（圖片大小可任意調節）2023年執業醫師考試-臨床執業醫師實踐技能考考試歷年高頻核心考點選編附答案第一卷一.參考題庫(共20題)1.病歷摘要男性，41歲。右上腹持續隱痛1年，加重1個月?；颊?年前出現右上腹部持續隱痛，伴腹脹、納差、乏力，未正規治療。1個月前自覺疼痛癥狀加重，伴腹瀉，輕度皮膚鞏膜黃染、低熱，右肩痛，無惡心，嘔吐?；颊咦孕锌诜?胃藥"，癥狀無明顯緩解。發病以來，食欲欠佳，睡眠尚可，體重減輕。既往史：無胃腸疾病史，慢性乙型病毒性肝炎病史14余年。無藥物過敏及手術、外傷史。無煙酒嗜好。查體：T37.0℃，P80次／分，R17次／分，BP120/80mmHg神志清楚，表情自然，自動體位，查體合作，全身皮膚輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率80次／分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，肝右肋下2cm，質硬，輕壓痛。脾肋下2cm，肝區叩痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次／分，雙下肢無水腫。輔助檢查：血WBC6.5×109/L，Hb123g/L，PLT80×109/L；HbsAg（+）；AFP500ug/L（正常值0～25ug/L）。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。2.女性，65歲。持續性上腹痛2天，伴發熱、少尿5小時。患者2年前，進油膩食物后出現上腹部持續性疼痛，疼痛劇烈，不能平臥，服用"酵母片"及"顛茄"無效。近5小時感發熱，尿量不足50ml。既往曾患膽石病多年，間斷口服藥物治療。查體：T38.5℃，P108次／分，R26次／分，BP86/60mmHg。神志恍惚。四肢皮溫低。鞏膜黃染，淺表淋巴結未觸及。肺肝界于右鎖骨中線第6肋間，雙肺聽診無異常，心率108次／分，律齊。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。實驗室檢查：血常規：Hb122g/L，RBC4.0×1012/L，WBC19.5×109/L，NO.90，Plt250×109/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml（正常值<0.05ng/ml）。血淀粉酶365U/L。腹部B超：膽囊多發性結石，膽管擴張。胰腺腫大，彌漫性低回聲改變，腹腔積液。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。3.簡述心絞痛的進一步檢查4.簡述腦栓塞的診斷要點5.體格檢查考試項目：胸膜摩擦感檢查。6.男性，30歲，發熱伴全身酸痛10天，加重伴出血傾向5天。10天前無明顯誘因開始低熱，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常。曾在當地醫院診治，自訴血化驗異常（具體不詳），給予一般抗感冒藥治療無效，5天來上述癥狀加重，刷牙時牙齦出血來診。病后進食減少，睡眠差。既往體健，無藥物過敏史。查體：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。前胸和下肢皮膚有數個出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血，扁桃體不大，甲狀腺未觸及，胸骨輕壓痛，肺叩診清音，右下肺少許濕啰音，心率96次／分，律齊，腹平軟，肝、脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：Hb82g/L，WBC5.4×109/L，網織紅細胞0.5%，Plt29×109/L，原幼細胞占45%，尿、糞常規（-）。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。7.女性，40歲，間斷性雙下肢水腫5年，乏力、頭暈6個月。近5年無明顯誘因間斷出現雙下肢水腫，夜尿2~3次，期間測血壓收縮壓波動于140~150mmHg，未曾就醫，未予治療。半年前漸出現乏力、頭暈、惡心、食欲減退。無發作性頭痛，尿量正常，睡眠可，無明顯體重下降。既往：幼時患"腎炎"，有風濕性關節炎史。無高血壓病史和高血壓家族史，無藥物過敏史。查體：T36.8℃，P92次／分，R19次／分，BP150/100mmHg。神志清，貧血貌，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，鎖骨上未聞及血管雜音，心、肺未見異常。腹平軟，肝、脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音。雙踝部凹陷性水腫。輔助檢查：血常規：Hb87g/L，WBC7.8×109/L，Plt190×109/L，尿常規：蛋白（++），糖（-），RBC4～6/HP，Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。8.簡述腦栓塞的進一步檢查9.體格檢查考試項目：肝上界叩診。10.簡述乳房觸診檢查方法11.病歷摘要女性，53歲。上腹部隱痛不適2個月，黑糞1天。2個月前開始上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸缺乏，無明顯惡心，無嘔吐或嘔血，在當地醫院按"胃炎"進行治療，自覺稍有好轉。體重較發病前下降4千克，近1天發現糞便黑色，來院就診。既往史：有20年飲酒史，其母親死于"消化道腫瘤"。查體：一般狀況尚可，鎖骨上窩及其他淺表部位未觸及腫大淋巴結，皮膚無黃染，結膜、甲床蒼白，心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型或蠕動波，腹軟，肝脾不大，未觸及，劍突下區域有深壓痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指診未發現異常。輔助檢查：末梢血WBC6.5×109／L，Hb80g/L，2次糞便隱血（+），上消道造影顯示胃呈皮革狀。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。12.病歷摘要：女性，25歲，技術員，因尿頻、尿急、尿痛3天來診。患者3天前無明顯誘因發生尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無肉眼血尿，不腫，無腰痛，不發熱，因怕排尿而不敢多喝水，同時服止痛藥，但癥狀仍不好轉來診。發病以來飲食、睡眠可，大便正常。既往體健，無排尿異常病史，無結核病史和結核病接觸史，無藥物過敏史。個人史和月經史無特殊，半個月前結婚。查體：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。一般情況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，咽（-）。心肺（-），腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腎區無叩痛，下肢不腫。實驗室檢查：Hb130g/L，WBC9.2×109/L，N70%，L30%，PLT230×109/L；尿蛋白（-），WBC30～40/HP，RBC0～3/HP；糞便常規（-）。（病例題）13.簡述急性胰腺炎的治療原則14.病歷摘要男性，25歲，外傷后胸痛、胸悶、憋氣半小時?；颊哂诎胄r前被汽車撞傷左胸部，當即感左側胸痛、憋氣，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐漸出現頭暈，心悸，急診來院。既往史：身體健康。查體：T36.5℃，P120次／分，R35次／分，BP90／60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇發紺。氣管向右側移位。