骨質疏松癥危險因素及

早期篩查診斷進展默沙東醫學事務部[本幻燈片僅限于默沙東醫學事務部會議使用]骨質疏松癥的臨床表現靜悄悄（無癥狀）骨痛身高縮短體力下降骨折骨質疏松癥的定義2001年美國國立衛生研究院（NIH）定義：骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量。1994年世界衛生組織（WHO）定義：骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構破壞,導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。

正常骨結構骨質疏松癥骨結構TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨質疏松癥的危害—脆性骨折骨量減少，骨組織微結構破壞骨轉換失衡骨折：椎體骨折（最常見）46%髖部骨折（最嚴重）19%橈骨遠端骨折19%其它部位骨折15%脆性骨折：由于骨強度降低，日常活動或輕微創傷(從站立的高度或較低處跌倒)發生的骨折。椎體骨折IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009不良后果：腰背疼痛身高丟失畸形(駝背,腹部受壓)

肺功能受損生活質量下降:喪失自信、止痛劑依賴、睡眠不良、情緒低落、喪失獨立生活能力中國椎體骨折的流行病學預測TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009VertebralfractureNumber/1000,00001020304050200620202050中國椎體骨折患病人數：2006年：2600萬(新發椎體骨折180萬)2020年：3670萬2050年：4850萬髖部骨折80%CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨立行走30%永久致殘20%一年之內死亡髖部骨折一年之內:事件發生(%)日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力中國髖部骨折的流行病學預測在亞洲大多數國家，髖部骨折的風險在過去的30年里增加了2-3倍。2006年中國50歲以上人群發生髖骨骨折68.7萬人2020年：163.8萬人2050年：590.8萬人1.OsteoporosisEpidemiologyUpdateCurrentRheumatologyReports2008,10:92–96，ZoeA.Cole,MRCP,BSc,ElaineM.Dennison,MRCP,PhD,2.IOF：Asia2009750000椎體0年事件發生x1000

所有年齡段年事件發生29歲以上女性年預計發生事件1996年所有年齡段新發事件184300250000

其它部位250000

前臂250000

髖部500100015002000骨松性骨折心臟病中風乳腺癌1500000513000

22800030歲以上女性年預計發生事件1.AmericanHeartAssociation,19962.AmericanCancerSociety,19963.RiggsBL&MeltonLJ3rd,Bone,1995;17(5suppl):505S-511S骨質疏松性骨折的發病率高于乳腺癌、心肌梗塞與中風之和髖部骨折發病后住院天數

高于前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌與心肌梗塞

骨質疏松癥中國白皮書（2008）髖部骨折住院費用

高于前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌與心臟病

骨質疏松癥中國白皮書（2008）中國每年骨折的醫療支出全國每年50歲以上新發骨折人數超過1500萬。全國每年骨質疏松性骨折醫療支出超過700億。全國2005年實際醫療費用支出為1906億。1,JBMR2000;15:2019-20252,中華流行病學雜志1996年2月17卷第一期3,Datafrom2005MOH4,Datafrom2000中國統計局骨質疏松癥在中國高發病率高骨折風險高健康危害高經濟負擔低診斷率低治療率骨質疏松癥診斷流程原發性骨質疏松癥診治指南2011T>-1骨質疏松癥的風險評估2011中國原發性骨質疏松癥診治指南推薦2種敏感性較高、操作方便的簡易評估方法作為初篩工具：

1）國際骨質疏松基金會（IOF）骨質疏松癥風險

一分鐘測試題

2）亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）原發性骨質疏松癥診治指南2011只要有一題回答結果為“是”，即為陽性,需進行骨密度檢測

