老年人危重肝硬化大出血

急診內鏡治療的探討1編輯版ppt食管靜脈的解剖頸段→甲狀腺下靜脈胸段上胸段→奇靜脈和半奇靜脈→上腔靜脈系統下胸段┓│→胃左靜脈腹段┛2編輯版ppt門脈高壓食管下段靜脈解剖上皮微血管叢--位于粘膜固有層的上皮下層表淺靜脈叢--位于粘膜固有層深層固有靜脈--位于粘膜下層（粘膜下靜脈叢）－－－－最終治療目的是根除SMV!食管外膜層靜脈3編輯版ppt門脈高壓大出血的病理基礎

老年人病理特點基礎疾病多心肺腦腎等重要臟器病為主機體對大出血耐受性差身體的應激、儲備功能差肝功能Child-PughC級多極易發生肝性腦病、心肺功能衰竭4編輯版ppt外科分流術

老年人外科手術適應癥窄門脈供血量的銳減門體分流性腦病門體靜脈壓力梯度消失后，吻合口通暢→閉塞（血栓形成）→再曲張，門脈高壓再形成5編輯版ppt外科斷流術門脈高壓持續食管旁靜脈側支擴展新的側支循環成為再出血基礎6編輯版ppt斷流、分流術多為老年人所不耐受

均為暫時的姑息手段只能防治大出血一時術后再出血是必然老年人多失去了急診手術機會7編輯版ppt老年人對藥物治療的不敏感多臟器功能損害單純藥物很難奏效止血效果很差8編輯版pptTIPS:屬有條件限制，不適合老年人并發癥多，術后感染幾率多費用高復發率高有肝移植條件者TIPS9編輯版ppt三腔二囊管壓迫臨床常用的救治方法，但老年人難以耐受持久牽引賁門撕裂、糜爛及窒息等并發癥多牽引效果差、復發率高10編輯版ppt老年人急診內鏡治療的背景食管靜脈曲張破裂：活動性大出血外科手術：高危、希望渺茫內科治療：療效令人擔憂內鏡治療：視野不清晰、血肉模糊是否可以采用導絲引導下插入改良三腔二囊管、在牽引下行急診EIS和/或粘堵治療？11編輯版ppt重度食道靜脈曲張食管腔被

曲張靜脈占據高度曲張的靜脈充滿了食管腔、紅色征、破裂、出血12編輯版ppt所謂的白色靜脈曲張色澤呈粉紅色靜脈壁厚無扭曲及串珠狀改變硬化治療后針眼常不滲血13編輯版ppt食管靜脈曲張的各種類型單條狀曲張全程串珠狀曲張孤立性曲張逆行性曲張14編輯版ppt活動性大出血的瞬間15編輯版ppt出血靜止時食管靜脈曲張破口圖16編輯版ppt出血靜止時胃靜脈曲張破口圖17編輯版ppt食管與胃靜脈曲張總是兩者相并存嗎？NO！食管與胃靜脈曲張兩者并存

食管靜脈無曲張胃底靜脈盤狀曲張食管靜脈曲張胃靜無脈曲張18編輯版ppt改良三腔二囊管壓迫+EIS或組織膠粘堵治療的可行性

（視野清晰、操作方便、“一針止血”）活動性大出血，面臨死亡威脅—急診EIS三腔管壓迫止血—經典有效，視野清晰，利于操作病人驚恐煩躁，插管困難，導絲引導插入—便捷省時牽引下行EIS和粘堵—即時止血19編輯版ppt急診內鏡所見

食管腔內大量鮮紅色血液牽引后視野變清晰顯示重度曲張靜脈看到破裂口、活動性出血20編輯版ppt設備簡單電子胃鏡（經鼻內鏡、普通內鏡）導引鋼絲（沙氏導絲）內鏡注射針（23G或25G）改良三腔二囊管（18號）21編輯版ppt硬化劑及組織膠

