操作流程步驟“核對患者信息”“明確適應證”適應證：主要分為診斷性和治療性。具體包括留取腦脊液做各種檢查以助診斷；測量顱內壓或動力學試驗以明確顱內壓高低及脊髓腔、橫竇通暢情況；動態觀察腦脊液變化以助判斷病情、預后及指導治療；注入放射性核素行腦、脊髓掃描；注入液體或放出腦脊液以維持、調整顱內壓平衡，或注入藥物治療相應疾病“排除禁忌證”禁忌證：顱內壓明顯升高或已有腦疝，或懷疑后顱窩占位性病變；穿刺部位有感染灶，脊柱結核，或開放性損傷；明顯出血傾向，病情危重不宜搬動；脊髓壓迫癥的脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態；脊髓嚴重畸形；不能配合者；疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺；皮膚有炎癥或顱后窩有占位而又必須進行腦脊液檢查時，可行小腦延髓池穿刺。“簽署知情同意書”因疾病診斷和治療的需要，患者需行腰穿檢查，因個體差異，手術過程中及手術后可能出現下列情況：1麻醉意外；2低顱壓綜合征如頭痛、惡心、嘔吐、眩暈等表現；3穿刺部位的組織、臟器、血管及神經損傷；4穿刺部位感染、出血；5腦疝，心臟呼吸驟停危及生命等情況；6由于醫學的復雜性，可能發生心血管意外等其他不可預見的并發癥；7如病情需要，需反復穿刺；8穿刺后依然不能明確疾病。醫生在術中將按操作規范認真操作，盡可能防范可能出現的并發癥，但因臨床醫學有難以估計的特殊性，在醫生盡了最大努力后，仍有可能出現上述意外，特在術前告知患者或家屬?！皣诨颊咦龊貌僮髑皽蕚洹毕词?、口罩、帽子準備物品：消毒物品、腰穿包、無菌手套、麻醉藥品、膠布、血壓計、聽診器、污物盒、凳子。同時檢查各物品的消毒狀態及有效日期(包括總有效期和開封后有效期)。病人床邊隔離、清場，測量生命體征，治療車及物品放置于右手邊。擺放體位、暴露穿刺點，定位穿刺部位、做記號，擺放體位：患者左側臥位，背部近床緣，背平面與床面垂直，頭向胸部貼近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，雙手抱膝，使椎間隙增寬。小兒腰穿時頸部不可過度屈曲。定位穿刺點：兩側骼嵴最高點連線上的腰椎突起為第四腰椎棘突,取此線上位或下位椎間隙,一般選取L3-4椎間隙為穿刺點。新生兒選擇L4-5椎間隙。(如果消毒物品在外)消毒，消毒：用碘酊棉球從內向外進行消毒，待干后用75%乙醇由內向外脫碘2次，消毒的皮膚范圍宜覆蓋兩個椎間隙以上，一且某一間隙穿刺不成功，可換另一個椎間隙進行穿刺。檢查并打開穿刺包，戴手套，檢查消毒狀態和器械，(如果消毒物品在內)消毒，鋪巾、核對麻藥、局麻，助手打開麻藥：消毒安瓿(bu)及砂輪，安瓿鋸痕，用75%酒精拭去玻璃碎屑，用無菌紗布包好折斷安瓿。避免鋪巾的手指觸碰到有菌部位。局麻：核對麻藥，用2%的利多卡因3-5ml。進針前左手拿紗布一塊。先打皮丘，而后垂直進針，邊進邊回抽邊推注。不可先完全進針后邊退針邊推注!退針、紗布按壓、稍候，退針時右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離。退針后立即用左手紗布按壓。穿刺、斜邊向上、兩次脫空，穿刺針經過的組織依次為皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網膜。兩次可能的脫空感來自黃韌帶和硬脊膜。穿刺過程中注意病人情況，注意與病人適當交流。緩拔針芯，見有腦脊液流出，插回針芯，針尖斜面轉向病人頭側，轉動穿刺針時均應插回針芯。囑病人稍放松，測初壓，(如果需要)壓腹及壓頸試驗，囑病人放松下肢，或請助手協助緩慢將雙腿略伸直。測壓：腦脊液在玻管內上升到一定水平出現液面隨呼吸有輕微波動,此時的讀值即為患者的腦脊液壓力數值。側臥位正常壓力位80-180mm水柱，大于200mm水柱提示顱內壓增高，低于70mm水柱提示顱內壓降低。