推車服務;免費為病人供應開水及水杯;免費供應老花鏡、筆、本子、等用品;為病人發放檢驗報告單;投訴接待、看法收集;播放、講授及發放健康教育宣揚學問和資料等。

三是推出便民措施。門診主要窗口實現“一窗多能”，既能掛號1又能收費，實行一卡通掛號就診，免去病人下次就診排隊掛號的苦惱，同時又削減病人信息的重復登記，有效提高工作效率;為便利病人，在傳達室設立電瓶車充電點，各病區配備多功能充電器、微波爐。為進一步優化醫保病人住院審批流程，原來住院審批手續由病人或家屬自己到醫保處辦理，現在由各科室每日集中送到醫保科，由醫保科人員統一到縣醫保處辦理審批手續。

四是公開服務承諾。該院圍繞“加快創建三級醫院，打造人民滿足醫院”目標，公開服務承諾。為做好黨的群眾路線教育實踐活動“四風”、作風問題的專項整治工作，使全院黨員干部職工工作作風、服務作風、醫德醫風、履職效能等方面實現根本扭轉，出臺了“九不準”規定，進一步規范醫生職業操守。為了使醫療服務不規范行為專項整治行動取得實效，公開實施方案和舉報電話。

五是設立便民門診。為便利老人和行動不便及患慢性疾病、生活困難的病人就診，設立了便民門診。服務內容有：免收掛號費、診療費開具處方;對無家人陪護、行動不便的病人導醫伴隨檢查，如需住院由導醫代辦手續;免費測量血壓、量體重、測體溫、免費健康詢問和健康教育等。

六是改善醫療環境。針對群眾反映的大門口進出不便利，有的病房老舊設施損壞等狀況，近期投入200多萬元用于改造老舊病房，鋪設醫院主干道，重建具有現代氣息的停車棚，并響應衛生局黨委建設園林醫院的號召，新栽植一批花草樹木，使醫院環境進一步美化。

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什么是醫院急救物品質量整改措施和方案【精選3篇】三

醫院服務質量月活動總結及整改措施

一、服務質量月活動支配：

1、從4月18日起通過走訪患者和填寫服務質量回訪卡，征求患者對目前醫院各服務環節中存在的問題和不足，以及對今后醫院更好的進展所提出的建設性看法，對服務質量回訪卡上的問題進行分類和總結，是哪個服務環節出的問題，哪個環節的醫務人員寫出書面整改措施，杜絕同樣的現象再次發生。

2、醫院為了進一步開展質量服務月活動，特地制定了《醫院醫務人員醫德行為規范》，裝訂成冊，人手一冊，要求每個醫務人員站在患者的立場上，從患者的角度動身，比照《醫院醫務人員醫德行為規范》的要求，對自己的服務過程和服務質量進行自查，每人