硬化劑

5%魚肝油酸鈉乙氧硬化醇聚桂醇組織膠

a－氰基丙烯酸（Histocarryl）22編輯版ppt改良三腔二囊管的制作去掉食道囊的改良三腔管保持食道視野的清晰→充氣后的胃囊→剪去頭端1-2cm，用于導絲通過，導管的硬度增加，不易打曲，有利插管→23編輯版ppt術前準備心電、血壓監護吸氧開通2條以上靜脈通道,快速補液輸血抑酸劑、止血劑及生長抑素或特利加壓素應用潤滑導絲并插入改良三腔管腔經鼻插入帶導絲改良三腔管—胃囊充氣250-300ml牽引胃囊5分鐘后行EIS如胃鏡檢查中活動性大出血，將導絲經活檢孔插入后退鏡，再將改良三腔管循導絲滑入（經口牽引）24編輯版ppt硬化方法插入胃鏡至食管下段直視下曲張靜脈內注射如視野仍不清晰可選食管右側壁齒線上1-3cm進針注射量每點2-3ml或更多。每次3-5點,平均35ml

25編輯版ppt組織膠粘堵方法23G、25G雙腔注射針內鏡活檢孔道注射碘油1～2ml注射針預充碘油1ml曲張靜脈內快速注入組織膠0.5-2ml/點再注入碘油1ml將注射針管內混合液推入以封住進針口退出針頭，注射5％葡萄糖液5ml，沖洗注射針以防堵塞。依上述步驟進行第2點注射。26編輯版ppt改良三腔管牽引下EIS

—11活動性出血2三腔管牽引3注射4靜脈內EIS后局部隆起27編輯版ppt噴射性大出血牽引硬化硬化后改良三腔管牽引下EIS-228編輯版ppt胃底靜脈曲張破裂出血行組織膠（Histocrryl）粘堵治療胃底盤狀靜脈曲張破裂出血組織膠注射注射后破裂口被封堵呈淚滴征29編輯版ppt曲張靜脈內粘堵后破口局部所見21330編輯版pptEIS術后近期內鏡下局部表現潰瘍形成瘢痕形成潰瘍致再出血食管相對狹窄31編輯版ppt術后處理1、常規靜脈使用H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑2、常規應用兩種廣譜抗生素3、生長抑素或特利加壓素使用32編輯版ppt總結與討論33編輯版ppt老年人危重門脈高壓大出血的特征1.活動性大出血，患者很易出現休克癥狀

2.出血量大，內鏡下視野多不清

3.食管下段曲張靜脈可多處破裂

4.外院急診轉入，仍出血不止（帶三腔二囊管插入者）34編輯版ppt改良三腔管插入方法1、導絲引導大大提高了三腔管插入速度與止血成功率

2、常規插管，胃囊充氣牽引，臨時止血止血后放松牽引

3、術中一旦發生大出血，再次牽引止血35編輯版ppt注射要點1.胃食管交界處及其上方3cm以內2.選擇靜脈出血點遠端作為進針點3.硬化劑注射應足量、快速4.左側臥位，更好暴露食管右側壁5.視野不清選賁門上不同平面多處盲目注射36編輯版ppt

并發癥防治

狹窄：避免同平面多處EIS，盡量靜脈內注射穿孔：避免血管外大量注射發熱：少數高熱，嚴格消毒，術后使用抗生素胸痛：均有胸痛，一般12hr緩解，對癥處理肺栓塞、胸腔積液、心包積液：治療均能恢復遠端栓塞問題：罕見37編輯版ppt關于急診EIS禁區的商榷

血的教訓融合的粗大曲張靜脈團高位食管靜脈曲張單支粗大曲張靜脈紅色征融合成血竇、血池粗大胃底靜脈38編輯版ppt急診EIS禁區1---謹慎注射！由幾支曲張靜脈在食管下段融合為粗大曲張靜脈團，或向賁門、胃體延伸者39編輯版ppt急診EIS禁區2---切忌注射！高位食管靜脈曲張（常鄰近于上腔靜脈）40編輯版ppt急診EIS禁區3---切忌注射！單支曲張靜脈顯著、廣泛、呈藍紫色41編輯版ppt急診EIS禁區4---切忌注射！紅色征融合成血竇、血池靜脈壓力高、管壁薄、硬化效果差42編輯版ppt急診EIS禁區5---切忌注射！粗大胃底團狀、盤狀靜脈

43編輯版ppt

粘堵治療無禁區！44編輯版ppt

聯合硬化、粘堵治療打破急診內鏡治療禁區！共同點：止血、硬化各有側重不同點：硬化－閉塞曲張靜脈粘堵－封閉破裂口為主聯合治療打破了禁區!45編輯版pptEIS加粘堵治療

（食管靜脈曲張EIS