三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則第一部分中醫(yī)藥服務功能(650分)帶格式的：字體顏色：紅色帶格式的：字體顏色：紅色1.重點?？瓢▏壹?、省級、地市級和醫(yī)院確定的重點?？啤Ｔu審細則藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展分)醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未貫徹少每項扣0.5分)。41.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃臨床療效的詳細措施，并按照年度進行定期評價。(16分)醫(yī)院年度工作計劃可以體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中查閱評審前3年有關資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃，或工作計劃中無詳細措施，不得分；不能提供原始資料，扣2分。4查閱評審前3年有關資料。每項扣1分，措施未貫徹，每項扣1分，部分貫徹，酌情扣分(至少每項扣0.3分)。4醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調研分析(至少每年一次),并制定針對性措施。醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)查閱評審前3年有關資料。師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片次)進行考核、分析。4發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲鼓勵醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善(如制度不系統(tǒng)，分散在多4發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中(12分)實行，扣2分。★科室綜合考核目的中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實行，扣2分。4醫(yī)院實行績效工資管理，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效狀況的考核成果在科室1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。(8分)制與醫(yī)院年度工作計劃，并有有關鼓勵措施。的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。4開展中醫(yī)合適技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口到位，酌情扣分(至少每項扣0.5分)。4第二章隊伍建設(90分)帶格式的；字體顏色：紅色帶格式的；字體顏色：紅色1.對該部分進行檢查時，除查看提供的有關證明材料外，還應現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)2.低于原則*個百分點，扣*分，舉例闡明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例規(guī)定≥60%,評分細則為每低于原則1個百分點，扣1分，某醫(yī)院實際檢查成果為58.4%,低于原則(60%)1.6個百分點，則扣2分。(下同)3.訪談時，由檢查評估專家抽取確定被訪談人，每人訪談時間不超過10分鐘，在訪談開始前予以闡明，屆時間即停止訪談。被訪談人不能拿著文獻等4.對醫(yī)院職能部門負責人進行訪談時，原則上訪5.護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)；或畢業(yè)于西培訓時間≥100課時。計算措施為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或時間≥100課時的人數(shù)，分母為護理人員總6.醫(yī)院領導班子是指上級主管部門任命的黨政領導。中醫(yī)藥專業(yè)技術人員指中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或通過學習培訓獲7.通過西學中培訓是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過2年以上中醫(yī)藥知識和技能培訓，有明確的教學計劃和考核原則，有學習證明。評分細則突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員分)科室(口腔科、麻醉科除外)不得招聘非中醫(yī)查閱上年度和本年度人事檔中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%,但本年度招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分；每低于原則1個百分點，扣1分。7中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例證明材料。7護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(培訓時間≥100課時)的比例≥70%。7類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例≥60%,同步應符合科室建設與管理指南的有關規(guī)定。每個臨床科室不符合規(guī)定，扣1分。7每低于原則10個百分點，扣1分。3醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的重要負責人通過中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。證明材料?，F(xiàn)場訪談有關人員對中醫(yī)藥政策、規(guī)章制度等的理解程度。每1人不符合規(guī)定，扣1分，部分符合，酌情扣分(每人至少扣0.5分)。3醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等重要職能部門負責人(包括正、副職負責人)中，中醫(yī)藥專證明材料。3臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥5臨床科室負責人(口腔科、麻醉科除外)中應臨床科室負責人中應有具有高級中醫(yī)專4定。合規(guī)定，每個科室扣1分。2.2建立符合國家規(guī)定的中醫(yī)藥專業(yè)技術人專業(yè)技術檔案。(4分)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名護士技術考核檔案。中醫(yī)藥的內容和規(guī)定，不得分；未建立個人技術考核檔案或考核無中醫(yī)藥內容，每人扣2分。4(20分)規(guī)劃中有有關內容。無人員隊伍建設規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無有關內容，不得分；措施未貫徹，項扣1分)。5醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員構造、年度工作計劃中無有關措施，不得分；5醫(yī)院有重點?？?學科)帶頭人及繼承人選拔與鼓勵機制，并組織實行。行，扣3分。5分；措施未貫徹，扣3分，部分貫徹，酌情扣分(至少每項扣1分)。5作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。(20分)以中醫(yī)內容為主，扣3分。未開展培訓，不得分；未按計劃和規(guī)定培訓，每人扣1分。未開展培訓，不得分；未按計劃和規(guī)定培訓，每人扣1分。中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參與中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲查閱有關資料，現(xiàn)場考核非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人(含1名口腔或公共衛(wèi)生類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師)。未開展培訓，不得分；未考核，扣2分；現(xiàn)場考核不符合規(guī)定，每人扣1分，部分符合，酌情扣分(每人至少扣0.5分)。1.對進行檢查時，如有內兒科、針推科等，檢查時可算2個科室，即認為其設置了內科和兒科(或針灸科和推拿科)。對3.1.2科室名稱檢查時，科室命名可以《醫(yī)療機構診斷科目名目》中中醫(yī)專業(yè)命名，以中醫(yī)臟腑名稱命名，以疾病、癥狀名稱命名，以民族醫(yī)學名稱命名。中醫(yī)醫(yī)院臨床科室名他宣傳或者暗示診斷效果的名稱。如兩個中醫(yī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名中醫(yī)工2.檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供(下同)。3.對3.2進行檢查評估時，從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)科室建設與管理指南的臨床科室中抽取2個臨床科室(不含重點?？苽溥x科室)和急診科進行檢查，共3個科室。對每個科室分別打分，最終求平均分作為每項指標的實際得分。4.對3.3.1—和3.4項進行檢查評估時，由專家在非重點?？婆R床科室中隨機抽取2個臨床科室進行檢查。對每個科室分別打分，最終求平均分作為每5.中醫(yī)診斷方案優(yōu)化是指對診斷方案進行更新和修訂。6.對3.7,檢查醫(yī)生掌握技術狀況時，可是本科常用的，也可是中醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑狀況時，如抽查的科室為國家中醫(yī)藥管理局已印發(fā)建設與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方7.中醫(yī)診斷設備(含民族醫(yī)診斷設備)是指在診斷活動中，在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品(包括所需軟件)。