左胸廓飽滿、呼吸運動受限。第4、5、6肋骨擦感，壓痛。皮下氣腫，頸胸部皮下握雪感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音。左心界叩診不清，心音弱，心律齊。未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。15.簡述顱骨骨折16.加強醫德規范建設有何重大意義？17.簡述胃癌的概念18.患者．女性．20歲。胸腹部被車撞傷5小時，CT平掃如下圖，應診斷為（）A、肝破裂B、脾破裂C、肝脾破裂D、肝腎挫裂傷E、腎損傷19.簡述化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的診斷要點20.簡述腸梗阻的概念第二卷一.參考題庫(共20題)1.請演示心臟聽診的檢查方法。2.簡述蛛網膜下腔出血的常見病因3.男性，37歲。間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血5年，咯血2小時。患者5年前開始間斷出現咳嗽、咳痰，痰量不多，為黏痰或膿性痰，有時痰中帶血。3年前曾行胸部X線片檢查示："右上肺尖纖維索條影及硬結灶，可見透亮區"，多次查痰抗酸桿菌陰性。給予抗感染及止血治療癥狀可好轉。2小時前突然咯鮮紅色血液，量約200ml。無發熱、胸痛及呼吸困難，急診就診。發病以來食欲、大小便及睡眠正常，體重無明顯變化。10年前患右上肺結核，抗結核治療1年后痊愈。否認高血壓、心臟病、糖尿病痛史。無煙酒嗜好。否認遺傳病家族史。查體：T36.4℃，P82次／分，R20次／分，BP136/80mmHg。瞼結膜無蒼白，淺表淋巴結未觸及腫大，頸靜脈無怒張。右上肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率82次／分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。未見杵狀指。實驗室檢查：血常規：Hb123g/L，RBC4.11×1012/L，WBC8.5×109/L，NO.78，Plt125×109/L。胸部X線片：右上肺尖纖維索條影及硬結灶，可見數個囊狀陰影，與3年前胸片比較無明顯變化。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。4.男性，57歲。進行性吞咽困難半年余，嘔吐30天。半年前無明顯誘因出現進行性吞咽困難、吞咽痛，開始進干食時癥狀明顯，近1個月進流食甚至喝水均有哽噎感，并伴嘔吐。無腹痛、泛酸、燒心及腹瀉癥狀。發病以來，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，體重減輕8kg。既往無手術及服用化學腐蝕劑史，無藥物過敏史。飲酒5年余，平均3~4兩／日，吸煙7年，每日半包，嗜好吃熱燙食物。查體：T36.8℃，P76次／分，R16次／分，BP125/70mmHg。神志清，營養中等，左鎖骨上可觸及0.8cm×0.6cm大小的淋巴結，質中等，無壓痛，活動度欠佳。心肺未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腹部未觸及包塊，腸鳴音正常，雙下肢不腫。實驗室檢查：Hb95g/L，WBC6.5×109/L，RBC4.0×1012/L，Plt240×109/L，糞便隱血陽性。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。5.男性，33歲，間斷水腫3年，再發伴尿色加深10天?；颊?年前勞累后出現雙下肢對稱性、凹陷性水腫，晨輕暮重，無肉眼血尿及泡沫尿。于當地醫院查尿常規示RBC5~8/HP，蛋白（+++），予"青霉素"治療，1周后水腫消退。此后間斷于勞累后出現上述癥狀，休息后緩解，未再復查尿常規。10天前受涼后出現咽痛、發熱，體溫37.8℃，尿色呈濃茶色，并再發雙下肢水腫。自服"阿奇霉素"7天，體溫正常，尿色恢復正常。發病以來尿量正常，無皮疹及關節疼痛，大便正常，體重無變化。既往體健，無煙酒嗜好。無高血壓家族史。查體：T36.2℃，P78次／分，R20次／分，BP145/95mmHg。皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次／分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腎區無叩痛。雙下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規：Hb114g/L，WBC5.4×109/L，N0.68，Plt282×109/L。尿常規：蛋白（++），沉渣RBC25～30/HP，顆粒管型2～3/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Cr158μmol/L，BUN8.9mmol/L，ALB38g/L，估算腎小球濾過率[eGFR57ml/（min．1.73m2）]。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。6.簡述原發性肝癌7.男性，25歲。主訴：上腹隱痛、嘔吐1天，就診。請針對該案例，說明問診內容與技巧。8.男性，43歲。主訴：4小時前晨練時突然發生左側腰部劇痛，并向大腿放射。請針對該案例，說明問診內容與技巧。9.簡述卵巢囊腫破裂的診斷要點10.女性，28歲，低熱、間斷咯血1個月。請針對該案例，說明問診內容與技巧。11.男性，58歲、右季肋區脹痛伴低熱4個月?；颊哂?個月前開始感到右季肋區脹痛，偶有低熱，伴食欲減退。自服"消炎利膽片"效果不明顯。體重減輕4kg。否認其他病史。無煙酒嗜好。查體：T37.4℃，P84次／分，R20次／分，BP100/60mmHg。慢性病容，自主體位。淺表淋巴結未觸及腫大。皮膚黏膜無黃染。肩及頸部可見蜘蛛痣，心肺檢查未見異常。肝肋下5cm，質硬，有結節。脾肋下2cm，質中，無壓痛，移動性濁音陰性。輔助檢查：血常規：Hb120g/L，WBC4.6×109/L，N0.68，Plt100×109/L。腹部B超示：肝右葉直徑約6cm實性低回聲位病變，脾大。要求：根據以上病例摘要，請寫出初步診斷及診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則。12.體格檢查考試項目：肺部聽診檢查（須報告檢查結果）。13.三尖瓣關閉不全的概述14.簡述肺炎的鑒別診斷15.病歷摘要女性，32歲。轉移性右下腹痛10小時?；颊?0小時前于早餐后不久出現上腹脹痛，伴惡心，未嘔吐，排大便1次正常，便后腹痛未緩解。4小時后轉為右下腹痛，伴發熱。發病以來排尿2次，尿色深黃，無血尿。既往史：月經規律，末次月經為10天前。無肝炎、結核病史，無藥物過敏及手術、外傷史。無特殊嗜好。查體：T38.5℃，P98次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，心肺檢查未見異常。腹平坦，右下腹肌緊張，局限性壓痛伴反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部未觸及包塊，叩診移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血WBC16.5×109／L，N0.89，Hb11Og/L，PLT260×109/L。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。16.簡述急性化膿性膽管炎的概念17.男性，27歲。主訴：頭部摔傷3小時，曾出現意識障礙，被人呼喊醒，現感頭痛就診。請針對該案例，說明問診內容與技巧。18.男性，45歲。主訴：1小時前工作時突然倒地，抽搐、呼之不應，心前區捶擊后蘇醒，訴心前區疼痛，急診入院。請針對該案例，說明問診內容與技巧。19.貧血的概念。20.男性，35歲。突發上腹部劇痛5小時。