國際骨質疏松基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題原發性骨質疏松癥診治指南2011OSTA--亞洲人骨質疏松自我篩查工具(OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsian)目的:篩選中、高風險人群，進一步BMD檢查優勢：針對亞洲人群成本低簡便、可不需要醫生參與使用方法：(體重-年齡)×0.2取整數骨質疏松癥的風險評估進展2012年美國ASBMR會議上有研究報道：FRAX*、SCORE*、OST*對骨質疏松癥識別的敏感性和特異性分別為：34.1%和85.8%；74.0%和70.8%；79.8%和66.3%；即FRAX特異性最高85.8%，SCORE及OST敏感性最高，分別為74.0%與79.8%CarolynCrandall,etal.OsteoporosisScreeninginWomen50-64years-old:ComparisonofU.S.PreventiveServicesTaskForce2011ScreeningStrategyandTwoTraditionalScreeningStrategiesinWomen’sHealthInitiativeparticipants.ASBMR2012,Abstract1024.JBoneMinerRes27(Suppl1).*FRAX為FractureRiskAssessment縮寫；SCORE為SimpleCalculatedOsteoporosisRiskEstimation縮寫；OST為OsteoporosisSelf-AssessmentTool縮寫http://www.shef.ac.uk/FRAX/骨質疏松性骨折風險評估工具(FRAX)FRAX風險因子種類

FRAX風險因子注釋既往骨折史只要被放射線影像確診出有隱性骨折（形態測定的脊椎骨折），即可算作一次既往骨折。如果患者有經受臨床診斷的顯性骨折，或者有多次既往骨折史，骨折概率都將會比常規計算出的更高。抽煙，飲酒以及腎上腺皮質激素攝入攝入量越大，危險性更高。在此模型中，攝入劑量問題未被考慮在內，程序僅假設為平均劑量加以測評。低攝入量或高攝入量的患者需要依據臨床經驗診斷。類風濕性關節炎（RA）類風濕性關節炎RA是骨折的危險因子之一。然而，骨關節炎具有較低的骨折危險性。除非有臨床或實驗證據來支持關節炎診斷結果，否則患者自行填寫的“關節炎”將不予考慮。骨質密度（BMD）所提供的BMD必須是由DXA（雙能X線吸收測定儀）儀器所提供的股骨頸的骨密度。所得T指數是基于20-29歲女性的NHANES（全國健康和營養檢查調查）參考值。男性采取相同的絕對數值。雖然此模型的構建是基于股骨頸的BMD值，但總體髖骨密度亦可適用于女性患者來預測骨折概率。FRAX骨折風險分級及應用范圍主要部位10年骨折風險≤10%主要部位10年骨折風險10%–20%主要部位10年骨折風險>20%或髖部骨折風險>3%低危中危高危哪些人需要做BMD檢測？符合以上任何一項建議行BMD檢測原發性骨質疏松癥診治指南2011女性，65歲以上；男性，70歲以上，無論是否有其他骨質疏松危險因素女性，65歲以下；男性，70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險因素有脆性骨折史或脆性骨折家族史的男女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男女成年人X線攝片已有骨質疏松改變者接受骨質疏松治療、進行療效監測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質疏松癥一分鐘測試題回答結果陽性OSTA結果≤-1骨密度及骨測量方法雙能X線吸收法(DXA)定量超聲(QUS)定量CT(QCT)X線攝片法

原發性骨質疏松癥診治指南2011雙能X線吸收法(DXA)DXA掃描儀由一個低放射劑量的x射線管和一個高分辨多探測器陣列組成。可交替發射高壓(140KVP)和低壓(70-100KVP)x射線或恒定發射X-射線束掃描整個掃描區。雙能X線吸收法（DXA）是一項測定骨密度的技術，即測定特定骨骼部位的平均礦物質濃度(單位g/cm2)。優點：快速、準確（真正的BMD）、精確（可重復）、靈活（可掃描不同部位）、低輻射劑量（小于胸部X片放射劑量的1/3）。中軸骨（腰椎和股骨近端）骨密度的測定，在骨質疏松癥的診斷、評估非創傷性骨折、治療的選擇和療效監測方面有非常重要的價值。RosaLorente-Ramos,et.al;Dual-energyx-rayabsorptiometryinthediagnosisofosteoporosis:apracticalguide;Nuclearmedicineandmolecularimagingpictorialessay;AJR2011;196:897–904