檢查時可參照《中醫(yī)診斷設備評估選型推薦品目(2023版)》(國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕2號)中的設備目錄，與目錄中的設備功能相似即可，設備的生8.中醫(yī)診斷技術項目是指《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》中所列的中醫(yī)類服務項目。9.對進行檢查評估時，由醫(yī)院提供開設病房的臨床科室名單和設置病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單及有關證明材料，并從設置病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中隨機抽取3個科室實地考察。10.醫(yī)療機構中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門同意的醫(yī)療機構中藥制劑。11.處方狀況評價措施：查看評審前一年度報表，并抽查評審當月某天的處方。如該天處方比例遠低于該年度的處方比例，則再抽查此外一天的處方以深入核算。中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎悖嬎銜r應分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。評分細則3.1按照有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的告知》的有關規(guī)定。(20分)3.1.1臨床科室≥15個(內科、外科、婦(產(chǎn))科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、防止保健科、感染性疾病科、急診科、麻醉科),醫(yī)技科室≥7個(藥科、輸血科、營養(yǎng)科和對應的臨床功能檢查室的有關規(guī)定，不得有神經(jīng)科(中心)、神經(jīng)內科(中心)、消化科(中心)、風濕免疫科(中心)、實地考察。醫(yī)院名稱不規(guī)范，扣5分；科室名稱建設與管理指南(試行)的理。(25分)實地考察。門診、病房、急診設置與設施不符合規(guī)定，每個區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分(每個區(qū)域至少扣0.5分)。5或學科帶頭人、學術繼承人配置滿足科室建設與管理的需要。查閱本年度人事檔案。不符合規(guī)定，每人扣1分。3按照有關規(guī)定開展中醫(yī)特色服務項目。規(guī)定，每少1項，扣0.5分。4抽查本年度5份歸檔病歷查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，斷缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。5難病的水平。中無中醫(yī)內容，每例扣1分。5三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育到達有關規(guī)定。上醫(yī)師各1人。33.3制定并實行常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診斷方案?！镏贫ㄖ辽?個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診斷方案，診斷方案基本要素齊全，并在國家中有關資料。未制定中醫(yī)診斷方案，不得分；每少1個病種診斷方案，扣2分；診斷方醫(yī)藥管理局印發(fā)的診斷方案基礎上體現(xiàn)本科臨案基本要素(中西醫(yī)病名、診斷、治方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改善措施。(20分)師(含科室負責人1名),每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。44每年對診斷方案實行狀況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中查閱評審前3年有關資料。4預診斷方案，手術病例能對的配合使用中醫(yī)藥治療。術病歷(應包括3個常見病43.4實行國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病實行常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床途徑，并制3善和改善。(15分)師(含科室負責人1名)。優(yōu)勢病種臨床途徑，扣3分；其他醫(yī)酌情扣分(每人至少扣0.5分)。未執(zhí)行臨床途徑或診斷方案，每份病歷扣0.5分。3查閱上年度有關資料。析，不得分；未提出改善措施，扣1分。23.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫歷基本規(guī)范(試行)》,中藥定。(25分)入院記錄四診資料完整。4初次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。5病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。5中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合規(guī)定，每份病歷扣0.5分。3方扣0.2分。3電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試實地考察，并抽查3份住院電子病歷。少扣1分，最多扣3分);無電子病每份病歷扣1分。5用指導原則》。(10分)對的，每份病歷扣0.5分。4(不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則),每張?zhí)幏娇?.2分。4劑量、使用方法錯誤，每張?zhí)幏娇?.123.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名)。03.8按有關規(guī)定，合理配置、應用中醫(yī)診斷設備。(10分)備使用狀況(分屬于3個科室，中醫(yī)診斷設備配置未達13類，每少一3.9開展中醫(yī)診斷技術項目和中醫(yī)綜合治療。(10分)科、康復科等以非藥物中醫(yī)技每低于原則1個百分點，扣0.5分。設置中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房門診未設置中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。43.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例到達規(guī)定規(guī)定。(15分)查閱上年度醫(yī)療機構中藥制每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，5查閱上年度的記錄資料，并抽1分。731.檢查組從醫(yī)院提供的重點專科名單中隨機抽取2個重點?？七M行檢查評估，重點?？瓢慈缦麓涡蛞来芜x擇：國家中醫(yī)藥管理局確定的重點專科、省級中醫(yī)藥管理部門確定的重點?？?、地市級中醫(yī)藥管理部門確定的重點專科、醫(yī)院確定的重點?？?。2.除評價指標之外，對每家醫(yī)院的2個重點專科分別打分，最終求平均分作為該部分每項指標的實際得分。3.對重點專科學術繼承人進行訪談時，原則上選擇非科室負責人(學術帶頭人)的學術繼承人進行訪談，如無其他繼承人，則可訪談科室負責人(學術帶頭人)。4.辨證論治精確性按照初次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格。6.中醫(yī)治療難點是指臨床上影響中醫(yī)臨床療效的實際問題，并且通過中醫(yī)治療措施的改善有評分細則(專病)到達一定數(shù)量，專科省級以上中醫(yī)重點?？?專病)≥3個，至少有13?？拼参粩?shù)(不含加床)≥30張。3醫(yī)診斷設備，診斷設備滿足臨床工作需要。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%;專科3辨證論治不精確，每份扣2分。中醫(yī)治療率≥60%,優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。中醫(yī)治療率<60%,扣1分；優(yōu)勢病種中查閱評審前3年有關資料。2查閱評審前3年記錄資料。門診量未逐年增長，扣1分；出院人數(shù)2區(qū)域外住院患者比例≥30%。比例<30%,不得分。2(至少扣0.5分)。2查閱評審前3年有關資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，2工作計劃內容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分(至少扣0.5分)。3(13分)少扣0.5分)。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分(每個病種至少扣0.5分，最多扣1分)。3難點，每個病種扣1分。3病種和常見病種的中醫(yī)診斷方案，定期對中醫(yī)治療措施的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出處理難點的思緒和措施。(25分)個病種診斷方案，每少一種病種，扣3分；中醫(yī)診斷方案未反應本?？铺厣總€病種扣2分，反應不充足，酌情扣等)不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。5案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣5分執(zhí)行，每份病歷扣0.5分。5查閱評審前3年有關資料。進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病歷扣0.5分；中醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。5分析、提出優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點，并有明確未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合規(guī)定，每個病種扣1分；未提出處理難點的思緒和措施，每個病種扣1分；思緒和措施不符合規(guī)定，每個病種扣0.5分。5理局公布的中醫(yī)臨床途徑和診斷方案。(12分)2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴≈嗅t(yī)臨床途徑。