患者5小時前午餐后突然出現上腹部"刀割"樣疼痛，伴惡心、嘔吐、腹痛波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛藥無效。發病以來未進飲食、未排尿、便。既往有十二指腸潰瘍病史3年，未正規治療，無藥物過敏史及手術、外傷史。無煙酒嗜好。查體：T37.8℃，P110次／分，R26次／分，BP130/80mmHg。神志清楚、消瘦、痛苦面容，屈曲體位。淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇無發紺，心肺檢查未見異常。腹式呼吸消失，板樣腹，上腹及右下腹明顯壓痛、反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音（±），腸鳴音消失。實驗室檢查：血常規：Hb120g/L，WBC12.0×109/L，N0.85，Plt280×109/L。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。第三卷一.參考題庫(共20題)1.心電圖診斷為2.簡述慢性腎小球腎炎的鑒別診斷。3.簡述驚厥的病因4.簡述子宮肌瘤的診斷依據。5.患者女性，21歲，農民。主訴：發現左乳腫塊1年。病史：患者于1年前無意捫及左乳一腫塊，無疼痛，無紅腫、無發熱。查體：左乳外上象限距乳暈3cm處捫及一直徑3cm圓形腫塊，邊界清楚，活動好，表面光滑，質韌。輔助檢查：B超示左乳低回聲結節包膜清楚。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。6.簡述二尖瓣關閉不全的進一步檢查7.胰腺癌的概述8.女性，44歲。主訴：洗澡時發現右側乳房皮膚局部凹陷，伴有包塊1周。請針對該案例，說明問診內容與技巧。9.女性，38歲。腹脹、乏力、消瘦3個月?；颊?個月前開始出現腹脹、乏力，近2個月來偶有右側腹部隱痛。發病以來食欲減退，逐漸消瘦，無鮮血便，但有時大便色黑，小便正常，體重下降約5kg。既往體健，月經規律，量正常。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T36.4℃，P88次／分，R22次／分，BP120/70mmHg。貧血貌，瞼結膜和口唇略蒼白。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率88次／分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，右側腹捫及-5.5cm×3cm縱行腫塊，無壓痛，活動度小，移動性濁音（-），腸鳴音正常。直腸指診未見異常。實驗室檢查：血常規：Hb90g/L，RBC3.5×109/L，WBC4.5×109/L，N0.68，Ph210×109/L。大便隱血陽性。尿常規（-）。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。10.男性，47歲。間斷性胸骨后疼痛2年，加重半年?；颊哂?年前開始間斷出現胸骨后痛，多于飽餐后或平臥時發生，常伴反酸、噯氣，未予重視。近半年上述癥狀發作頻繁，無放射痛及吞咽困難，自服"法莫替丁"后癥狀可改善。食欲良好，大便不通暢，小便及睡眠均正常，體重增加。既往無高血壓、心臟病及呼吸系統疾病病史。吸煙10年，每日l包，飲酒10年，飲白酒1~2兩／日。無腫瘤家族史。查體：T36.0℃，P76次／分，R16次／分，BP125/80mmHg。超力體型，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率76次／分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下來觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規：Hb126g/L，WBC7.6×109/L，分類正常，Ph200×109/L。糞常規：鏡檢（-），隱血（-）。心電圖、胸部X線片無異常。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。11.男性，38歲。主訴：2小時前他人發現其躺在屋內地上，喚之不醒，急診入院。請針對該案例，說明問診內容與技巧。12.女性，50歲。主訴：突發右下腹部持續性脹痛5小時。請針對該案例，說明問診內容與技巧。13.簡述大腸癌（結腸癌、直腸癌）的診斷及診斷依據14.女性，28歲。頭暈、乏力、面色蒼白半年，加重伴活動后心悸半個月?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現頭暈、乏力，家人發現面色不如以前紅潤，一直未予診治，近半個月來加重，伴活動后心悸，曾到醫院檢查示血紅蛋白減低（具體不詳）。發病以來睡眠和食欲正常，但食肉少，大小便正常，無鮮血便和黑便，尿色正常，無鼻衄和牙齦出血，體重無明顯變化。既往無胃病、肝病和痔瘡病史。結婚2年半，連續妊娠2次，分別足月分娩1女嬰和1男嬰，后一次分娩時陰道出血較多，均行母乳喂養，現在正哺乳中。平時愛飲濃茶。無遺傳病家族史。查體：T36.5℃，P102次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。貧血貌，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜未見黃染，瞼結膜和口唇蒼白，雙肺未見異常，心界不大，心率102次／分，律齊，心尖部聞及2/6級收縮期吹風樣雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規：Hb65g/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5×109/L，分類NO.70，10.27．M0.03．Plt350×109/L，Ret0.015。尿蛋白（-），尿鏡檢（-），糞隱血（-）。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。15.女性，34歲。主訴：低熱、盜汗半年，交替性腹瀉和便秘3個月就診入院。請針對該案例，說明問診內容與技巧。16.簡述腹瀉的表現17.男性，48歲。主訴：上腹隱痛2個月，皮膚黃染1周。請針對該案例，說明問診內容與技巧。18.患者，女性，42歲，反酸、胃部灼熱感1個月。餐后明顯。主要有胸骨后不適感。胃鏡提示：食管下段紅色條樣糜爛帶，最長徑小于5mm，不融合。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。19.女性，55歲。主訴：間斷糞便帶血伴有排便次數增加和排便不暢感近2個月。請針對該案例，說明問診內容與技巧。20.女性，50歲，左乳腫塊1年。患者1年前發現左乳房內有一腫塊，約蠶豆大小，無疼痛，未就診。1年來腫塊逐漸增大，偶有針刺樣疼痛，無發熱。發病以來飲食正常，大小便及睡眠均正常，體重無下降。既往體健，月經正常，無煙酒嗜好。15年前正常分娩一子，未哺乳。無乳腺癌家族史。查體：T36.4℃，P72次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。皮膚、鞏膜無黃染，雙側頸部及鎖骨上淋巴結未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率72次／分，律齊。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。左乳外上象限捫及4cm×3.5cm質硬腫塊，邊界不清，與表面皮膚輕度粘連，左側腋窩可捫及4枚腫大、質硬的淋巴結，最大者約1.5cm×1cm，無融合，可推動。右乳及右側腋窩未捫及腫物。實驗室檢查：血常規：Hb120g/L，WBC6.8×109/L，NO.66，Plt170×109/L。糞常規、尿常規均未見異常。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。