BMD測定值–同種族同性別年輕人峰值BMD均值

T=

SDsT值和Z值適用人群：絕經后女性;50歲男性

BMD測定值–同種族同性別同年齡人BMD均值Z=SDs適用人群：絕經前女性；<50歲男性DXA基于DXABMD的

WHO骨質疏松診斷標準BMDT值／骨折史診斷〉-1.0正常-1.0≥且〉-2.5骨量減少≤-2.5骨質疏松≤-2.5伴脆性骨折嚴重骨質疏松1.KanisJA,etal.JBoneMinerRes1994;9:1137-1141.2.WHO,Geneva1994.WHO骨質疏松診斷標準中T值的條件：髖部、脊柱或前臂DXA測定高加索人種T值<-2.5符合30%的絕經后女性具有骨質疏松的發病率DXA腰椎：L1-4（L2-4）BMD平均值髖部：全股骨、股骨頸和大轉子中BMD較低者

Ward`s三角區不能用于診斷和療效的隨訪DXA的報告分析DXADXA測量值是目前國際學術界公認的骨質疏松癥診斷的金標準低射線輻射快速，準確，精確測量多個部位(髖，脊柱，全身)解讀簡單二維掃描，面積密度而非體積密度由于經濟原因DXA檢查在很多地區還不具備原發性骨質疏松癥診治指南2011定量超聲(QUS*)特點*Qus:QuantitativeUltrasound1.原發性骨質疏松癥診治指南20112.HansD,KriegMA;Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis;SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-S37.為高頻超聲波，很容易通過液體或其他組織；接觸到骨組織時會改變其速度，強度及形狀；相較于DXA有低成本、便攜、無放射性的優點；類型：以骨小梁的聲波傳播為特點，測量部位為跟骨，擁有最多的臨床應用的支持證據；以皮質骨橫向傳播為特點，測量部位為指骨，極少有臨床應用的支持證據；以皮質骨縱向傳播為特點，測量部位為脛骨，沒有臨床應用的支持證據。跟骨超聲的測量方式Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis,Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752不但反映骨密度，而且反映骨的結構特性QUS跟骨超聲常用參數

--聲波速率(SOS*)超聲波在致密物質中的傳播速度要比在疏松物質中更快，通常在皮質骨的傳播速率為3000-3600m/s，而在小梁骨為1650-2300m/s；健康骨=較快的SOS；骨質疏松癥骨=較慢的SOS*SOS:Speedofsound1.E.MichaelLewiecki,et.al;Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis;Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752;2.Steven.Goldstein,et.al;Quantitativeultrasoundofthecalcaneus:comparisonwithdualenergyX-rayabsorptiometry(DXA)ofthehip;Presentedatthe9thannualmeetingofthenorthAmericanmenopausesociety;Toronto,Sep16-19,1998.QUS超聲波在致密物質中頻率衰減幅度要比在疏松物質中更大；健康骨=較高BUA，骨質疏松癥骨=較低BUA。跟骨超聲常用參數