壓腹及壓頸試驗：若繼續做奎肯試驗，又稱壓頸試驗，可了解蛛網膜下腔有無堵塞。需注意的是行奎肯試驗前先作壓腹試驗，助手用手掌深壓腹部，壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內。然后由助手壓迫一側頸靜脈約10秒，再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，用多個手指或手掌按壓，防止誤按動脈竇。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，提示蛛網膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，提示蛛網膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示有不完全阻塞。留取標本(培養、生化、常規、細胞),測終壓，針芯插回、拔針、紗布按壓，消毒、貼敷料，測量生命體征，囑咐病人“去枕平臥4-6小時”,囑咐病人：除了去枕平臥以外，術后可能引起暫時性神經根痛，一般不需處理，可以多飲水以防低顱壓頭痛。腰穿操作記錄示例患者左側臥位，彎腰抱膝位，取兩側骼嵴連線與脊柱交界處(約第3-4腰椎間隙)為穿刺點，常規皮膚消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，2%的利多卡因2ml局麻后，穿刺針垂直進針，進針4.5cm后有突破感，拔出穿刺針針芯，見清亮腦脊液流出，測壓力為150mmH?O,壓腹試驗陰性，壓頸試驗陰性，留取適量腦脊液送常規、生化、抗酸染色、墨汁染色等檢查，術畢插入針芯，拔出穿刺針，加壓紗布覆蓋。囑患者去枕平臥6小時。穿刺順利，術中術后患者無明顯不適。整理物品離開，加強巡視。知識點及注意事項1腦脊液由腦室中的脈絡叢產生，與血漿和淋巴液的性質相似，略帶粘性。正常成年人的腦脊液約110-200ml,其比重為1,呈弱堿性，不含紅細胞，但每立方毫米中約含有5個淋巴細胞。正常腦脊液具有一定的化學成分和壓力，對維持顱壓的相對穩定有重要作用，還有營養、運輸、保護等作用。在中樞神經系統內，腦脊液產生的速率為0.3ml-0.5ml/min,日分泌量在400-500ml,即人體腦脊液每天可更新3-4次。腦室內的脈絡叢組織是產生腦脊液的主要結構。在急性或慢性炎癥、腦水腫和脈絡叢乳頭瘤時，腦脊液分泌明顯增多，可達5000-6000ml/d。如果腦脊液產生過多，或循環通路受阻，均可導致顱內壓升高。腦脊液經腦室系統最后經失狀竇旁的蛛網膜顆粒將腦脊液回滲到上矢狀竇，使腦脊液回流至靜脈系統。腦脊液的回流(或吸收)主要取決于顱內靜脈壓和腦脊液的壓力差以及血腦屏障間的有效膠體滲透壓。腦和脊髓的血管、神經周圍間隙和室管膜也參與腦脊液的吸收。2如果患者顱內壓很高又必須進行腰穿時應250ml甘露醇靜滴降顱壓后再行腰穿。3穿刺測壓時發現患者顱內壓高，應立即滴注甘露醇降顱壓。4穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并作相應處理。5鞘內注射藥物時要反復抽吸稀釋后注射，不可以一次注入。6腰穿的并發癥包括：腰穿后頭痛、出血、感染、神經根損傷、腦疝。7腰穿后頭痛是因顱壓減低，牽拉三叉神經感覺支支配的腦膜及血管組織所致，多于穿刺后24小時出現，可持續5-8天，頭痛以前額和后枕部為著,跳痛或脹痛多見，咳嗽噴嚏時加重，可伴頸后和后背痛、惡心、嘔吐、耳鳴，平臥位頭痛可減輕。應鼓勵患者大量飲水，必要時靜脈輸入生理鹽水。8腰穿損傷的鑒別：當腰穿發現腦脊液有血時，應鑒別是損傷所致還是非損傷性出血。其方①損傷性出血多有穿刺不順利；②自行凝固者為損傷性出血，而非損傷性蛛網膜下腔出血。由于腦脊液搏動有去血中纖維素的作用和大量腦脊液稀釋的緣故，通常不自凝；③三管法：用三個試管取腦脊液，若三管顏色由深變淺或轉為無色為損傷性出血，而三管顏色均勻一致則為非損傷性出血；④離心試驗：將