第一卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 初步診斷及診斷依據 初步診斷：1.原發性肝癌2.乙肝肝硬化3.脾功能亢進 診斷依據：1.病史：（1）中年男性，有慢性乙型病毒性肝炎病史14年。（2）典型的臨床表現：右上腹部持續隱痛為首發癥狀，伴腹脹、食欲缺乏、乏力；近1個月癥狀加重，新發腹瀉，右肩痛，輕度黃疸、低熱等癥狀。2.查體：輕度黃疸，肝右肋下2cm，質硬，輕壓痛。肝區叩痛（+），脾增大。3.實驗室檢查：血小板下降，乙肝表面抗原陽性，腫瘤標記物AFP升高。 鑒別診斷：1.轉移性肝癌2.肝血管瘤3.胃癌或胰腺癌4.肝囊腫或肝膿腫 進一步檢查：1.肝功能檢查。凝血功能檢查。2.腹部B超檢查。3.腹部CT檢查或MRI檢查。 治療原則：1.完善術前準備后，行肝癌根治手術治療。2.若不能切除，可行姑息性治療：肝動脈導管栓塞術（HAE.、肝動脈導管栓塞化療術（HACE.、選擇性門脈栓塞術（PVE.、射頻治療、微波治療、瘤內無水乙醇注射（PEI）等。3.暫不能切除的肝癌，待姑息治療縮小后切除。4.進行性肝衰竭可行肝移植術。2.正確答案: 1.初步診斷（1）重癥急性胰腺炎；（2）膽石病。 2.診斷依據（1）重癥急性胰腺炎：①老年患者，急性病程。既往有膽石病史。②進油膩食物后出現劇烈的持續性上腹部疼痛，伴發熱及少尿。③體溫達38.5℃，脈搏加速，呼吸急促，血壓下降。四肢皮溫低。全腹壓痛及反跳痛，肌緊張，腹水征陽性，腸鳴音減弱。④血淀粉酶升高，白細胞總數及中性粒細胞比例均增高，心肌壞死標記物正常。⑤腹部B超：膽囊結石，膽管擴張，胰腺腫大，彌漫性低回聲改變，腹腔積液。（2）膽石?。杭韧∈芳案共緽超檢查所見。 3.鑒別診斷①消化性潰瘍穿孔；②急性腸梗阻；③急性心肌梗死。 4.進一步檢查①血脂肪酶，監測血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶測定。②肝、腎功能，血膽紅素，電解質（尤其血鈣）及動脈血氣分析。③腹部CT；④立位腹部X線平片；⑤心電圖。 5.治療原則①重癥監護，禁飲食、胃腸減壓。②擴容、補液，營養支持療法，維持水電酸堿平衡。③合理應用抗菌藥物。④抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸劑、生長抑素等。⑤酌情考慮內鏡治療。⑥中醫中藥治療及對癥治療（鎮痛解痙）。⑦可酌情考慮外科治療。3.正確答案: 1.心電圖檢查：是診斷心絞痛、發現心肌缺血最常用的檢查方法。包括：①靜息時心電圖；②心絞痛發作時心電圖；③心電圖負荷試驗；④動態心電圖監測。 2.放射性核素檢查。 3.選擇性冠狀動脈造影。4.正確答案: （1）急驟發病，在幾秒或2～3分鐘內達到頂峰。 （2）多數無腦部的前驅癥狀。 （3）意識清楚或輕度障礙。 （4）局灶性神經癥狀／體征或特定動脈供血區的癥狀／體征。 （5）栓子來源包括心源性和非心源性，也可伴有其他臟器、皮膚、黏膜等栓塞癥候。5.正確答案: 1.體格檢查 （1）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢者前面或右側。 （2）口述內容正確，檢查動作規范考生將手掌平放于被檢者前下側胸部或腋中線第5、6肋間處，囑被檢者深慢呼吸，注意吸氣相和呼氣相時，有無皮革相互摩擦的感覺。囑被檢者屏住呼吸，重復前述檢查。 2.提問①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？答：扁平胸見于瘦長體型者、慢性消耗性疾病等。桶狀胸見于嚴重肺氣腫。雞胸見于佝僂病。②正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？答：正常呼吸頻率12~20次／分。呼吸頻率增快見于發熱、甲亢、貧血等。 3.職業素質①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時態度和藹，體檢中動作輕柔，能體現愛護被檢者的意識。體檢結束后能告知，有體現關愛被檢者的動作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現出良好的職業素質。6.正確答案: 一、診斷及診斷依據 （一）初步診斷 1.急性白血病 2.肺部感染 （二）診斷依據 1.急性白血病 （1）急性發病，有發熱和出血、貧血表現。 （2）皮膚出血點、胸骨壓痛（+）。 （3）Hb和血小板減少，外周血片見到45%的原幼細胞。 2.肺部感染咳嗽，發熱38℃，右下肺濕啰音。 二、鑒別診斷 1.白血病類型鑒別 2.再生障礙性貧血 3.MDS三、進一步檢查1.骨髓穿刺檢查，有條件者進行MIS分型檢查。 2.胸片。 3.腹部B超。 4.肝、腎功能。 四、治療原則 1.支持對癥治療包括抗生素控制感染。 2.化療根據細胞類型選擇適當的化療方案。 3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植。7.正確答案: 一、初步診斷及診斷依據 （一）初步診斷 1.慢性腎小球腎炎 2.慢性腎功能不全（失代償期） 3.腎性高血壓 4.腎性貧血 5.高鉀血癥 （二）診斷依據 1.慢性腎小球腎炎慢性病程，有腎炎病史，無高血壓病史和高血壓病家族史。間斷水腫、乏力、食欲減退、夜尿增多。雙踝部可凹性水腫。 2.腎性高血壓BP150/100mmHg，蛋白（++）。 3.腎性貧血Hb87g/L。 4.慢性腎功能不全（失代償期）Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L 5.高鉀血癥血K+5.8mmol/L。 二、鑒別診斷 1.原發性高血壓 2.繼發性腎炎 3.巨幼細胞貧血 4.缺鐵性貧血 三、進一步檢查 1.腎功能包括腎小球及腎小管功能，Ccr、尿比重（或尿滲透壓），血、尿β微球蛋白檢查等。 2.血電解質K+，Na+，Ca2+血氣分析。 3.免疫學檢查抗核抗體譜，補體，免疫球蛋白。 4.腎B超。 5.胸片、心電圖。 四、治療原則 1.一般治療避免勞累、感染及腎毒性藥物的使用。 2.飲食治療低鹽、高熱量、優質低蛋白飲食。 3.糾正水電解質酸堿失衡。 4.對癥治療。 5.必要時透析治療。8.正確答案: （1）心電圖檢查可發現心肌梗死、心律失常、心肌缺血的證據，對心源性腦栓塞有提示意義。 （2）心臟彩超可證實心源性栓子的存在，對心源性腦栓塞有提示意義。 （3）頸動脈超聲檢查可評價頸動脈管腔狹窄、血流及頸動脈斑塊，對頸動脈源性腦栓塞有提示意義。 （4）頭顱CT或MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死的改變，后者更支持腦栓塞的診斷9.正確答案: 1.體格檢查 （1）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確被檢者取仰臥位，考生站在被檢者右側。 （2）檢查手法正確，動作規范沿右鎖骨中線，自上而下逐個肋間進行叩診。當叩診音由清音轉為濁音時，即為肝上界。 （3）口述檢查結果正確被檢者肝上界位于右鎖骨中線第5肋間。 2.提問①請指出體格檢查時如何鑒別肝腫大與肝下垂？答：肝腫大與肝下垂的區別在于肝上下徑是否超過正常值（9~11cm）。②哮喘患者發作時可出現嚴重呼氣性呼吸困難，胸部聽診時有哪些重要的體征？答：兩肺滿布哮鳴音或呼吸音明顯減弱。 3.職業素質①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時態度和藹，體檢中動作輕柔，能體現愛護被檢者的意識。體檢結束后能告知，有體現關愛被檢者的動作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現出良好的職業素質。10.正確答案: 1.檢查者站位及被檢查者體位站于被檢查者前面或右側，請被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部。 