兒童病毒性心肌炎診療進展

1病毒性心肌炎（VCM）

多種嗜心性病毒感染心肌后心肌細胞變性、壞死或間質炎性細胞浸潤、纖維滲出的過程，可伴有心包及心內膜炎性表現。2病原

目前已證實能引起心肌炎的病毒有20余種，既往認為腸道病毒，尤其是柯薩奇B組病毒是人類最常見和最重要的病原，近幾年研究顯示人類皰疹病毒6(HHV6)和細小病毒B19(PVB19)是急性心肌炎最常見的病原體。最新研究表明H1N1流感病毒亦可引發兒童病毒性心肌炎。3發病過程（三個階段）0-4天4-14天>14天病毒直接引起心肌損傷誘導細胞凋亡病毒誘發免疫反應導致心肌損傷心肌重構擴張型心肌病4發病過程病毒感染病毒清除炎癥消失抗炎因子過少抗病毒免疫反應抗炎因子過多病毒清除炎癥持續慢性病毒感染無/輕度心肌損傷嚴重心肌損傷疾病痊愈心肌擴張心肌損傷炎癥性心肌病病毒性心肌病（慢性心肌炎）心肌損傷可有可無5發病機制遺傳易感性細胞凋亡病毒直接損害免疫失衡6發病機制7

發病機制慢性病毒感染細胞因子激活金屬蛋白酶、心肌重構收縮/舒張功能受損病毒感染內皮功能失調淋巴細胞聚集細胞因子心肌細胞感染內皮細胞感染、激活細胞因子分泌病毒感染心肌細胞壞死、減少擴張性心肌病/炎癥性心肌病8免疫細胞作用NK細胞單核巨噬細胞

限制病毒復制，保護心肌

T細胞毒作用介導心肌損傷B淋巴細胞產生心肌抗體

產生大量細胞因子，是免疫反應發生和維持的主要介質綜合利弊各家說法不一

淋巴細胞9研究顯示細小病毒感染后心內膜活檢按達拉斯標準為陰性，這些樣本特點是淋巴細胞輕度浸潤（<10cells/mm2），巨噬細胞浸潤為主。這提示不同病毒感染可能針對心肌損傷有不同病理機制。10遺傳易感性現象病毒感染十分普遍，但表現出心肌損傷的患兒僅為少數猜測遺傳易感性在疾病發生中占重要地位印證肌營養不良基因突變在COXB感染后誘發的心肌炎及心衰中起重要作用11診斷

病史多在發病前2周左右有上呼吸道（更為常見）或腸道感染史，但有些患兒可無任何病史。臨床表現差異較大（無癥狀狀至猝死）、不典型實驗室檢查非特異性感染標志、心肌酶、心肌損傷標志物、心肌自身抗體器械檢查心電圖、超聲心動圖、心肌核磁共振、锝-甲氧基異丁基異腈心肌灌注斷層顯像、心臟活檢病毒性心肌炎診斷12

臨床癥狀精神不振，蒼白乏力、多汗，“長出氣”等。小嬰兒：發熱、氣促、精神萎靡、喂養費力、嘔吐；年長兒可自訴頭暈、心悸、胸悶，心前區不適和疼痛無自覺心臟癥狀，僅表現心電圖異常急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水腫，嚴重心律失常或心腦綜合征暴發輕癥一般重癥

心功能不全：呼吸困難、浮腫等13分型1991年Lieberman將心肌炎分為暴發型：前驅癥狀輕，心肌炎癥、壞死廣泛，心功能不全癥狀重，進展快，死亡率高。如能恢復則無病理及臨床后遺表現。急性型慢性活動性：起病隱襲，反復發作，進行性加重，預后差,多轉為終末期DCM。慢性持續型：起病隱襲，可有胸悶、胸疼、心動過速等心臟癥狀,但心功能正常，預后較好。14分期：依據病情、病程急性期：新近發病，臨床表現及檢查結果多變，病程多在6個月以內。慢性期：部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復變化或遷延不愈，病程多在1年以上。恢復期：癥狀及檢查結果均有好轉，但尚未痊愈，病程一般在6個月以上。后遺癥期：患心肌炎時間已久，臨床已無明顯癥狀，但遺留較穩定的心電圖異常。15器械檢查ECGECHOTEXT傳導阻滯、類心梗/心包炎心電圖、QT間期延長及廣泛ST-T改變等動態心電圖陽性率更高運動幅度減低，伴/不伴有心包積液節段性室壁活動異常心室擴大較超聲更敏感可探查心肌炎的標志性改變水腫、毛細血管充血、滲出細胞壞死及纖維化。定位診斷可靠性高只顯示左心室壁EMBECT