師(含科室負責人1名)?？?分；掌握不全面，每人扣1分。5臨床途徑和診斷方案在臨床中得到應用。抽查3份執(zhí)行途徑病歷。未執(zhí)行臨床途徑和診斷方案，每份病歷扣1.5分；無臨床途徑表單，每份病歷扣1分。3查閱上年度有關資料。2繼承人。(10分)現(xiàn)場考核學術繼承人。術繼承人不明確，扣1分。2?？茖W術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經(jīng)驗。經(jīng)驗，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；術繼承工作材料，扣2分。3查閱有關資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應用本專業(yè)有代表性的名老中扣1分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣0.52扣1分。21制劑。(10分)至少有3項專科技術及特色療法操作規(guī)范。核2名醫(yī)師。?？萍夹g及特色療法每少一項，扣1分；操作規(guī)范不詳細，每項扣0.5分。34臨床應用的?？浦兴幹苿┢贩N≥3種。2無計劃，不得分；未實行，扣0.5分。1展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ鳌?5分)無研究室，不得分；負責人不明確，扣22密，扣0.5分；研究方向不穩(wěn)定，扣0.51第五章中藥藥事管理(80分)1.醫(yī)院未設中藥飲片庫房的，應有具有資質的供應商提供飲片儲存服務，并簽訂質量保證協(xié)議。2.中成藥房和西藥房可以設在一起，但應分區(qū)域，面積符合規(guī)定，并滿足醫(yī)院臨床需要。3.考察中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積與否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應，可參照病人取藥等待時間與否過長，調配與否及時，每日調配工作4.中藥房的設備(器具)包括中藥儲存設備(器具)、中藥飲片調劑設備(器具)、中成藥調劑設備(器具)、中藥煎煮設備(器具)、臨方炮制設備(器具)。5.煎藥人員經(jīng)培訓獲得對應資格是指通過中醫(yī)藥管理部門、學術團體或醫(yī)院等部門培訓后獲得對應資格。6.質量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負責人應當定期(每季度至少一次)對煎藥工作質量進行評估、檢查，征求醫(yī)護人員和住院病人意見，并建立質量7.布局合理是指煎藥室的房屋和面積應當根據(jù)本醫(yī)療機構的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應當分開，工作區(qū)內應當設有儲備(藥)、前處8.2023年4月份之后購置的煎藥機必須到達二煎、先煎后下等規(guī)定。9.如醫(yī)院無醫(yī)療機構之間的中藥制劑調劑使用，的分數(shù)調至5.7.1,5.7.1評分細則中“配制記錄不完善，扣1分”改為“扣2分”。評分細則5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)查閱評審前3年有關資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、每少設置1個部門(組),扣0.5分。3中藥房應當遠離多種污染源，中藥飲片調劑室、中成中藥房距多種污染源較近，扣0.5分；設施，每少一種扣0.5分。2中藥飲片調劑室面積≥100平方米；中成藥調劑室面積≥60平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面中藥飲片調劑室面積低于100平方米，扣2分；中成藥調劑室面積低于60平方面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣1分。5中藥房的設備(器具)應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求中藥房人員配置與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不12專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師55.2.8制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實行。查閱審查前2年有關資料。劃，未實行，扣1分。25.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。(18分)查閱有關資料(如供應商資質估記錄不完整，扣1分。查閱上年度中藥飲片采購質記錄。中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、方。符合規(guī)定，每張扣0.2分。2無飲片調劑制度和操作規(guī)范，不得分；5合規(guī)定，每劑扣0.5分(最多扣2分)。用中藥老式工藝(膏方、散劑等)進行加工等服務的設備不齊全，能力不具有，不得分。)小包裝中藥飲片少于300種，不得分；5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(15分)5.5.1有與本單位實際狀況相適應的煎藥室工作制制、監(jiān)測工作。序或未開展質量控制、監(jiān)測工作，不得扣分(至少扣1分，最多扣3分)。45.5.2煎藥室布局合理，配置完善的煎藥設備設施和輔助用品，流程合理。完善，扣0.5分。記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記35.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模(煎藥工作1藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功能確醫(yī)囑操作。3不能提供急煎服務，或急煎不能在2小)5.6嚴格執(zhí)行《有關中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調中藥飲片調劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。5.7加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。(3分)2善，扣1分。中藥制劑在醫(yī)療機構之間的調劑使用不1中藥藥物治療，增進安全與合理用藥。(12分)扣1分；無中藥征詢窗口或工作臺，扣1分；無征詢記錄，扣1分。3得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。醫(yī)囑)開具、審核、調配、核發(fā)、用藥指導等行查看評審前3年有關資料。完善，扣2分；評價成果未公布，扣2查看評審前3年有關資料。2第六章中醫(yī)護理(60分)1.護士掌握本科常見病中醫(yī)護理常規(guī)，按照《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》進行考核。如《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》中無本科室常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，應按照本院護理部統(tǒng)一制定的專科(專病)中醫(yī)護理常規(guī)進行考核。評分細則6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南(試行)》開展中醫(yī)護理工作。(20分)制定貫徹《指南》的計劃與詳細措施(可體目2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。2例到達0.4:1的規(guī)定。查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各3份。得分；計劃未貫徹或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分；培訓內容分。3醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術操作，不得分；32無制度，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)特色，扣126.1.8建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等有關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調機制，并定期(至(20分)6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實行。中醫(yī)護理常規(guī)少于3個，每個病區(qū)扣3并實地考察，每個病區(qū)訪談1名患者。未開展?？浦嗅t(yī)特色護理，每個病區(qū)扣4分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健未體現(xiàn)辨證施護內容，每份扣2分；中醫(yī)護理與辨證不一致，每份扣1分。66.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)復和健康指導。(20分)名護士長，原則上每個病區(qū)15抽查2名護士現(xiàn)場考核。護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和扣分(每人至少扣0.5分，最多扣2分。5第七章文化建設(60分)評分細則(6分)的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指3未制定實行方案，不得分；措施未貫徹，每項扣1.5分。37.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。(12分)集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充足，扣1.5分。3醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)扣1.5分。33分。37.3建立并不停完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。