2.檢查方法檢查者手指和手掌應平置于被檢查者的乳房上，指腹輕施壓力，以旋轉或來回滑動進行觸診。雙側乳房觸診先由健側乳房開始，后檢查患側。檢查左側乳房時由外上象限開始，然后順時針方向由淺入深觸診，直至4個象限檢查完畢，最后觸診乳頭。檢查右側乳房也從外上象限開始，但沿逆時針方向進行觸診（圖3-4-18，3-4-19）。 3.檢查結果雙側乳房有無觸（壓）痛，有無包塊及其大小、位置、硬度、活動度、壓痛，乳頭有無觸痛，有無硬結、彈性消失。 解析： 1.手法和次序是考核的重點，如左側乳房出現紅腫，檢查則應從右側開始。 2.正常乳房觸診時有不規則的顆粒感和柔韌感，無壓痛。哺乳期可有結節感。 3.乳腺包塊可以是良性的，也可以是惡性的，因其預后截然不同，應注意鑒別。 （1）惡性包塊：乳腺癌為一種常見的惡性腫瘤，好發于乳腺的外上象限。常為單個無痛性包塊，無炎癥表現，可與皮膚粘連。局部皮膚可有水腫、橘皮樣改變。乳頭可回縮，或有血性分泌物。晚期可有淋巴結轉移。當轉移的淋巴結融合成包塊或壓迫腋靜脈時，可引起該上肢的水腫和靜脈怒張。 乳房皮膚"橘皮樣"改變是因為乳腺癌腫細胞浸潤，阻塞皮膚淋巴管而導致局部皮膚水腫，毛囊和毛孔明顯下陷，所以局部皮膚外觀像橘皮樣改變。 （2）良性包塊：有纖維腺瘤、乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病、脂肪壞死、結核、炎性包塊等。11.正確答案: 初步診斷及診斷依據 初步診斷：1.上消化道出血2.胃癌3.失血性貧血 診斷依據：1.病史：腹痛、乏力、食欲缺乏、消瘦、呈慢性漸進性過程等典型臨床表現。2.查體：結膜、甲床蒼白，劍突下深壓痛。3.輔助檢查：糞便隱血2次（+），血紅蛋白降低（Hb80g/L），上消化道造影顯示胃呈皮革狀，符合浸潤型胃癌的表現。 鑒別診斷：1.胃潰瘍2.慢性出血性胃炎3.胃部其他腫瘤合并出血 進一步檢查：1.首選胃鏡檢查，同時取組織標本，送病理檢查。2.腹部CT檢查。 治療原則：1.一般治療：控制飲食，注意休息，做好術前準備。2.開腹探查，胃癌根治術。3.進行輔助化療。12.正確答案: 1.診斷及診斷依據（8分） （1）診斷：急性膀胱炎。（4分） （2）診斷依據：（4分） ①青年女性，急性起病。 ②有明顯尿路刺激癥狀和恥骨弓上不適，無腰痛和全身感染癥狀。 ③既往半個月前結婚。 ④查體T36.8℃，腎區叩痛（-）。 ⑤化驗尿WBC30～40/HP，RBC0～3/HP，尿蛋白（-）。 2.鑒別診斷（6分） （1）急性腎盂腎炎：除有尿路刺激癥狀外，有腰痛和腎區叩痛，有全身感染癥狀，化驗除有白細胞尿外，還常有白細胞管型和蛋白尿，血白細胞數和中性粒細胞比例均增高。 （2）腎結核：多為慢性病程，常有腎外結核感染，有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結核中毒表現，尿培養結核桿菌陽性，一般抗菌藥物治療無效。 （3）尿道綜合征：雖有尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿。 3.進一步檢查（4分） （1）尿涂片鏡檢。 （2）清潔中段尿培養。 （3）尿抗體包裹細菌。 （4）腹部B超。 （5）如持續不愈可行IVP。 4.治療原則（4分） （1）抗感染治療。 （2）祛除病因，多飲水。13.正確答案: 1.輕癥急性胰腺炎 （1）監護。 （2）支持治療：補液，首選晶體液，同時補充適當膠體、維生素及微量元素。 （3）胰腺休息：短期禁食。 （4）腹痛劇烈者可給予哌替啶。 （5）不推薦常規使用抗生素。 2.重癥急性胰腺炎 （1）監護 （2）液體復蘇：維持循環血量，注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。 （3）預防感染：①口服或灌入腸道不吸收的抗生素；②靜脈給予抗生素；③腸內營養。 （4）營養支持：先行腸外營養，病情趨緩后盡早實施腸內營養。 （5）抑制胰腺外分泌和胰酶活性：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑可預防應激性潰瘍發生，生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。 （6）內鏡治療：對于膽源性胰腺炎可應用鼻膽管引流或EST膽道緊急減壓。 （7）手術治療①重癥胰腺炎經內科治療無效者。②診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時。③膽源性胰腺炎處予急性狀態，需外科手術解除梗阻時。④胰腺炎并發假性囊腫、膿腫、胰腺壞死感染、彌漫性腹膜炎等。 （8）中醫中藥14.正確答案: 初步診斷及診斷依據 初步診斷：1.胸部閉合性損傷2.張力性氣胸3.多發肋骨骨折 診斷依據：1.病史：有胸部外傷史、無傷口，左側胸痛、憋氣，不敢深呼吸。2.查體：（1）第4、5、6肋骨擦感，壓痛。（2）呼吸急促，吸氧下呼吸急迫加重，口唇發紺，氣管向右側移位，頸胸部皮下握雪感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失，左心界叩診不清。（3）心率增快（120次／分）、血壓偏低（90／60mmHg）。 鑒別診斷：1.閉合性氣胸2.多處多根肋骨骨折（連枷胸）3.血胸4.心臟壓塞 進一步檢查：1.立即胸腔穿刺。2.胸部X線片。3.心電圖、血氣分析。 治療原則：1.胸腔穿刺、閉式引流，密切觀察病情變化，必要時開胸探查。2.輸血、輸液，糾正休克，保持呼吸道通暢，吸氧。3.抗炎治療，對癥治療，包括固定胸廓、鎮痛。15.正確答案: CT掃描可清晰顯示顱骨有無骨折及骨折斷端情況（圖4.3-23）。16.正確答案: 加強醫德規范建設對于加強衛生系統社會主義精神文明建設，提高醫務人員的職業道德素質，改善和提高醫療服務質量，全心全意為人民服務均具有重大意義。17.正確答案: 是我國最常見的惡性腫瘤之一，在我國其發病率居各類腫瘤的首位。胃癌可發生于任何年齡，但以40～60歲多見，男多于女，約為2：1。胃癌可發生于胃的任何部位，但多見于胃竇部，尤其是胃小彎側。根據癌組織浸潤深度分為早期胃癌和進展期胃癌（中、晚期胃癌）。18.正確答案:A19.正確答案: （1）流行季節：多為冬春季，兒童多見，當地有本病發生及流行。 （2）臨床表現：突發高熱，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，皮膚黏膜淤點、淤斑及腦膜刺激征。嚴重者有敗血癥、腦實質損害，有感染性休克、循環衰竭、神志障礙、驚厥及呼吸衰竭。 （3）實驗室檢查：血白細胞總數及中性粒細胞明顯增多；腦脊液檢查顱壓升高及化膿性改變。 （4）細菌學檢查陽性即可確診。20.正確答案: 腸梗阻是指各種原因所致的腸內容物不能順利通過腸道的疾患。第二卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: （1）考生站位、告知被檢查者體位、姿勢正確（1分） ①考生站在被檢查者前面或右側，請被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部。（0.5分） ②考生用聽診器的體件在心臟瓣膜聽診區檢查。（0.5分） （2）聽診部位和內容正確，聽診時間到位（7分） ①心臟瓣膜聽診區部位（5分）心臟瓣膜聽診區為4個瓣膜5個區：二尖瓣聽診區（心尖區）位于心尖搏動最強點（1分）；肺動脈瓣聽診區位于胸骨左緣第2肋間（1分）；主動脈瓣聽診區位于胸骨右緣第2肋間（1分）；主動脈瓣第二聽診區位于胸骨左緣第3、4肋間（1分）；三尖瓣聽診區位于胸骨左緣，即胸骨左緣第4、5肋間（1分）。（聽診部位正確但聽診時間少于30秒，每處扣0.5分；聽診部位不正確每處扣1分，不再扣時間分） ②聽診順序正確（1分）通常按逆時針方向依次聽診：從二尖瓣聽診區（心尖區）開始→肺動脈瓣區→主動脈瓣區→主動脈瓣第二聽診區→三尖瓣區。 ③口述聽診內容正確（1分）聽診內容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。 