臥床患者常見并發癥之肺部感染目錄一.肺部感染的易患危險因素二.肺部感染的預防及護理三.呼吸功能鍛煉和促進有效排痰四.預防臥床患者誤吸五.呼吸機相關肺炎的預防六.人工氣道的強化護理七.呼吸機管路的管理八.氣道濕化九.患者的排痰護理十.多重耐藥菌感染患者的臨床管理肺部感染的易患危險因素1、臥床是肺部感染發生的最主要也是最重要的易患因素。2、患者因素：年齡≥65歲；吸煙；長期酗酒或營養不良；患有慢性肺部疾病或其他疾病，如惡性腫瘤、免疫功能低下、糖尿病、心力衰竭、慢性腎功能不全、慢性肝臟疾病、神經肌肉疾病等。3、誤吸相關因素：全麻手術、吞咽功能障礙、胃食管反流、胃排空延遲、意識障礙、精神狀態異常、牙周疾病或口腔衛生狀況差等。肺部感染的易患危險因素4、操作相關因素：各種氣道相關侵入性操作；呼吸支持設備使用不當。5、醫源性因素：包括長期住院；不合理應用抗生素、糖皮質激素、細胞毒藥物和免疫抑制劑、H2受體阻滯劑和制酸劑、鎮靜劑和麻醉劑等。6、環境因素：包括通風不良、空氣污濁、季節及氣候變化等。肺部感染的預防及護理1、基本預防措施保持環境溫濕度適宜、嚴格執行消毒隔離管理制度、遵循無菌操作原則、加強手衛生、按需吸痰、保持患者口腔清潔等。肺部感染的預防及護理預防要點病情觀察、床頭抬高、早期下床活動、呼吸功能鍛煉和促進有效排痰、誤吸的預防、癥狀護理、呼吸機相關肺炎預防、用藥護理、多重耐藥菌感染患者管理、營養支持。其中，床頭抬高、早期下床活動、呼吸功能鍛煉和促進有效排痰、誤吸的預防、呼吸機相關肺炎預防、多重耐藥菌感染患者管理是臨床護理工作的重中之重。呼吸功能鍛煉和促進有效排痰1、指導患者練習使用縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉方法及有效咳嗽方法。2、對于長期臥床、咳痰無力的患者，定期為臥床患者翻身，采用霧化吸入、胸部叩擊、體位引流、振動排痰、吸痰等措施促進排痰。預防臥床患者誤吸1、識別誤吸高風險人群，包括吞咽功能障礙、胃食管反流、胃排空延遲、意識障礙、精神狀態異常、牙周疾病或口腔衛生狀況差等。高危時段：患者出現躁動、劇烈咳嗽、無創正壓通氣、體位變動等情況時，發生誤吸的風險增加。預防臥床患者誤吸2、對誤吸高危患者進行腸內營養支持時，建議使用經鼻十二指腸管或經鼻空腸管。3、留置胃管時，每次鼻飼前評估胃管位置。持續鼻飼患者應每4h評估一次。體位引流、吞咽功能障礙等誤吸高風險患者應評估其胃殘余量，并聽診腸鳴音，遵醫囑調整鼻飼的速度和量。呼吸機相關肺炎的預防對于機械通氣的患者，在上述一般護理、排痰、防誤吸措施的基礎上，還應采取以下措施。1、口腔護理：建議使用有消毒作用的口腔含漱液，每6～8h進行口腔護理一次。2、人工氣道的護理。3、呼吸機管理的管理。4、氣道濕化。5、排痰護理。人工氣道的強化護理1、氣管切開患者換藥應用無菌紗布或泡沫敷料。紗布敷料至少每日更換1次，傷口處滲血、滲液或分泌物較多時，應及時更換。泡沫敷料每3-4d更換1次，完全膨脹時須及時更換。2、保持適當的氣囊壓力。機械通氣患者應每4h監測氣囊壓力，在保障呼吸機正常通氣的同時，使壓力維持在20-30cmH2O（1cmH2O=0.981kPa)之間，鼻飼前應監測氣囊壓力。3、氣管插管或氣管切開套管要妥善固定，每班觀察記錄氣管插管置入的深度。呼吸機管路的管理1、管路固定妥善固定呼吸機管路，避免牽拉、打折、受壓及意外脫開，對于躁動的患者適當約束。2、冷凝水的處理呼吸機管路的位置應低于人工氣道，且集水罐處于管路最低位置，以確保冷凝水有效引流，同時冷凝水應及時清除。3、管路的更換機械通氣患者無須定期更換呼吸機管路,長期使用者應每周更換。當管路破損或污染時應及時更換。氣道濕化1、濕化器的選擇建議使用含加熱導絲的加熱濕化器或熱濕交換器。無創通氣患者使用主動濕化可增加患者的依從性和舒適度。2、濕化器的更換含加熱導絲的加熱濕化器無須常規更換，功能不良或疑似污染則須更換。若使用熱濕交換器，每5～7d更換一次，當熱濕交換器受到污染、氣道阻力增加時應及時更換。3、濕化器的溫度設定機械通氣患者建議Y形接頭處氣體溫度設定為34～41℃。氣道濕化4、濕化效果評估應及時評估濕化效果，作為調整濕化方案的依據。①濕化滿意，痰液稀薄，可順利吸引出或咳出，人工氣道內無痰栓；聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音。②濕化過度，痰液過度稀薄，需要不斷吸引，聽診氣道內痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，可出現缺氧性發紺，脈搏增快及氧飽和度下降，心率、血壓改變。③濕化不足，痰液黏稠，不易吸出或咳出。聽診氣道內有干啰音，人工氣道內可形成痰痂；患者可出現煩躁、發紺及脈搏氧飽和度下降等。氣道濕化5、濕化液更換呼吸機濕化罐內添加的滅菌注射用水（或滅菌蒸餾水）應每24h更換。患者的排痰護理1、氣管內吸痰前不建議常規使用生理鹽水滴注。2、建議使用密閉式氣管內吸痰裝置。3、建議使用帶聲門下吸引功能的人工氣道，及時清除聲門下分泌物。4、定期評估患者的自主呼吸、咳痰能力及是否可以脫機或拔管等。在患者病情允許的情況下，盡量縮短患者機械通氣時間。多重耐藥菌感染患者的臨床管理1、須增加醒目隔離標識，并采取嚴格的消毒