(19分)6人員、醫(yī)技人員，門診服務臺33得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；4未編寫讀本，不得分；未開展培訓，扣37.4參照《中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例》,開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。(23分)3室的中醫(yī)藥特色相結合。未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術語，每個區(qū)域5第八章防止保健(60分)1.中醫(yī)防止保健服務效果評價工作指各單位結合實際工作，開展中醫(yī)防止保健服務效果評價研評分細則提供支撐。(10分)醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)防止保健服務的內容，有明確的發(fā)展目醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展中醫(yī)防止保健服務的內容，不5醫(yī)院未制定開展中醫(yī)防止保健服務的工作計劃，不得分；詳細措施未貫徹，每5供平臺建設基本規(guī)范(試行)》,服務平臺。(23分)態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康征詢與指導區(qū)無中醫(yī)防止保健服務提供平臺，無明確5專職醫(yī)護人員不少于6人，中醫(yī)類他人員≥醫(yī)護人員配置局限性6人，或中醫(yī)類他人員<70%,或無副主任專業(yè)技術職務任6康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風險評估、健康征詢與指導教育、健未配置健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風險評估、健康征詢與指導教育、健康干預等設備，每少一項，扣1分。6建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。檢查無工作制度，扣2分；無服務規(guī)范類制度、規(guī)范不全，每項扣1分。6服務模式服務基本規(guī)范(試行)》(16分)提供規(guī)范化中醫(yī)防止保健服務，服務流程合理。未提供服務，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。3未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。43到位，扣2分。3狀況、服務滿意度評價等的資料搜集)。到位，扣2分。3積極應用中醫(yī)防止保健技術(如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等)≥5項。未開展，不得分；<5項，每少1項，扣1分。6技術應用不規(guī)范，每項扣1分。5第二部分綜合服務能力(350分)評審細則民群眾健康權益放在第一位。(3分)未體現(xiàn)公益性，不得分。1.2參與并完畢各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定門指定的各類扶貧、防病、增進基層醫(yī)公益性活動(如義診、健康征詢、募捐等)等，不得分。1.3承擔政府分派的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培措施予以保障。括學員名單、講課課件、課時、考核和施，扣0.3分。1不符合規(guī)定，不得分?！?00張，科室設置、人員配置和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本(設置)原則。(2分)2二、醫(yī)院服務(15分)評審細則醫(yī)院有改善診斷環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流務人員從事晚間門診和節(jié)假日查閱有關資料，并實地考察。診斷環(huán)境不符合規(guī)定，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。2比例；支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務；完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和原則；為急診患者提供合理、便捷的入院有關制度與流程；危重患者應先急救并查閱有關資料，并實地考察。未開展預約診斷服務，無支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預約轉診服務，每項扣0.5分；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和原則，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時急救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。3秩序混亂，每處扣0.5分。2.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。11.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，(3分)查閱有關資料，并實地考察。1流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的有關規(guī)定。立“綠色通道”,扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的有關規(guī)定，扣0.5分。.3有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的急救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流未建立協(xié)調機制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。11.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。(2分)未公開醫(yī)療價格收費原則，扣0.2分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.32建立有關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族.3實行“首訴負責制”,設置或指定專門部門公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處未實行“首訴負責制”,扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。11.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等有關服務。(2分)2帶格式的帶格式的：字體顏色：紅色評審細則根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、匯報、防止等任務，主定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改善傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。(1分)分；未定期監(jiān)督檢查、總結分析，扣0.5分；門診、住院診斷信息登記不完整，扣0.2分。1行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行《有關在衛(wèi)生應急工作中充足發(fā)揮中醫(yī)藥作用的告知》規(guī)定，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。(2分).1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。1員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、查閱有關資料，并訪談3名員工(含主管職能部門負責人、無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人詳細職責與任務，扣0.2分；不知曉有關流程或職責，每人扣0.3分。1領導小組，建立應急隊伍，貫徹責任，建立并不停完善醫(yī)院應急管理的機制。(2分)1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管第一負責人，扣0.3分。.2有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調無協(xié)調機制、部門和人員，每項扣0.2的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確，扣0.5分。1明確醫(yī)院需要應對的重要突發(fā)事件方略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；各類應急預案，提高迅速反應能力。(1分)一樣突發(fā)公共事件的原則操作程序，扣級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。(2分)劃，定期對各級各類人員進行培訓。有關人員分，不掌握重要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演習和演習，扣0.3分。四、臨床醫(yī)學教育(6分)評審細則教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的規(guī)定。(2分)規(guī)定扣1分。21.4.2承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務。(2分)學規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；擔碩士碩士教育，扣1分。2員負責培訓工作，扣0.5分。1持，每年承擔省級以上繼續(xù)教育項目≥5項。(1分)擔省級以上繼續(xù)教育項目<5項，每少一1項扣0.2分。 五、科研及其成果推廣(6分)評審細則(2分)實地考察。無鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和措施，扣1分；無科研經(jīng)費支持及對應的點學科或省級重點試驗室，扣1分。2內外研究經(jīng)費。(2分)分析。