問題與解答 1.如果心尖部聽到舒張期雜音，需要注意哪些問題？ 答：應區分雜音的時相、雜音的性質等。 2.S、S心音如何區別？ 答：距第一心音、第二心音的距離不同。 3.奔馬律常見于哪些疾病？ 答：見于心肌病、心力衰竭。 4.第一心音和第二心音在心臟哪個部位聽診最清晰？ 答：第一心音在心尖區、第二心音在心底部聽診最清晰。 5.心包摩擦音和胸膜摩擦音聽診如何鑒別？ 答：心包摩擦音在心前區或胸骨左緣第3、4肋間收縮期和舒張期均可聞及，類似紙張摩擦聲音，屏氣時不消失；胸膜摩擦音一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時消失。 6.第一心音在心臟哪個部位聽診最清晰？ 答：第一心音在心尖部聽診最清晰。 7.舒張期額外心音有哪些？ 答：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音。 8.第三心音與舒張早期奔馬律有何不同？ 答：奔馬律：心臟病患者心律超過100次／分，三個心音大致相等，不受體位影響。S3：正常人心率小于100次／分，距S2近，坐位、立位減弱或消失。 9.簡述心包摩擦音臨床意義？ 答：見于急性心肌梗死、尿毒癥、心臟損傷綜合征和SLE等非感染性情況。2.正確答案: 有先天性顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦底異常血管網（煙霧病）、腦動脈粥樣硬化性動脈瘤、腦血管炎、顱內腫瘤、血液病及抗凝藥物等。3.正確答案: 1.初步診斷 （1）支氣管擴張； （2）右上肺陳舊性肺結核。 2.診斷依據 （1）支氣管擴張：①間斷咳嗽、咳痰，伴痰中帶血；②本次大咯血。③查體：右上肺濕性啰音；④胸部X線片可見數個囊狀陰影 。（2）右上肺陳舊性肺結核：①胸部X線片示右上肺尖纖維索條影及硬結灶較3年前無明顯變化。②肺結核病史，多次痰查找抗酸桿菌陰性。 3.鑒別診斷①支氣管肺癌；②肺膿腫（或特殊類型肺部感染）。 4.進一步檢查①肝、腎功能，血糖，電解質，腫瘤標志物，血型；②胸部高分辨率CT。③病原學檢查（痰培養+藥敏，痰涂片抗酸染色）；④必要時支氣管鏡檢查。 5.治療原則①休息、吸氧、營養支持、必要時輸血；②應用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。③體位引流，應用祛痰藥、支氣管舒張藥；④應用垂體后葉素、氨基己酸等止血藥物治療。⑤必要時手術或支氣管動脈栓塞。4.正確答案: 一、初步診斷及診斷依據 （一）初步診斷1.食管或賁門癌2.失血性貧血 （二）診斷依據1.食管或賁門癌喜吃熱燙食物的嗜好。進行性吞咽困難及體重減輕，左鎖骨淋巴結腫大。大便隱血陽性。2.失血性貧血Hb95g/L。 二、鑒別診斷1.賁門失弛緩癥2.幽門梗阻3.反流性食管炎并發食管狹窄 三、進一步檢查1.首選胃鏡檢查和活組織病理檢查或X線鋇餐檢查。2.淋巴結活檢。3.B超或CT檢查明確有無腫瘤轉移。4.肝、腎及心臟功能檢查。 四、治療原則1.一般治療加強支持治療。2.手術或介入治療解除梗阻。3.可酌情進行化療及生物治療。4.對癥治療。5.正確答案: 1.初步診斷 （1）慢性腎小球腎炎；（2）腎性高血壓；（3）慢性腎臟病3期。 2.診斷依據 （1）慢性腎小球腎炎： ①青年男性，慢性病程。 ②雙下肢水腫、血尿、蛋白尿、高血壓。 ③尿常規：蛋白（+++），沉渣RBC25~30/HP，顆粒管型2~3/HP。 （2）腎性高血壓：青年男性，腎臟疾病之后發現血壓升高，無高血壓家族史。 （3）慢性腎臟病3期：病程超過3個月，血肌酐升高，[eGFR57ml/（（min.1.73m2）]。 3.鑒別診斷 ①繼發性腎小球腎炎（如狼瘡性腎炎、過敏性紫疫性腎炎，乙肝病毒相關性腎炎）（答出其中一個即可得分）。 ②高血壓腎損害；③無癥狀性血尿和蛋白。 4.進一步檢查 ①尿相差顯微鏡檢查；②補體、乙肝病毒標志物、抗核抗體譜、抗腎小球基底膜抗體。 ③腎臟B超；④必要時行腎穿刺活檢。 5.治療原則 ①限制水鹽攝入，優質低蛋白飲食加必需氨基酸治療。 ②密切監測腎功能情況下，首選ACEI或ARB。 ③根據腎穿刺病理類型酌情給予免疫抑制劑治療。 ④避免勞累、感染及應用腎毒性藥物。6.正確答案: 原發性肝癌是亞洲人肝臟最常見的腫瘤，發病與乙型肝炎和肝硬化密切相關。男性多見，好發于30～60歲。癥狀多出現于中晚期，表現為肝區疼痛，消瘦乏力，腹部包塊等。CT平掃表現為肝內單發或多發、圓形或類圓形或不規則形腫塊影，邊緣清晰或不清，多數為低密度影，腫瘤內發生壞死可出現更低密度區，合并出血或鈣化可見高密度灶。CT增強掃描造影劑呈快進快出表現，動脈期腫瘤病灶出現斑片狀、結節狀增強，CT值迅速達到峰值，門脈期病灶增強密度迅速下降，延遲期病灶密度持續下降呈低密度灶（圖4-3-1、4-3.2、4-3.3）。7.正確答案: 問診內容 現病史： 1.根據主訴及相關鑒別詢問 （1）發病誘因：有無飲食不當、飲酒、服用NSAID或其他藥物、精神因素、咽部刺激等。 （2）嘔吐發生的時間、頻率，是否呈噴射性，嘔吐物性狀、氣味、顏色及嘔吐物的量如何，加重與緩解因素等。 （3）腹痛的情況：腹痛與嘔吐的關系，腹痛的性質及程度，有無節律，有無放射，與進食的關系，緩解因素等。 （4）伴隨癥狀：有無腹瀉、停止排便及排氣、發熱、頭痛等。 （5）飲食、小便情況。 2.診療經過 （1）是否曾到醫院就診，做過何種檢查：血、尿、糞常規，血電解質、腹部B超等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史：1.有無藥物過敏史。2.與該病有關的其他病史：有無類似發作，有無消化性潰瘍、肝膽疾病史等。有無手術、外傷史。 問診技巧1.條理性強，能抓住重點。2.能圍繞病情詢問。參考診斷急性胃炎8.正確答案: 問診內容 現病史： 1.根據主訴及相關鑒別詢問 （1）發病誘因：外傷后活動過多、局部受涼。 （2）腰部疼痛狀態：部位、性質、與腰部活動關系。 （3）疼痛放散情況：放射性質，方向、部位（下腹部、下腰部、臀部、大腿后方、小腿外側、足跟）。 （4）伴隨癥狀：能否走路，步態、距離；患側下肢感覺狀態（痛、溫、觸覺）。 （5）病后大小便情況、睡眠、飲食、體重變化情況。 2.診療經過 （1）是否曾到醫院就診，做過何種檢查：X線片結果，化驗情況。 （2）治療情況。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：有無脊柱疾病或外傷史、慢性腰痛史。心臟病、腎臟病、盆腔疾病、關節疾病等。 3.職業，長期站立或坐位、搬運重物、機械振動等。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷腰椎間盤突出癥9.正確答案: 小囊腫或單純漿液性囊腫破裂后，患者可僅感輕度腹痛。大囊腫或成熟畸胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，有時導致腹腔內出血、腹膜炎和休克。婦科檢查可發現腹部壓痛、腹肌緊張，可有腹水征，原有腫塊摸不到或捫及縮小低張的腫塊。10.正確答案: 1.問診內容（13分） （1）現病史（10分）①根據主訴及相關鑒別詢問（8分）起病情況，起病急緩，誘因。（2分）主要癥狀特點，咯血的顏色和咯血量、咯血次數，是痰中帶血還是鮮血，是否伴有惡心、嘔吐及腹痛。（2分）發熱時間及熱型，有無咳嗽、咳痰、氣短、胸痛、杵狀指、皮膚黏膜出血。（3分）大小便、睡眠、飲食、體重變化情況。（1分）②診療經過（2分）是否到醫院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分） （2）相關病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關的其他病史，有無結核病病史、下肢外傷史，有無糖尿病、心血管疾病病史、吸煙史、職業粉塵接觸史。（2分） 2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）11.