CMRVMC診斷的金標準：心內膜心肌活檢符合Dallas標準16實驗室檢查非特異性感染標志：ESR、CRP、淋巴細胞計數等炎性反應標志物可有上升。心肌酶學：CK-MB是心肌受損的早期診斷指標。CK-MB/CK和α-HBDH/LDH可以作為兒童不受年齡、運動因素影響的指標心肌損傷標志物：

cTnT、cTnI是診斷心肌損傷的高敏感性、高特異性的心肌損傷指標,其一般發病后2~4h開始升高,維持2~3周降至正常,少數可持續2~3個月心肌自身抗體：AHA是心臟疾患時產生的自身抗體,VMC和DCM患者血清可檢出AHA,其陽性率為50%~70%,且顯著高于其他心臟疾患。

17輔助檢查胸部X線

心影增大、肺野紋理增粗紊亂治療后心、肺恢復正常18輔助檢查ST-T改變ST-T

changs

19輔助檢查室性期前收縮

20輔助檢查室壁搏動減弱左室增大21輔助檢查心臟ECT

左心室下后壁、后外側壁血流灌注缺損22心臟磁共振檢查（CMR）箭頭處顯示心肌水腫23中國兒童病毒性心肌炎診斷標準

（1999年修訂）（一)臨床診斷依據1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征;2.心臟擴大(X線、超聲心動圖檢查具有表現之一);3.心電圖改變。4.CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性。（二）病原學診斷依據1.確診指標:自患兒心內膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查,發現以下之一者可確診:①分離到病毒;②用病毒核酸探針查到病毒核酸;③特異性病毒抗體陽性2.參考依據:有以下之一者,結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起。①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒,且恢復期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上;②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性;③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。24中國兒童病毒性心肌炎診斷標準

（1999年修訂）綜合標準具備臨床診斷依據2項，可臨床診斷。發病同時或發病前1～3周有病毒感染的證據支持診斷。①同時具備病原學確診依據之一者，可確診為病毒性心肌炎；②具備病原學參考依據之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎；③凡不具備確診依據，應給予必要的治療或隨診，根據病情變化，確診或除外心肌炎；④應除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發性心肌病、原發性心內膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。25炎癥性心肌病1995年WHO和國際心臟病學會：炎癥性心肌病是指心肌炎同時有心功能不全，可有心臟擴張。原因包括：特發性、免疫性、感染性炎癥性心肌病病毒性心肌炎治療上基本同病毒性心肌炎預后較一般擴張性心肌病為佳26治療

支持治療免疫調節治療抗病毒非甾體類抗炎藥抗氧化中醫中藥27支持治療基礎急性期應臥床休息,盡量保持安靜,減輕心臟負荷。一般應休息至癥狀消除后3~4周,有心力衰竭、心臟擴大者,休息應不少于6個月,須待心力衰竭、心律失常得到控制、心臟恢復正常大小后,再逐漸增加活動量,在恢復期應限制活動至少3個月28免疫調節治療目前傾向認為在暴發型心肌炎合并心源性休克時,或急性期出現的Ⅲ度房室傳導阻滯,早用激素靜脈滴注,病情可迅速好轉。IVIG的爭議性很大多為重癥患者使用IL-2、抗IL-2單克隆抗體、TNF、特異性免疫球蛋白和針對輔助性、細胞毒性和抑制性T細胞的單克隆抗體及左旋咪唑等動物實驗有效，尚需臨床驗證靜脈注射免疫球蛋白糖皮質激素免疫抑制劑免疫調節劑29抗病毒治療及抗生素的應用抗病毒藥物

普來可那立：多用于腸道病毒致心肌炎的治療阿昔洛韋：可用于EB病毒和水痘病毒心肌炎的治療，對腸道病毒心肌炎的效果較差伐昔洛韋、更昔洛韋：巨細胞病毒性心肌炎的治療利巴韋林：廣譜抗病毒藥，可用于單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、腺病毒感染。大劑量應用可致心臟損傷，兒童應用致畸風險大，故臨床極少使用嗎啉胍和金剛烷胺：用于流感病毒所致心肌炎的治療。干擾素α-干擾素具有廣譜抗病毒及免疫調節能力抗生素用于有細菌感染證據者，不主張常規預防性使用30抗氧化治療二磷酸果糖、硫酸鋅等維生素C維生素E卡維地洛輔酶Q10

療效最肯定抗氧化作用較維生素E強10倍31

非甾體類抗炎藥動物試驗分析顯示在心肌炎的任何階段使