查閱評審前3年有關資料。分；未承擔省級以上科研項目，扣0.5錄資料和記錄分析，扣0.5分。1.5.2.2醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%(以配套經(jīng)費到位率<90%,不得分。有將研究成果轉化實踐應用的鼓勵政策，并獲得成效。(1分)的案例，扣0.5分。1依法獲得有關資質，并按藥物臨床管理規(guī)范規(guī)定開展臨床試驗。(1分)1 臨床管理規(guī)范規(guī)定開展臨床試驗，扣0.5臨床管理規(guī)范規(guī)定開展臨床試驗，扣0.5(3)群體性(3人以上)傷、病、中毒等狀況。第二章患者安全(30分)訪談提綱：檢查、醫(yī)學影像、心電圖等有關人員對本試驗室/部門有“危急值”的檢查項目及內容知曉狀況，出現(xiàn)“危急值”匯報追蹤流程；護士接到有關部門匯報后復核確認及匯報流程；醫(yī)生發(fā)現(xiàn)(信息系統(tǒng)提醒)或接到“危急值”后追蹤與處置狀況。評分細則2.1確立查對制度，識別患者身查閱有關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不精確，每份病歷扣0.6分。3★在診斷活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡兩項等項目查對患者身份，擬兩種以上診斷行為(如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等)。3房、新生兒科(室)之間流程)的患者識別措不完整，每項扣1分。3科(室),手術室、急診室以患者等)。22.2確立手術安全核查制度，防生錯誤。(6分)3程，對波及有雙側、多重構造(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標識制度，制度中對標識措施、標識顏色、標識實行者及患者參未制定有關制度與工作流程，或無規(guī)范、解有關制度和流程，每人扣0.5分。32.3建立臨床“危急值”匯報制度，妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。(8分)“危急值”管理制度與工作流程，有關人員熟悉并遵照上述制度和工作流程，醫(yī)技部門有關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，可以有效識別和確認“危急值”。查閱有關資料，并訪談醫(yī)師、無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”知曉項目及內容，每人扣1分。3獲“危急值”匯報的醫(yī)護人員應記錄患者識別認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報，并做“危急值”?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦?guī)定，每項扣3建立積極匯報醫(yī)療安全(不良)事件的制度和制度和工作流程，每人扣1分。22.4防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。(5分)3查閱有關資料，現(xiàn)場訪談2名診斷及護理規(guī)范，每人扣1分。2注：1.對就診患者施行唯一標識是指醫(yī)院對門診就診患者使用醫(yī)保卡或新型農村合作醫(yī)療醫(yī)療卡編號，或身份證號碼等標識管理；2.“危急值”是表達危及生命的檢查(驗)成果，項目可根據(jù)醫(yī)院實際狀況確定。包括臨床試驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內鏡、血藥3.醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診斷活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何也許影響病人的診斷成果、增長病人的痛苦和承擔并也許引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的原因和事件。4.醫(yī)療安全隱患缺陷是指因診斷活動中所存在的不穩(wěn)定并且影響患者安全利益的事件，即有也許成為醫(yī)療糾紛的事件。這包括診斷過程中也許出現(xiàn)的失誤過錯，或者有關的設施、設備也許引起的損害等。醫(yī)療隱患事件包括可控事件(在醫(yī)療過程中沒有及時防備所出現(xiàn)失誤、過錯，或設備、設施導致的傷害)和不可控事件(在符合醫(yī)療規(guī)范下所出現(xiàn)不可預見的損害)。第三章醫(yī)療質量(190分)評分細則建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質查閱評審前3年有關資料。未建立醫(yī)院質量管理責任體系，不得分；院長非醫(yī)療質量管理第一負責人，扣1管理小組，扣1分。2合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等有關活動過程，為院長決策提供支持。(2分)查閱評審前3年有關資料。醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員管理委員會、護理質量管理委員會，每少1個，扣0.2分；質量管理委員會未定期研究醫(yī)療質量管理等有關問題，每個扣0.2分。2醫(yī)療、護理等職能部門負責實行全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改善方案，承擔查閱評審前3年有關資料。得分；未建立考核原則、考核措施、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳4建立專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技查閱評審前3年有關資料。無專門的質量管理部門，不得分；檢查、評價、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質量管理協(xié)調機制，扣1分。二、醫(yī)療技術管理(15分)評分細則醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的規(guī)定，符合醫(yī)學倫理原則，技(4分).1根據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術，不得分；扣0.5分；無統(tǒng)一流程，扣0.5分。2對器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理措施》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報已經(jīng)廢止和淘汰的技術，不得分；未貫2批。(2分)醫(yī)療技術未提交年度臨床應用狀況匯類醫(yī)療技術管理檔案，每項技術扣0.2制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實行。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等減少醫(yī)療技術風險。(3分).1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害患者安全措施和風險處置預案。1目進行全程追蹤管理與隨訪評價。2價。(6分)3.2.4.1制定實行手術、麻醉、介入、腔鏡診斷等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度、審批程序，有需要授權許可的查閱近1年有關資料。項扣1分。33.2.4.2對資格許可授權實行動態(tài)管理，有資三、醫(yī)技科室質量管理(55分)(一)臨床檢查質量管理(20分)評分細則.1臨床檢查部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床足臨床診斷需要，能提供24小時急診檢查服務。(4分).1.1符合《醫(yī)療機構臨床試驗室管理措施》的規(guī)定，全院臨床試驗室集中設置、統(tǒng)一管理、查閱有關資料并實地考察。抽1分；委托服務不符合規(guī)定，扣0.5分；不能提供充足支持，扣0.5分。1不能提供24小時急診檢查服務，不得分；查匯報時間，臨檢項目≤30分鐘出匯報，生化、免疫項目≤2小時出匯報。圍，檢查設備、試劑三證不齊全或不在1有效期內，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的.2有試驗室安全流程，制度及對應的原則操作流程，遵照實行并記錄。(7分)1.2.2試驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工分區(qū)不合理，扣1分；無明確的試驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。2.2.3試驗室根據(jù)工作人員的不一樣性質，按照多種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.52.4試驗室制定針對不一樣狀況的消毒措施，并保留多種消毒記錄。定期監(jiān)控多種消毒用品無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控多種消毒用品的有效性，扣0.5分。記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。1.2.6試驗室建立微生物菌種、毒株管理規(guī)定，無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，應的應急預案，或無專人管理，每項扣0.5分。1.3由具有臨床檢查專業(yè)資質的人員進行檢查質量控制活動，解釋檢查成果。(1資質不符合規(guī)定，每人扣0.2分；分子生物學試驗室、HIV初篩試驗室檢查人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有有關資質的專業(yè)人員負責成果解釋工作，扣0.5分。1.4檢查匯報及時、精確、規(guī)范，嚴格審核制度。(5分)查閱有關資料，實地考察并抽個工作日)出具匯報，每份扣0.5分；5查閱有關資料，現(xiàn)場訪談1名有關人員并實地考察。無試驗室與臨床有效征詢、溝通記錄，質評。(2分)查閱評審前3年有關資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質量控制指標，扣1分；無POCT項目室內質控和室間質評記錄，每少一項扣行校準和糾正，扣0.5分。