--寬頻超聲衰減值(BUA*)*BUA:Broadbandultrasoundattenuation,1.E.MichaelLewiecki,et.al;Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis;Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752;2.Steven.Goldstein,et.al;Quantitativeultrasoundofthecalcaneus:comparisonwithdualenergyX-rayabsorptiometry(DXA)ofthehip;Presentedatthe9thannualmeetingofthenorthAmericanmenopausesociety;Toronto,Sep16-19,1998.BUA單位：dB/MHz(分貝/赫茲)QUS跟骨超聲可能應用的應用領域預測骨折風險協助診斷骨質疏松癥開始抗骨質疏松癥的防治監測抗骨質疏松治療療效篩查骨質疏松癥QUSISCD官方2007年對跟骨超聲預測骨折風險的評價--基于人種、性別和骨折部位Marc-AntoineKrieg,et.al;Quantitativeultrasoundinthemanagemnetofosteoporosis:the2007ISCDofficialpositions;JournalofClinicalDensitometry:AssessmentofSkeletalHealth,vol.11,no.1,163e187,2008跟骨超聲參數指標與骨折風險的相關性GE-lunarAchilles參數指標:足跟硬度指數(heelstiffnessindex,SI)HologicSahara參數指標:定量指數(Quantitativeindex,QUI)SI和QUI為結合BUA和SOS數據結果的復雜指標，單位為m/s。基于9561例患者的13項研究的綜合分析結果顯示：跟骨硬度指數（SI）1SD髖部和脊柱骨折相對風險增加1倍RR=2.0所有部位骨折相對風險增加50%RR=1.5HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS2.協助診斷骨質疏松癥在明確性別、年齡、種族背景的特定人群中，特定機型足跟超聲，其上限臨界值90%敏感性和下限臨界值90%特異性，可以用來確定個體患骨質疏松風險的高低。當測量值低于下限臨界值90%特異性時，為患骨質疏松癥的高風險；當測量值高于上限臨界值90%敏感性時，為患骨質疏松癥的低風險；當測量值處于上限和下限臨界值之間時，強烈建議進一步進行DXABMD檢測。(EPIDOS研究在5954名75歲以上婦女中的檢測結果顯示：假陽性率為11%，假陰性率為13%)HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS3.開始抗骨質疏松癥防治一些研究顯示，跟骨超聲與同部位BMD值存在高度相關（r~0.90）。跟骨超聲的參數BUA和SOS是基于整體骨強度的檢測數值。因此，QUS可以指導開始抗骨質疏松防治的時機，特別是在結合跟骨超聲骨質疏松癥臨床危險因素時。HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS開始抗骨質疏松癥防治的建議高加索和亞洲婦女在符合如下條件時，建議開始抗骨質疏松癥的防治：1）65歲~74歲之間，檢測值低于特定機型的下限界定值(如：SI≤57.0,機型為GE-lunarAchilles)，并且至少擁有兩

項臨床危險因素；2）大于75歲，檢測值低于特定機型的下限界定值(如：SI≤57.0,機型為GE-lunarAchilles)，并且至少擁有一

項除年齡外的臨床危險因素。HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS跟骨療效反應較脊柱緩慢缺乏大樣本的RCT研究因此，不推薦用于抗骨質疏松治療效果的監測管理。4.監測抗骨質疏松治療療效HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS5.篩查骨質疏松癥HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.高加索和亞洲婦女病例檢出流程QUS總結：

DXA與超聲骨密度儀的比較QUSDXA電離輻射測定否是小型便攜是否價格較低篩查骨質疏松是是否否預測骨折風險起始藥物治療是是是是監測治療情況否是Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis,Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752定量CT(QCT)目前能采用的真正測量體積骨密度(克/立方厘米)的方法可使小梁骨和皮質骨空間分離由于高成本和大劑量放射性而使用受限原發性骨質疏松癥診治指南2011X線攝片法敏感性和準確性較低；骨量丟失達30%以上，X線影像表現為骨質疏松，故對早期診斷意義不大；對骨質疏松性骨折的定性和定位診斷是一種較好的方法；脊椎側位X片是診斷椎體有無骨折及判斷骨折程度的重要方法。原發性骨質疏松癥診治指南2011骨質疏松性椎體骨折的X射線評估進展荷蘭研究者為了分析不同評估方法得到的骨質疏松性椎體骨折發病率之間的差異，進行了一項基于人群（年齡>45歲）、目前尚在進行的前瞻性隊列研究--鹿特丹研究；該研究使用兩種方法(ABQ和QM)對骨質疏松性骨折進行打分，并對用這兩種方法判斷的骨折發生率進行比較。基于算法的定性方法(algorithm