正確答案: 一、初步診斷及診斷依據 （一）初步診斷1.原發性肝癌2.肝硬化 （二）主要診斷依據1.原發性肝癌（1）中年男性，右季肋脹痛伴低熱，體重減輕。（2）肝大質硬（3）腹部B超示肝內占位。2.肝硬化（1）蜘蛛痣。（2）肝大質硬，有結節，脾大。 二、鑒別診斷1.轉移性肝癌2.肝良性腫瘤3.肝膿腫4.肝包蟲病 三、進一步檢查1.肝功能及血清甲胎蛋白。2.復查CT或者MRI。3.肝血管造影。 四、治療原則1.手術治療肝占位切除。2.栓塞介入治療。3.化療及放射治療。4.免疫治療和中醫中藥治療。12.正確答案: 1.體格檢查 （1）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確被檢者取仰臥位或坐位，充分暴露前胸部和背部，考生站在被檢者右側（坐位時站在被檢者前面或后面）。 （2）檢查方法正確，動作規范考生用聽診器的膜型體件在胸壁上檢查，聽診順序由肺尖開始，自上而下，由前胸到側胸、背部，左右兩側對稱部位進行比較，每處至少聽1~2個呼吸周期。要求被檢者輕微張口作均勻而平靜的呼吸，必要時囑被檢者深呼吸、屏氣或咳嗽后聽診。語音共振檢查：囑被檢者發出一般強度的低音調"yi"聲（或耳語"1、2、3"），考生用聽診器的膜型體件在被檢者胸壁上由上而下、左右兩側對稱部位對比聽診。胸膜摩擦膏檢查：考生將聽診器的膜型體件置于被檢者前下側胸部進行聽診，囑被檢者屏住呼吸和深呼吸時重復聽診。（3）檢查結果正確報告檢查結果：雙肺呼吸音是否清晰，有無增強或減弱，有無異常呼吸音，有無啰音。有無胸膜摩擦音，語音共振有無增強或減弱。 2.提問①請說出心前區觸及震顫的常見臨床意義。答：心前區觸及震顫是器質性心血管病的特征性體征之一，常見于某些先天性心臟病、二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄。②男性，65歲。高血壓病史10年。早晨鍛煉時突發劇烈頭痛2小時，頭顱CT示左側基底節出血。體檢時可能有哪些重要神經系統體征？答：右側肢體癱瘓，右側偏身針刺覺（痛覺）減退（答右側偏身溫度覺減退也可得分）、右側病理征陽性。 3.職業素質①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時態度和藹，體檢中動作輕柔，能體現愛護被檢者的意識。體檢結束后能告知，有體現關愛被檢者的動作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現出良好的職業素質。13.正確答案: 遠較狹窄多見，重者有呼吸困難及頭、頸靜脈搏動感，后期為右心衰竭癥狀。體征可見頸靜脈擴張伴明顯收縮期搏動，三尖瓣區可聞及高調吹風性全收縮期雜音，右室搏動呈沖擊性。右心衰竭時有體循環淤血體征。心電圖示右房、右室增大。X線見明顯右房增大，右室、上腔靜脈和奇靜脈擴張。二維UCG有助于診斷。14.正確答案: （1）其他病原體感染所致的肺炎 ①細菌性肺炎 A.葡萄球菌肺炎：起病急驟，寒戰，高熱，咳黏稠黃膿痰或膿血痰，常伴胸痛，呼吸困難，發紺。全身中毒癥狀重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循環衰竭。肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿（氣）胸是其四大X線特征。 B.流感嗜血桿菌肺炎：多見于COPD、糖尿病、慢性腎病患者，起病較緩慢，起病前多有上呼吸道感染癥狀，發熱、咳嗽、咳膿性痰或痰中帶血。 C.肺炎克雷白桿菌肺炎：多見于老年人，起病突然，寒戰、發熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難，痰液黏稠，無臭，量中等（磚紅色痰為本菌肺炎的特征）。X線征象表現為大葉實變或小葉浸潤和膿腫形成，典型者水平葉間裂呈弧形下墜（有診斷意義）。 D.銅綠假單胞菌肺炎：患者中毒癥狀明顯，高熱，相對脈緩，咳嗽，咳痰，痰呈翠綠色或黃綠色（有診斷意義）。 ②非典型病原體所致肺炎 A.肺炎支原體肺炎：起病較緩，發熱一般在38℃左右，干咳（為最突出的癥狀，呈陣發性劇咳），胸部體征很少，血白細胞不高，冷凝集試驗或血清抗體檢測可作為臨床診斷參考。 B.肺炎衣原體肺炎：好發于兒童及青年，成人衣原體肺炎較嚴重，發熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難，肺部可聞及啰音，但實變體征少。血白細胞一般不高，X線片上多呈小片狀浸潤。血清抗體檢查有提示意義。 E.軍團菌肺炎：好發于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力、肌痛、頭痛，24～48h后體溫升高至39～40℃，呈稽留熱，伴反復寒戰，咳嗽，有少量黏痰，肺外表現較明顯。急性病容，呼吸急促，相對脈緩（銅綠假單胞菌肺炎亦有類似表現）。血白細胞升高，低鈉血癥，低磷血癥，β-內酰胺類治療無效，血清抗體檢測有助于診斷。 ③病毒性肺炎：大多數急性起病，全身癥狀有發熱、頭痛、乏力等，呼吸道癥狀有咳嗽，以干咳為主，常有呼吸困難。血白細胞不高，X線胸片多表現為間質性浸潤，甚至呈"白肺"。血清免疫學、組織病理檢查有助于診斷。 ④真菌性肺炎 肺念珠菌?。憾喟l生于免疫低下或長時間使用廣譜抗生素的患者，表現為持續發熱、咳嗽、咳痰，為白色黏液痰，相當黏稠或有膠胨樣小塊物。肺組織標本同時獲得組織學和微生物證據可確診。 ⑤肺寄生蟲?。憾嘤邢嚓P疫區、疫水接觸史，臨床可表現為各種寄生蟲直接侵犯或過敏反應，可有血嗜酸粒細胞升高。 （2）干酪性肺炎：多為慢性病程，可有長期低熱、盜汗、乏力、體重下降等結核中毒癥狀，咳嗽、咳痰，多為干咳或僅有少量黏液痰，常有咯血，可有胸痛、氣急等。肩胛間區聞及細濕啰音對繼發型肺結核有極大提示意義。血白細胞多正常，X線病變多在上肺，常有空洞。痰找結核菌或痰培養陽性。 （3）急性肺膿腫：多有口咽部感染史或勞累、受涼、手術史，有畏寒、高熱、咳嗽、咳黏液膿痰，可伴有精神不振、全身乏力等全身癥狀。病程進展可咳出大量膿臭痰，咳出大量膿痰后癥狀減輕。聽診支氣管呼吸音，靠近胸膜的空洞觸覺語顫增強。血白細胞明顯增高，核左移，痰培養陽性，X線片可見圓形透亮區或氣-液平面的膿腔，四周為濃密炎癥浸潤陰影。 （4）肺癌：多見于老年人，多有長期重度吸煙史，咳嗽，多為陣發性刺激性嗆咳，無痰或少許泡沫痰，可有咯血、氣促、胸痛等表現。腫瘤標記物、X線胸片、CT、痰脫落細胞學檢查有助于診斷，病理學檢查有確診意義。15.正確答案: 初步診斷及診斷依據 初步診斷： 1.急性化膿性闌尾炎 2.局限性腹膜炎 診斷依據： 1.轉移性右下腹痛伴惡心。 2.中度發熱，右下腹肌緊張，局限性壓痛伴反跳痛。 3.WBC計數增高（WBC16.5×109/L），核左移（N0.89）。 鑒別診斷 1.消化性潰瘍穿孔 2.急性胃腸炎 3.右側輸尿管結石 4.腸梗阻 5.婦科（如右側輸卵管移位妊娠破裂等）急腹癥 進一步檢查 1.立位X線腹部平片或腹部透視。 2.尿、糞常規。 3.腹部B超。 治療原則 1.靜脈輸液，術前準備。 2.抗生素治療。 3.闌尾切除術。16.正確答案: 指因急性膽管梗阻伴化膿性感染所致的嚴重膽道感染。如伴有嚴重感染性休克，稱為急性重癥膽管炎。最常見的梗阻原因是膽總管結石。腸道細菌逆行進入膽管造成化膿性感染，G桿菌最常見。17.正確答案: 問診內容 現病史： 1.根據主訴及相關鑒別詢問 （1）頭部外傷時間、輕重程度、受傷時體位。 （2）傷后發生意識障礙的時間和持續時間，當時一般狀態。 （3）傷后有無生命體征的改變，有無面色蒼白、出冷汗。 （4）伴隨癥狀：惡心及嘔吐、視力障礙等癥狀。 （5）發病以來有無四肢感覺運動障礙和語言障礙。 2.診療經過 （1）是否曾到醫院就診，做過何種檢查。 （2）治療情況：做過何種處理，效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：有無類似發作，有無癲癇、高血壓病史，平時有無頭痛、惡心及嘔吐等癥狀。