2(二)病理質量管理(15分)評分細則.1病理科設置、布局、設備設(試行)》的規(guī)定，服務項目滿不符合規(guī)定，每項扣0.5分；服務項目不能滿足臨床需要，扣0.5分。1及必需的專業(yè)技術設備。實地考察。項扣0.5分；設備配置不完備，扣1分。.2從事病理診斷工作和技術工人員配置不能滿足工作需要，扣1分；2斷質量符合有關規(guī)定。(3分)名有關人員。評審近1年5份病理匯報。人員資質不符合規(guī)定，不得分。1.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實行并記錄。環(huán)境保護及抽查2項措施(如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學品管理等)的貫徹狀況。安全防護不符合規(guī)定，扣1分。2報，有嚴格審核制度。(3分).4.1病理診斷應按攝影應的規(guī)范，有復查制無復查、科內會診制度，不得分。抽查評審近1年5份病理匯報。定，不得分；病理匯報內容不符合規(guī)范和原則規(guī)定，每份扣0.5分；病理診斷匯報(疑難病例和特殊標本除外)超過5個工作日發(fā)出，每份扣0.5分。1.4.3有病理診斷匯報補充或更改或遲發(fā)的管無制度和程序，不得分。15貫徹全面質量管理與改善制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。(2分)理制片不規(guī)范，扣1分；無質控措施和2.6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的有關制度與流程，解釋病理檢查成果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。(2分)無制度與流程，不得分；未定期(至少每季度一次)召開臨床病理討論會，扣1分，無記錄扣0.5分。2(三)醫(yī)學影像質量管理(20分)評分細則3.3.3.1醫(yī)學影像(一般放射、CT、MRI、超聲、核素成像等)目滿足臨床診斷需要，提供24小時急診影像服務。(6分)科目許可登記，符合《放射診斷管理規(guī)定》,提供24小時急診影像服務。查閱有關資料，并實地考察。線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診(包括床邊急診)檢查服務，每3.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配置醫(yī)療技術人員查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術人員和護士配置與醫(yī)院規(guī)模具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格，扣0.5分；其他人員資質不合格每人扣0.2分。室緊急呼救與支援的機制與流程。查閱有關資料，并實地考察。1制與流程，扣0.5分。3.3.3.2建立規(guī)章制度，貫徹崗評價。(6分)3.3.3.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，貫徹崗位職責，開展質量控制。查閱有關資料，并訪談1名員工。無規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，不得分；2原則與規(guī)定。查閱有關資料，并實地考察。備運行完好率<95%,扣0.5分。1活動。查閱有關資料，并實地考察。未開展，不得分。1查閱上年度有關資料。大型X線設備檢查陽性率<50%,CT、MRI2斷匯報，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。(4分)審核制度與流程。查、CT(MRI)各5份匯報。出具匯報醫(yī)師資質、匯報時間、匯報流審核制度，每份扣0.2分。3查閱評審前3年有關記錄。13.3.3.4制定醫(yī)學影像設備定期有關制度，遵照實行并記錄。 (4分)估。查閱有關資料，并實地考察。13.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護措實地考察。無受檢者防護措施，扣0.5分；無工作人員防護措施，扣0.5分。13.3.3.4.3制定放射安全事件應急預案并組織無應急預案，不得分；未開展演習，扣1分。2四、其他科室質量管理(95分)帶格式的：字體顏色：紅色(一)手術治療管理(15分)評分細則建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。(2分)3.4.1.1.1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。查閱有關資料，并抽查2名醫(yī)師。分，手術醫(yī)師的手術權限與其資格能力1曉其授權，每人扣0.2分?？?.5分。1案并記錄在病歷中。(2分)份手術病歷(不一樣科室):每份扣0.5分。1斷、擬施行的手術名稱、也許出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。1包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診斷措施等。(2.5分)扣0.3分。抽查近1年3份手術病歷(不分。1診斷成果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充足闡明，征得患方同意并簽訂知情同意書。每份扣0.5分。1審批制度，有急診手術管理措(1.5分)3.4.1.4.1有重大手術(包括急診狀況下)匯無匯報審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批，每份扣0.3分。13.4.1.4.2有急診手術管理的有關制度與流時安全。色通道，扣0.3分。(2分)份手術病歷(不一樣科室)使用不規(guī)范，每份扣0.5分。防止性抗菌藥使用比例>30%,不得分。1意事項及時、精確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。(2分)記錄(特殊狀況下，由一助書寫，主刀簽名)。抽查近1年3份手術病歷(不3.4.1.6.2手術后標本的病理學檢查有明確的檢率100%,明確術后診斷，并記錄。組織未做病理學檢查，每份扣0.5分。1全評價，有“非計劃再次手術”3.4.1.7.1成立科室質量管理小組，有明確的改善效果的記錄。評價扣0.5分。13.4.1.7.2有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原入手術科室質量評價指標，扣0.5分；未將“非計劃再次手術”指標作為對手2(二)麻醉治療管理(15分)評分細則3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級員配置合理。(2分)3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機和再授權工作，扣0.5分。13.4.2.1.2手術麻醉人員配置合理，麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。主任不符合規(guī)定，扣0.5分。13.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討份手術病歷(不一樣科室).每份扣0.3分。13.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醫(yī)師資質不符合規(guī)定，每份扣0.3分。1(2分)(1分)一樣科室)。1麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。(2.5分)理規(guī)范。無有關規(guī)范，不得分。在病歷、麻醉單上得到充足體現(xiàn)。科室)。程未記錄，扣0.3分。13.4.2.4.3有麻醉效果評估規(guī)范與查閱有關資料，并抽查近1年3份病歷(不一樣科室)。1分)置(至少有一位能獨立實行麻醉的麻醉醫(yī)師)測、呼吸機等必需設備及急救用藥。一樣科室)。23.4.2.5.2制定麻醉后復蘇室患者2.5帶護成果和處理均有記錄。地執(zhí)行。(1分)無規(guī)范與流程，不得分。1血適應癥，合理、安全輸血。(1分)查閱有關資料，并抽查近1年3份手術輸血病歷。11(三)重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改善(20分)帶格式的：字體顏色：紅色帶格式的：字體顏色：紅色評價細則員設置符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學.1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1每床使用面積不符合規(guī)定，扣0.2分，床間距不符合規(guī)定，扣0.2分，無單間，扣0.1分。達規(guī)定，扣0.5分。1扣0.3分。.1.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1,護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3:查閱本年度人事檔案及有關資醫(yī)師人數(shù)不達標，扣0.5分；護理人員不達標，扣0.5分。1科主任任職資格不符合規(guī)定，扣0.5分；護士長任職資格不符合規(guī)定，扣0.5分。11.6醫(yī)護人員通過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學抽查醫(yī)師及護士各2人。醫(yī)護人員未通過專業(yè)培訓，不得分；不3.2制定科室工作制度、崗位職責,行“危重程度評分”。(5分)管理和使用規(guī)范與流程。無規(guī)章制度，不得分；無崗位職責，扣0.5分；無有關技術規(guī)范、操作規(guī)程，扣0.5分；無抗菌藥物使用與管理的有關規(guī)1.2.2有收住患者的范圍、轉入和轉出原則及與原則不相符，每份扣0.5分。2未實行疾病嚴重程度評估，每份扣0.52.3對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實行多學科聯(lián)合查房制度；患者診斷活動由主治醫(yī)師(3分)醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨無有關制度與程序，不得分；醫(yī)護人員未進行培訓及考核，扣0.5分；未實行高風險技術操作授權、評估和再授權管理，扣0.5分；護理員、保潔員未通過培訓及考核，扣0.5分。1.3.2有多學科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)式，提供?？圃\斷支持。多學科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄扣0.5分。1.3.3患者診斷活動由主治醫(yī)師及以上人員主不符合規(guī)定，每份扣0.5分。1醫(yī)護人員手衛(wèi)生不符合規(guī)定，每人扣0.5的血行性感染、留置導尿所致的秘尿系感染有防止監(jiān)控方案、質分；無對應設備，扣0.3分；無消毒劑管理規(guī)定，扣0.5分；無醫(yī)療廢物管理有關規(guī)定及措施，扣0.5分。1及措施，有對醫(yī)院感染管理定期分析、評價。析、評價，扣0.5分。1抗菌藥物使用不符合有關規(guī)定，每份扣0.5分。1.5成立質量與安全管理小組，定.5.1有質量與安全管理小組工作職責、工作作職責、工作計劃和工作記錄，每項扣10.5分。期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機有患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率等),定現(xiàn)持續(xù)改善，扣0.5分。1評分細則.1執(zhí)行《傳染病防治法》及有關法律、法規(guī)、院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實行。(1分)門，不得分；無有關制度、流程、崗位關制度、規(guī)范培訓，扣0.5分。1染病防治專家組。(3分)局不合理、三區(qū)劃分不符合規(guī)定，扣1間、處置室和急救室，每項扣0.5分。1扣0.5分；未進行崗前培訓，不得分；無考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，,扣0.5分。.2.3貫徹預檢分診制度，實行首診負責制，“首診負責制”,或匯報疫情不及時，不得分；匯報疫情不完整，扣0.3分。.3根據(jù)原則防止的原則，采用原則防護措施，為醫(yī)務人員提供符合國標的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。(3分).3.1為醫(yī)務人員提供符合國標的消毒與防護措施。消毒與防護用品不符合原則，不得分；人員防護措施不合適，每人扣0.5分。1與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、2.4開展對傳染病的監(jiān)測和匯報工作。有專門部門或人員負責傳染病并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。(2分)無匯報制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情匯報部門和專職人員，不染病匯報責任獎懲制度，扣1分；傳染2.5定期對工作人員進行傳染病防治.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治錄，扣0.2分。評價細則(貫徹《中華人民共和國獻血法》、醫(yī)務人員進行臨床輸血有關法律、法規(guī)、規(guī)未涵蓋全過程，扣0.2分；對醫(yī)務人員輸血的有關制度不熟悉，扣0.3分。1.2,制定本醫(yī)療機構臨床用血計劃及臨床度，扣0.2分；未定期進行用血評價及公告，扣0.2分。0.?帶格式的：字體顏色：紅色非法自采、自供血液行為。(2分).2.1設置獨立建制的輸血科，人員構造、無獨立建制的輸血科，扣0.5分；人員規(guī)定，每項扣0.5分。1指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分應急用血的后勤(通信、人員、交通)保障，扣0.2分。.2.3無非法定渠道用血和自采、自供血的訓(每年至少一次),開展臨床用血評價。師合理用血的評價成果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定，扣0.3分。13.2執(zhí)行輸血前有關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并測，每份扣0.3分；未簽訂“輸血治療1價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。無輸血指征綜合評估的指標，扣0.5分；無用血后效果評價管理規(guī)定，扣0.3分；醫(yī)務人員輸血適應癥掌握不全面，扣0.5分。3.4積極開展血液保護有關技術，建立自查閱有關資料，并實地考察?？?.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。1實行控制輸血嚴重危害(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方分饋制度。查閱有關資料，并實地考察。測、血液保留期等監(jiān)測記錄，無血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄，每項扣0.2分。.4.2制定臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及完善，扣0.5分；醫(yī)務人員不熟悉有關制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。14.3制定緊急用血預案，并貫徹。定，扣0.5分。1.4.4制定控制輸血嚴重危害的方案與實行狀況記錄。程調查輸血不良反應并記錄，扣0.5分；無識別輸血不良反應原則和應急措施，扣0.5分。1.5|開展血液全程管理，貫徹臨床用書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；血液入庫、貯存和發(fā)放管理。(2分)子，高計小子。用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù)，扣0.2分。,量，,缺體在人無輸血管理信息系統(tǒng)或血液庫存管理制度，不得分；血液的出入庫記錄完整率<100%,扣0.3分；血液有效期內使用率<100%,扣0.3分；用血的發(fā)血單、不完整，扣0.3分；血液貯存、運送不符合國家有關冷鏈控制的原則和規(guī)定，扣0.3分。1無制度及流程，不得分；不熟悉查對制度，每人扣0.3分。.6貫徹輸血相容性檢測的管理制度輸血安全。(2分)疫標志物),每項扣0.3分。1.6.2做好相容性檢測質量管理，開展室內實行，扣0.5分；未參與國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前有關血室內失控項目和室間質量評價不合格的1帶格式的：字體顏色評分細則.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感施》等規(guī)章規(guī)定，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。(3分)1.1根據(jù)《醫(yī)院感染管理措施》建立醫(yī)院門負責人不具有副高級以上專業(yè)技術職務任職資格，扣0.5分；未定期召動工作1會議，扣0.5分。.1.2制定對應的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務中貫徹醫(yī)院感染的防止與控制措施。持續(xù)改善措施，扣1分。2.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。(0.5分)現(xiàn)場考核2名人員。識，每人扣0.3分。0.5帶格式的：字體顏色：紅色23.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險原查閱有關資料，并實地考察。制定針對性的控制措施，扣1分；未制定扣0.5分。案。1.4執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》,實行依從性監(jiān)管與改善活動。(2分)2科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行狀況監(jiān)督檢查，扣0.5分。管與改善。(3分)實地考察。耐藥菌控制措施不合格，每項扣0.5分；未實行監(jiān)管或無改善，扣0.5分。1.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。查閱評審前3年有關資料。分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性匯報，扣0.5分；未定期(至少六個狀況，扣0.5分。1.5.3開展防止多重耐藥感染措施培訓。查閱評審前3年有關資料。未開展培訓，不得分。1.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。(2分).6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。1.6.2建立細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門理解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。醫(yī)師。及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療查閱有關資料，并實地考察。向醫(yī)務人員提供符合國標的消毒與防護1供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測原則》的規(guī)定；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的規(guī)定；醫(yī)務人員能獲得并對的使用符合國標的消位的管理符合規(guī)定。(3分)用品，扣0.5分。.7.2醫(yī)院消毒設備、設施與消毒劑符合有關規(guī)定查閱有關資料，并實地考察。分。11查閱評審前3年有關資料。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期(至少分；未提出改善提議，扣0.5分。1.8.2按照規(guī)定上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。1五、病歷(案)質量管理(15分)評分細則查閱本年度人事檔案及有關資未設置病案科，不得分；無具有專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改善工2性。(4分).1對門、急診患者至少保留包括患者姓名、者建立病歷。實地考察。13.