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷腦震蕩18.正確答案: 問診內容 現病史： 1.根據主訴及相關鑒別詢問 （1）發病誘因：勞累、激動、創傷。 （2）精神狀態和神志改變：有無煩躁不安、反應遲鈍。發病當時有無大小便失禁。 （3）心前區疼痛的特點：部位，性質，持續時間，有無放射，與呼吸的關系，緩解和加重因素。 （4）伴隨癥狀：有無心悸、頭暈、大汗，有無頭痛、呼吸困難、咯血，有無發熱，嘔吐。 （5）尿量及大便情況。 2.診療經過 （1）是否曾到其他醫院就診，做過何種檢查。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：有無高血壓病、心腦血管病、呼吸系統疾病、糖尿病及癲癇史，有無煙酒嗜好。 3.有無心臟病家族史。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷急性心肌梗死，心律失常，室顫19.正確答案: 貧血指單位容積外周血液中血紅蛋白（HB.濃度、紅細胞計數（RBC.和（或）血細胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區的正常值下限。其中以血紅蛋白濃度最為重要。貧血常是疾病的一種表現，而不是一個獨立的疾病，全身各系統疾病均可引起貧血。診斷標準：據我國標準，非高原地區成年男性Hb<120g/L、成年女性（非妊娠期）Hb<110g/L、孕婦Hb<100g/L可診斷為貧血。20.正確答案: 1.初步診斷（1）急性彌漫性腹膜炎；（2）十二指腸潰瘍穿孔。 2.診斷依據（1）急性彌漫性腹膜炎：①體溫37.8℃，腹式呼吸消失，板樣腹，上腹及右下腹均有壓痛、反跳痛、腸鳴音消失。②白細胞總數及中性比例增高。（2）十二指腸潰瘍穿孔：①餐后突然出現上腹部"刀割"樣疼痛，伴惡心、嘔吐、腹痛及右下腹痛。②十二指腸潰瘍病史，未正規治療；③查體：肝濁音界消失。 3.鑒別診斷①急性闌尾炎；②急性膽囊炎；③急性腸梗阻。 4.進一步檢查①立位腹部X線平片；②腹部CT或B超。③血、尿淀粉酶測定；④診斷性腹腔穿刺。 5.治療原則①禁飲食、胃腸減壓。②補液，維持水電解質平衡，應用抗生素治療。③急癥手術治療。第三卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 二度Ⅰ型房室傳導阻滯（文氏阻滯）。①RR間距不等，故本例心律不齊，選用口訣2解題。②PR間期進行性延長，直至第6個P波（箭頭所指）后脫落1個QRS波群，循環往復?？谠E2：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡單。房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。2.正確答案:（1）隱匿性腎小球腎炎：無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，無水腫、高血壓或腎功能損害。（2）急性腎小球腎炎：常有1～2周的潛伏期，血清補體降低，并在8周內恢復正常，有自愈傾向。（3）原發性高血壓腎損害：先有長期持續性高血壓，而后出現蛋白尿和腎功能損害，伴有高血壓眼底病變和心、腦血管并發癥。3.正確答案: （1）腦部疾?。猴B內的感染如腦炎、腦膜炎、腦結核、灰質炎等都可有驚厥表現。該類疾病大多有發熱等感染癥狀，有顱壓增高、腦膜刺激征等，結合腰椎穿刺檢查，可作鑒別。頭顱產傷、外傷應仔細詢問病史。顱內腫瘤（原發、轉移）、腦血管疾?。ㄈ毖?、出血性）、腦缺氧、寄生蟲?。X血吸蟲、腦囊蟲等）、大腦發育障礙、腦組織變性疾病（多發性硬化、膽紅素腦病等）應仔細詢問有無原發疾病如高血壓、腎炎等；有無發作前癥狀如頭痛、嘔吐等?？尚心X脊液、頭顱CT或MRI等影像學檢查。 （2）全身性疾病：顱外的某些感染如急性胃腸炎、中毒性菌痢、敗血癥、破傷風等；中毒性疾病如肝性腦病，酒精、農藥中毒；心血管疾病如高血壓腦病、阿-斯綜合征發作等；代謝障礙如低血糖、低鎂、低鈣；變態反應性疾病如狼瘡；突然停用安眠藥、抗癲癇藥以及窒息、觸電等等。 （3）癔癥性驚厥：屬于神經官能癥。4.正確答案: 根據病史及體征，診斷多無困難。個別患者診斷困難，可采用B型超聲檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等協助診斷。5.正確答案: 1.診斷與診斷依據（8分）（1）診斷：乳腺纖維腺瘤。（2）診斷依據①年輕女性。②單發乳房腫塊。③腫瘤特點無痛，橢圓形，光滑，活動好，質地實而不堅，觸診有滑脫感，邊界清楚。④B超檢查結節質地均勻，有包膜。 2.鑒別診斷（5分）①葉狀囊肉瘤。②癌肉瘤。 3.治療原則與進一步檢查（7分）手術切除，切除腫塊做病理學檢查。6.正確答案: （1）胸部X線。 （2）心電圖。 （3）超聲心動。 （4）心導管檢查。 （5）合并肺部感染時或咯血，可做肺部CT檢查，除外肺部疾病。7.正確答案: 胰腺癌主要指起源于胰導管及腺泡外分泌腺部位的惡性腫瘤，惡性度極高。病因尚不明確，目前認為與遺傳及環境等多種因素相關。8.正確答案: 問診內容 現病史： 1.根據主訴及相關鑒別詢問 （1）發病誘因：局部外傷史。 （2）腫塊的部位、大小，表面是否光滑與邊界狀況，有無壓痛，腫塊活動程度。 （3）乳房皮膚改變及乳頭變化狀態。 （4）是否有乳頭溢液，溢液性狀、量。 （5）同側腋窩淋巴結狀態。 （6）發病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。 2.診療經過 （1）是否曾到醫院就診，做過何種檢查：血常規、胸部X線片等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：如結核、腫瘤、乳腺其他炎癥病史、乳腺癌家族史。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷乳腺癌9.正確答案: 1.初步診斷結腸癌。 2.診斷依據①腹脹伴乏力，右側腹部隱痛，體重下降。②右側腹部捫及縱行腫塊；③大便隱血陽性。 3.鑒別診斷①炎癥性腸病；②闌尾周圍膿腫；③腸結核。 4.進一步檢查①結腸鏡及活組織病理檢查；②腹部B超或CT。③血清癌胚抗原（CEA.，PPD試驗；④胸部X線片。 5.治療原則①結腸癌根治性手術；②化療。③其他治療，如免疫治療、分子靶向治療；④必要時輸血。10.正確答案: 1.初步診斷胃食管反流病。 2.診斷依據①中年患者，慢性病程，有長期吸煙、飲酒史，無高血壓及心臟病病史。②主要癥狀：常于飽餐或平臥后出現胸痛伴反酸，無吞咽困難及放射痛，食欲良好。③超力體型，心肺查體無異常。④血、糞常規檢查正常，心電圖、胸部X線片無異常。 3.鑒別診斷①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；②食管腫瘤。 4.進一步檢查①胃鏡或上消化道鋇劑造影檢查。②必要時行食管pH（或阻抗）監測。③復查心電圖，必要時行心電圖負荷試驗。 5.治療原則①改善生活方式，減少煙酒用量。②藥物治療：合理使用抑酸劑，可酌情加用促胃腸動力劑。③若有適應證，可考慮內鏡或手術治療。11.正確答案: 問診內容 現病史： 1.根據主訴及相關鑒別詢問 （1）室內有無藥瓶，瓶內藥物有無減少，減少數量：室內有無爐火或異常氣味。 （2）昏迷時間，程度；有無嘔吐物及排泄物，其氣味如何。 （3）有無發熱、多汗，有無肢體抽搐、大小便失禁，有無外傷。 （4）發病前一般狀態：進食、情緒、用藥等。 （5）同室者有無類似情況發生。 2.診療經過 （1）是否曾到其他醫院就診，做過何種檢查。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：既往有無類似發作，有無心血管疾病、肝病、腎病、糖尿病、低血糖、癲癇、精神病病史，外傷史及生活狀況，有無特殊嗜好。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點