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內資料的病案號。扣0.5分；病案號不唯一，扣1分。2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90%,有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年有關資料?？?.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。1建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估匯報。(6分).1制定病歷書寫質控管理目的；新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%,考核合格率100%;歷。查閱評審前3年有關資料。原則5個百分點，扣0.5分。2.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。1.3建立病歷質量控制與評價組織，主管病案職務任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。查閱本年度人事檔案及有關資1查閱評審前3年有關資料。主管部門未定期督導檢查，扣1分；未定改措施，扣1分.2(ICD-10)、中醫(yī)病證分類與代碼(LCD-9-CM-3)對出院病案進行分查閱本年度人事檔案及有關資人員資質不符合規(guī)定，不得分。精確，扣1分。院包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出病案信息的查詢系統(tǒng)。(3分).3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。實地考察，并抽查近1年3份歸無出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案檔病歷。一項扣0.1分。1第四章藥事管理(30分)評分細則質量，保證用藥安全。(9分)4.1.1有藥物采購供應管理制度與流程，有固定“藥物處方集”和“基本用藥目錄”中的藥物查閱有關資料(如供應商資質資質不全，不得分；無固定的供藥渠道，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應，扣0.5分；藥物儲備不符合規(guī)定，扣0.5分。藥物目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥物設置有統(tǒng)一警示標志。藥物名稱、外觀或外包裝相似的藥查閱有關資料，并實地考察。無藥物效期管理有關制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥物目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥物名稱、外觀或外包裝相似的藥物未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。2制定對應的麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)用毒性藥物等“特殊管理藥物”管理制度?！惫芾?，扣1分。2術室及各診斷科室的急救等備用藥物管理和使科扣1分。2的有關規(guī)定，對退藥進行有效管理，保證質量無退藥有關規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。1帶格4.1.6建立完善的藥物信息管理系統(tǒng)，有合適的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務，扣0.5分。1方點評，增進合理用藥。(7分)4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣立案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一未分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣立案，或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。1不符合規(guī)定，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病4的專利藥物名稱和復方制劑藥物名稱。處方用的規(guī)定制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實行細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，公布成果，對無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實行細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未公布成果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。2★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組織不健全，人員構造不合理、職責不明31細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查貫徹狀分；不符合規(guī)定，每張?zhí)幏娇?.2分。1者抗菌藥物使用率≤60%,I類切口(手術時間≤2小時)防止性抗菌藥物使用率≤30%。24.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門立案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗物臨時采購有關制度與程序，不得分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。2管理的制度與程序，按照規(guī)定匯報藥物不良反應和藥害事件。建立有效的藥害事件調查、處不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分；無藥害事件調查、處理程序，扣34.4.2有突發(fā)事件藥事管理應急預案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥物目錄，有針對重大突發(fā)事2第五章護理質量管理(30分)評分細則護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，貫徹責任制護理措施。(5分)管理崗位職責明確并實行考核。置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。21查閱有關資料，并現(xiàn)場考核2名護士。未實行分級管理或無崗位職責，不得分；護士不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。25.2護理人力資源配置與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。(5分)的原則。查閱有關資料，并實地考察。無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數(shù)>8人，不得分；護理人員能力與病2的規(guī)定，有執(zhí)行方案。查閱上年度有關資料。性人力資源調配的實行方案，貫徹到位。查閱上年度有關資料。無人員儲備，扣1分；無實行方案，扣12并定期評估。(7分)查閱有關資料，并考核2名護無分級護理制度，不得分；不掌握分級護42整改提議。未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；1(9分)無規(guī)劃目的及實行方案，或無保障制度和措施及考核鼓勵機制。施的貫徹狀況。措施及考核鼓勵機制，不得分；措施未貫優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%。查閱有關材料，并實地考察。<50%,不得分。1際狀況實行護理。查閱有關資料，并現(xiàn)場考核3名護士。關的知識，未結合患者實際狀況實行護3重患者護理狀況。不完整，扣0.5分。15.4.5護士掌握基本護理技術(如靜脈輸液、現(xiàn)場考核2名護士。不符合規(guī)定，每人扣1分。25.5有手術室、消毒供應中心(室)分)無制度、崗位職責及操作常規(guī)，不得分；0.5分。1查閱本年度人事檔案。1無有關制度不得分；不符合追溯規(guī)定，扣0.5分。1查閱近1年有關資料。1第六章醫(yī)院管理(30分)評分細則(5分)依法獲得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》,按照中醫(yī)藥管理部門核定的診斷科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)未能及時完畢變更登記，或實際提供服務的診斷項目與登記的內容不一致，或未經(jīng)年度校驗，不得分。1★6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、未根據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診斷活動，或開展的診斷活動不符合國家有關法律法規(guī)及規(guī)范規(guī)定，或無醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的有關制度，或評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件或2明材料，抽查5名專業(yè)技術人圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診斷活動不完整，扣1分；實習生、碩士、進修生2管理、臨床醫(yī)療和服務需要。(5分)施未貫徹，每項扣0.5分。1成立院長為關鍵的醫(yī)院信息化建設領導小1門間的組織協(xié)調機制，有與信息化建設配套范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HMIS)和醫(yī)院資求。有臨床信息系統(tǒng)(CIS),建立基于電子病歷(EMR)的醫(yī)院信息平臺。實地考察。信息化建設不符合原則和規(guī)范，扣1分；信息系統(tǒng)以及有關子系統(tǒng)、或無臨床信息系統(tǒng)(CIS),扣0.5分；未建立基于電2行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保